Gastroenterolog av den högsta kategorin
läkare i medicinska vetenskaper
Vasilyev Vladimir Aleksandrovich

Konsultation, diagnos, behandling av kroniska sjukdomar i matsmältningsorganen: matstrupe, mage, tolvfingertarm, tjocktarm, gallblåsa, bukspottkörtel, lever, kombinerad patologi

20. Om ascites misstänks...

Vad är ascites? Vilka sjukdomar orsakar ascites? Hur kan ascites diagnostiseras? Behandlingsalternativ för patienter med ascites?

Asciter är ackumulering av vätska i bukhålan. Med en ökning i mängden vätska uppträder en bukdistension med utseendet av kliniska manifestationer. Asciter kan kombineras med svullnad i pungen, inguinal eller navelbråck, pleural effusion. Asciter upptäcks oftare hos patienter med levercirros och maligna neoplasmer. Med tanke på den ökande förekomsten av kronisk hepatit C, alkoholhaltig leversjukdom, icke alkoholhaltig fettsleversjukdom, levercirros och cancer förväntas en ökning av ascites.
För närvarande utvecklas modernare metoder för differentialdiagnos av kroniska sjukdomar som leder till utveckling av ascites och identifiering av orsakerna som bidrar till bildandet och progressionen av ascites. Bildandet av ascites anses vara ett ogynnsamt prognostiskt tecken på en kronisk sjukdom. Därför förbättras inte bara metoder för tidig diagnos utan även behandling av patienter med ascites.

Det finns ascites:
- okomplicerade ascites
- resistenta ascites till diuretika droger med att öka dem till maximal dos
- eldfasta ascites till diuretiska läkemedel på grund av deras komplikationer

De främsta orsakerna till ascites:
- kroniska leversjukdomar: kronisk hepatit, giftig leverskada, levercirros
- leverkreft
- metastasering av en malign neoplasma i bukhinnan
- peritonealt meseteliom
- pankreatit
- uremiska askiter
- tuberkulos (tuberkulös peritonit)
- nefrotiskt syndrom
- hjärtsvikt
- infektioner (tuberkulos, bakteriell, mykotisk, parasitisk)
- vaskulit
- peritonit
- endometrios
- Budd-Chiari syndrom
- hepatisk venetrombos
- portal-venetrombos
- skador på äggstockarna (stora cystor av äggstockar etc.)
- konstrictiv perikardit
- svält

Ascites patogenes:
- lågt onkotiskt tryck av blodplasma
- ökad lymfbildning
- hormonella störningar i kroppen

Diagnos av ascites hos en patient:
klagomål:
- uttröttbarhet
- svaghet
- minskning av urinering (daglig diurese)
- ökning av bukvolymen
- tyngd i buken
- buk distans

Objektiv forskningsdata:
- pallor och / eller yellowness
- Leverpalmer
- Spindelvener
- ökad magevolym
- tråkigt slagverk i bukets laterala delar

Data instrumentella forskningsmetoder:
- Ultraljud, CT, MRI i bukhålan
- EFGDS (identifiering av spridmåden i matstrupen och magen)
- sigmoidoskopi
- laparoskopi med peritonealbiopsi (om det anges)
- diagnostisk paracentes (om det anges)

Laboratorieforskningsmetoder:
- blodprov (totalt glukos, leverfunktionstester, virala hepatitmarkörer, totalt protein, elektrolyter, alfa-fetoprotein etc.)
- urintest
- avföring analys
- ascites fluidanalys

Enligt resultaten av undersökningen av patienter med ascites:
- differentialdiagnos av sjukdomar utförs
- klargöra diagnosen av sjukdomen, på vilken bakgrund ascites utvecklades
- onkopatologi utesluten eller bekräftad
- tuberkulos är utesluten

Behandling av patienter med ascites:
- diet nummer 5
- uteslutandet av "salt från bordet"
- diuretika
- gepatoprotektory
- antibiotika (om det anges)
- behandling av den underliggande sjukdomen (behandling av patienter med kroniska leversjukdomar utförs av en gastroenterolog, onco-kirurg är engagerad i behandling av identifierade cancerpatienter med samråd med en gastroenterolog, behandling av patienter med hjärtsvikt föreskrivs av en kardiolog med konsultation och rekommendationer från en gastroenterolog)
- terapeutisk (terapeutisk) paracentes (om så anges)
- andra droger och icke-läkemedel i behandlingen av patienter med ascites

Det bör understrykas att den tidiga diagnosen ascites är svårt på grund av att patienten senast hänvisas till gastroenterologen, vilket kan leda till sen diagnos, fördröjd behandling. I det avseendet, om ascites misstänks och dess ursprungliga symptom rekommenderas, ska patienten omedelbart kontakta en gastroenterolog med syfte att genomföra en objektiv studie, utföra instrumental-, laboratorie- och andra metoder för att diagnostisera sjukdomen och ascites, som föreskriver adekvat terapi.

ascites

innehåll:

definition

Ascites (peritoneal dropsy) - ackumulering av överskott av vätska i bukhålan - oftast förknippad med maligna tumörer, cirros eller hjärtsvikt, men det kan orsakas av många primära sjukdomar i bukhinnan och bukorganen, som bör komma ihåg även när patienten har kronisk leversjukdom.

skäl

Den främsta orsaken som leder till utvecklingen av ascites med levercirros, betraktas som vasodilation i de inre organen. Den sistnämnda är medierad av olika vasodilatatorer (främst kväveoxid som bildas när portalblod kommer in i den systemiska cirkulationen (på grund av öppning av portalhåligheter under portalhypertension). När cirrhosis utvecklas minskar systemiskt BP som ett resultat av markerad vasodilation i de inre organen. Detta leder till aktivering av renin-angiotensin-ny system med utveckling av sekundär hyperaldosteronism, ökad aktivitet hos sympatiskt nervsystem, ökad förmaksutsöndring triyuretiskt hormon och störning av aktiviteten hos kallikrein-kininsystemet. Ovanstående förändringar bidrar till normalisering av blodtryck, men natrium och vätskeretention uppträder. kaviteten.

Bland de vanligaste orsakerna till ascites är:

• maligna tumörer i levern och andra organ i bukhålan;
• hjärtsvikt
• levercirros.

• hypoproteinemi: nefrotiskt syndrom; exudativ enteropati; undernäring;
• hepatär ocklusion: Budd-Chiari syndrom; venooclusiv sjukdom;
• pankreatit;
• obstruktion av lymfatiska kanaler;
• infektioner: tuberkulos; spontan bakteriell peritonit
• Andra sällsynta sjukdomar: Mage syndrom; vaskulit; hypotyroidism; Hepatology.

symptom

Asciter manifesteras av en ökning i buken med fyllning av sidodelarna (flankerna), med slagverk upptäcks en migration av nivån av dolning, med markerade ascites, kan ett symptom på fluktuation detekteras. Alla dessa tecken blir vanligen märkbara när mängden vätska i bukhålan överstiger 1 liter. (hos tunna patienter, hos överviktiga patienter är det mycket svårt att upptäcka dem även med en betydande mängd vätska). Andra möjliga symtom på ascites är deformation eller utbuktning av naveln, brok, streckmärken på bukväggen, divergensen av rektus abdominis-musklerna och ödem i pungen. Pleural effusion återfinns hos cirka 10% av patienterna med ascites, vanligtvis till höger (hepatisk hydrothorax), vanligtvis är det obetydligt (de återfinns endast vid röntgenundersökning), även om det i sällsynta fall är massiv hydrothorax möjligt. Förknippas inte ovillkorligt med pleural effusion (särskilt vänstersidigt) med ascites.

diagnostik

Den bästa metoden för att bekräfta förekomsten av ascites är ultraljud, speciellt hos överviktiga patienter och med en liten mängd vätska i bukhålan. Paracentes kan också användas för att bekräfta ascites (vid behov, under ultraljudskontroll), men denna procedur används oftare för att få ett prov av vätska för analys, vilket hjälper till att bestämma orsaken till ascites. Bestämning av proteinkoncentration i ascitisk vätska och beräkning av gradienten mellan albuminhalten i blodserum och i ascitisk vätska gör det möjligt att skilja mellan ascites i samband med extravasation och utvecklas på grund av utsöndring.

I levercirros är ascitisk vätska vanligen representerad av ett transudat med en proteinkoncentration på mindre än 25 g / l. och mindre cytos. Hos cirka 30% av patienterna överstiger proteinkoncentrationen i ascitisk vätska 30 g / l. I sådana fall är det lämpligt att bestämma gradienten mellan serumalbuminkoncentration i serum och askvätska (för vilken den andra subtraheras från den första). Gradient mer än 11 ​​g / l. högkaraktäristisk för ascites med portalhypertension och levercirros.

Exudativa ascites (proteinkoncentration i ascitisk vätska> 30 g / l eller serumalbumin och ascitisk vätskekoncentrationsgradient 1 /₃ patienter med cirros och blodig ascitisk vätska detekterar hepatom). Ett stort antal polymorfonukleära leukocyter i ascitisk vätska (> 250x10 6 / l.) Är typiskt för infektion. För att identifiera patologin i bukorganen i vissa fall är laparoskopi tillrådligt.

Differentiell diagnos vid utseende och analys av ascitisk vätska:

• cirros: färglös antingen halm eller ljusgrön;
• maligna tumörer: blodig;
• infektioner: grumliga
• gallrefistel: uttalad blandning av galla;
• obstruktion av lymfatiska kanaler: mjölkaktig (hilos).

• albuminkoncentration (+ serumalbuminkoncentration);
• amylasaktivitet;
• antal vita blodkroppar;
• cytologisk undersökning
• mikroskopisk och bakteriologisk undersökning.

förebyggande

Behandling av ascites gör att du kan eliminera det obehag som patienter upplever, men påverkar inte livslängden och kan, om den är för aggressiv, orsaka allvarliga störningar av vatten och elektrolytbalans och bidra till utvecklingen av leverencefalopati. Standardbehandling syftar till att eliminera natrium- och vattenretention (begränsning av konsumtion, ökad diurese och om nödvändigt direkt avlägsnande av ascitesvätska genom paracentes). Effekten av terapi kan enkelt bedömas genom att regelbundet bestämma patientens kroppsvikt. Vätskevolymen i bukhålan bör inte minskas med mer än 900 ml / dag. Därför bör daglig viktminskning inte överstiga 1 kg. (om det inte finns någon ackumulering av överskott av vätska i andra delar av kroppen).

Begränsa natrium och vattenintag. För att uppnå en negativ natriumbalans hos en patient med ascites är det viktigt att begränsa sitt intag. Det är vanligtvis tillräckligt att begränsa natriumintaget till 100 mmol / dag. (förbjuda ytterligare saltmat), men med svåra ascites kan det vara nödvändigt att minska natriumintaget till 40 mmol / dag. (strikt kontroll över patientens kost är nödvändigt). Administreringen av läkemedel som innehåller natrium eller som bidrar till dess fördröjning bör undvikas. Det är nödvändigt att begränsa vätskeintaget (till 0,5-1 l / dag) om koncentrationen av natrium i blodplasma är mindre än 125 mmol / l. För vissa patienter är det möjligt att uppnå det önskade resultatet med endast de ovan angivna åtgärderna.

Diuretika. De flesta patienter, förutom att begränsa natriumintag, måste ges diuretika. Vissa patienter kan kräva utnämning av kraftfulla loopdiuretika, men dessa läkemedel kan orsaka nedsatt vatten- och elektrolytbalans och njurefunktion. Diuretika fungerar bättre om patienten befinner sig i ett horisontellt läge efter administrationen, vilket förmodligen är förknippat med förbättrat blodflöde i njurarna.

Venös peritoneal shunting. Operationen innebär att man placerar ett långt rör under huden med en backventil som förbinder bukhålan med den inre jugularvenen i nacken, genom vilken ascitesvätskan flyter direkt i systemcirkulationen. Denna procedur är effektiv för att eliminera ascites resistenta mot andra behandlingsmetoder, men komplikationer som infektioner, trombos av överlägsen vena cava, lungödem, blödning från esofagusvaror och DIC begränsar dess användning, därför installeringen av sådana skenor i nuet tiden används sällan.

Asciter är ett tecken på försummad cirros, 5 års överlevnad efter att utvecklingen inte överstiger 10-20%. Prognosen är emellertid otillförlitlig, särskilt hos patienter med relativt intakta leverfunktioner och med god behandlingseffekt. Prognosen är också bättre hos patienter med potentiellt härdbara orsaker till levercirros och i fall där potentiellt undvikbara faktorer som bidrar till utvecklingen av ascites har identifierats (till exempel överdriven saltintag).

Komplikationer. Asciter kan vara komplicerade av njursvikt, antingen genom infektioner som uppträder spontant eller som observeras oftare efter invasiva förfaranden, såsom PEGDS eller injektionsskleroterapi. Komplikationer av båda grupperna påverkar prognosen negativt och kan kräva den tidigaste hänvisningen till levertransplantation.

Hepatorenalsyndrom. Hepatorenalsyndrom utvecklas hos cirka 10% av patienterna med svår levercirros och ascites. Det finns 2 kliniska varianter av hepateralt syndrom, som båda är förknippade med svår renal vasokonstriktion, som är en följd av en kraftig minskning av artärtillströmning till njurarna.

Hepatorenal syndrom typ I kännetecknas av progressiv oliguri, en snabb ökning av serumkreatininkoncentrationen och en extremt dålig prognos (utan behandling överstiger median överlevnad inte en månad). Proteinuri är vanligtvis frånvarande, natriumutskiljning i urinen överstiger inte 10 mmol / dag. Förhållandet mellan osmolariteten hos urin och blodplasma är mer än 1,5. Innan diagnosen är det viktigt att utesluta andra orsaker till njursvikt. Hemodialys bör inte användas rutinmässigt, eftersom det inte förbättrar prognosen. Vid överlevande bör möjligheten till levertransplantation övervägas.

Typ II hepateralt syndrom utvecklas vanligen hos patienter med eldfasta ascites och åtföljs av en måttlig ökning av serumkreatininkoncentrationen. Prognosen för hepateral syndrom typ II är mer gynnsam.

Spontan bakteriell peritonit. Patienter med levercirros är mycket mottagliga för infektion med ascitesvätska. Spontan bakteriell peritonit börjar vanligtvis akut: med utseendet av buksmärta, feber och försvinnandet av peristaltiskt buller hos en patient med uppenbara tecken på levercircus och ascites är symtomen på Shchyotkin-Blumberg positiv. Cirka 1 /₃ abdominala symtom hos patienterna är milda eller frånvarande, i sådana fall dominerar feber och symtom på leverencefalopati i den kliniska bilden. I den diagnostiska paracentesen erhålles en grumlig ascitisk vätska, neutrofilhalten är högre än 250x10 6/1. nästan patognomonisk för infektion. Att fastställa smittkällan är vanligtvis inte möjlig, i de flesta fall avslöjar bakteriologisk undersökning av askvätska eller blod representanter för tarmmikrofloran, oftast E. coli. Spontan bakteriell peritonit bör differentieras från en annan akut magepatologi. Vid upptäckt av flera mikrofloror bör perforeringen av det ihåliga organet misstänkas.

Omedelbar behandling med bredspektrum antibiotika bör initieras. Spontan bakteriell peritonit återkommer ofta, därför är det lämpligt att genomföra profylaktisk behandling med fluorokinoloner.

Kan abdominalscitat botas?

När ascites diagnostiseras väljs behandlingen utifrån den underliggande sjukdomen som utlöste utvecklingen av bukdropp. Terapi är komplex. Patienten är ordinerad medicinerapi, föreskrivit en diet. Kirurgiska tekniker används för att eliminera ett stort antal ackumulerade ultrafiltrater. Idag är de milda, punkgen i bukväggen och dränering av vätska utförs under lokalbedövning under stationära förhållanden, så återhämtningen är mycket snabb.

Berättelsen om hur man behandlar ascites måste du börja med en lista över huvudorsakerna till denna komplikation. I cirka 85% av fallen orsakas bukdropp av utvecklingen av levercirros, som kan provoceras av portalt hypertoni, hjärt- och njursvikt, onkologi och akuta nuvarande infektionssjukdomar. Någon av dessa patologier kan orsaka abdominal ascites, behandling bör endast inriktas på att eliminera källa till sjukdomen.

Konservativ behandling av abdominal ascites

Konservativ behandling av buködem är effektiv när en sjukdom med mindre och måttlig svårighetsgrad diagnostiseras. När det inte finns någon ihärdig smärta, andningssvårigheter, matsmältningssjukdomar eller tecken på obalans i lymfsystemet, kan du försöka bota askitt med diuretika. I 65% av fallen är de effektiva.

Om abdominal dropsy utlöstes av hjärtsvikt utförs behandling med användning av läkemedel som orsakar en ökning av myokardens, diuretikens och läkemedels kontraktiva funktion som kan minska belastningen på hjärtans vänstra kammare. Det är nödvändigt att försöka helt eliminera psyko-emotionell stress, patienten ordineras ett dietnummer 10 och ett dietnummer 10a. Det bör avsevärt minska användningen av salt.

För njursjukdom kan bukascites härdas med droger som hjälper till att minska proteinförlusten i urinen. Som regel används ambulintransfusioner, diuretika ordineras också. Dessutom rekommenderas patienten att följa pastellläget och lära sig att applicera diet nr 7, minimera mängden saltintag (upp till dess fullständiga uteslutning från den dagliga kosten). Du kan inte också dricka mycket vatten.

Många vill veta vad man ska göra med ascites, provocerad av infektionssjukdomar. I detta fall används antiinflammatoriska och immunmodulerande läkemedel. Antibiotika ingår aktivt i behandlingen.

Att svara på frågan huruvida det är möjligt att bota bukhinnor som provoceras av cancer, ger läkare mycket försiktiga förutsägelser. I detta fall kommer kirurgisk behandling av den primära tumören först, följt av oral kemoterapi (injektioner är också möjliga). Och bara efter avslutad behandlingsperiod är ett beslut fattat om hur man behandlar dropsy mage.

Ascites behandling för levercirros

Levercirros är nästan alltid följd av den beskrivna komplikationen, för att avlägsna ascites under destruktiva processer, bör man följa följande schema:

1. Först ordineras hepatoprotektorer till patienten, de kan återställa döda leverceller och normalisera det sjuka organs arbete.
2. Då utförs behandlingen, så att du kan ersätta förlusten av protein.
3. Mycket uppmärksamhet ägnas åt restaureringen av den allmänna metabolismen i kroppen.
4. När en stor mängd vätska ackumuleras i bukhinnan, föreskrivs laparoskopi.
5. I allvarliga fall indikeras levertransplantation.
6. Används ofta intrahepatisk och extrahepatisk skakning.
7. Ett antal aktiviteter riktas mot eliminering av kväveföreningar i blodet, vilket kan utlösa en annan formidabel komplikation - hepatisk encefalopati.
8. Det är nödvändigt att samtidigt eliminera alla symtom som är förknippade med matsmältningssystemet.
9. Användning av antibiotika är också fördelaktigt.

Att veta hur man behandlar abdominal askiter, kan du försöka följa alla regler för effektiv behandling. Förutom mediciner till en patient med levercirros, för att avlägsna ascites, ordineras en diet. Den är baserad på rätter utan salt. Det behåller vätska i kroppen, så dess begränsning hjälper till att eliminera svullnad. Pastellläge är också användbart. Patienten måste ligga minst 12 timmar i raden. I denna position får njurarna mycket mer blod, vilket innebär att de kommer att behandla urinen bättre.

Hur bli av med ascites med paracentes?

När man bestämmer sig för att bli av med ascites, finns det ibland behov av att avlägsna vätskan genom att punktera bukväggen. En sådan operation i medicin kallas paracentes. Det utses inte alltid. Punktering är kontraindicerad när det är mycket lite fluid i magen (upp till 1,5 l). I detta fall kan vätskan försöka eliminera diuretika. Paracentes är omöjligt när patientens buksvägg är tjockare än nålen, med vilken bukväggen är punkterad. Du kan inte använda den beskrivna behandlingsmetoden och när vätskans konsistens är mycket tjock.

Ibland finns det en situation där nålöppningen blockeras av blodproppar, hudceller eller fibrin. I detta fall är piercing bukväggen också extremt problematisk. Många vill veta om ascites kan botas med paracentes. Punktering och dränering av vätska är bara en del av behandlingsprocessen som hjälper till att lindra patientens tillstånd, men förfarandet botar inte, men eliminerar bara konsekvenserna av komplikationen. Paracentes kan därför inte användas separat utan medicinering.

Idag är ascites härdbar, komplex behandling hjälper till att bekämpa de farligaste komplikationerna, men det finns fall där paracentes är avgörande. Det visas i följande fall:

• Peritoneums punktering utsetts vid misslyckande med konservativ behandling.
• Att berätta om hur man tar bort ascites i bukhålan är viktigt att förstå hur mycket vätska har ackumulerats i magen. När det är mycket (6-10 liter) kan den fortfarande avlägsnas i en punktering. Men ett sådant förfarande utförs enligt strikta medicinska indikationer, på poliklinisk grund, under lokalbedövning.
• Kirurgisk vård för gigantiska askiter kombineras. I det här fallet, en kombinerad operation. Först pumpas upp till sju liter vätska ut ur bukhinnan i en punktering. Därefter pumpas dagligen ut, inte mer än en liter dagligen i sju till tio dagar.

Hur behandlas buken droppe?

Punktering av bukhinnan utförs i stationära förhållanden på en tom blåsan. Om patienten känner sig väl, kommer operationen att utföras i sittande läge. Vid svårt sjuka patienter utförs paracentesen i en liggande position på sin sida. Punkteringen är gjord efter lokalbedövning, under kontroll av ultraljud, är bukhålan punkterad av en trokar. Det ser ut som ett mycket tunt rör som har en skarp ände. Punkteringen ligger precis mittemellan pubis och navel på patienten. Efter en punktering sätts en kateter in i röret, och vätska släpps genom den. Den går mycket långsamt, en liter per timme. Detta görs så att trycket inuti buken inte faller kraftigt. Om detta händer sker en kollaps av kärlen.

Kirurger, svarar på frågan om ascites är härdbar, var uppmärksam på att paracentesproceduren tar flera timmar. Om vätskan fortsätter att flöda, appliceras en speciell reservoar på patientens sida, den avlägsnas efter en dag eller två.

När en stor mängd vätska (5-7 liter) avlägsnas från kroppen tas stora mängder protein- och mineralsalter bort, så proteinbrist kan uppstå. För att förhindra denna process injiceras ambulin under operationen. Upprepad punktering är farlig eftersom det är möjligt att omentumets fackföreningar är möjliga, varigenom arbetet i mag-tarmkanalen är signifikant försämrat. När paracentes utförs för tredje gången ökar risken för farligare komplikationer, så det är viktigt att börja behandla bukdrogen i tid, korrekt igenkänna orsakerna till dess förekomst och genomföra en sådan behandling som effektivt kan eliminera patologins källa.

Paracentes hjälper till att bli av med abdominal dropsy, men det garanterar inte att det inte återkommer. Patienten bör strikt följa ovannämnda rekommendationer, i tid för att behandla sjukdomar som kan provocera ascites. Det återstår att svara på ytterligare två frågor: Var behandlas ascites och vilken läkare behandlar detta problem?

Många former av dropsy gå iväg med sig så snart den associerade sjukdomen är botad. Detta händer när den akuta formen av hepatit utvecklas. Om allt går enligt planen följer patienten alla rekommendationer, men abdominal dropsy utvecklas snabbt, behandlingen justeras, tonvikten är att lindra patientens tillstånd genom laparocentes, en strikt diet och pastellmod. Situationen kontrolleras av läkaren som behandlar den underliggande sjukdomen.

Är det alltid härdbart ascites? När den underliggande sjukdomen inte löper, kan du som regel göra positiva förutsägelser. Om du vet hur du ska bli av med ascites, kan du försöka få tid att starta en effektiv terapi och försöka uppnå fullständig återhämtning. Moderna tekniker tillåter att ta bort ascites, men dess tillväxt försvårar allvarligt och förvärrar svårigheten hos den underliggande sjukdomen. Därför är det viktigt att producera förebyggande av dropp i buken.

Varför ascites utvecklas, hur man känner igen och botar det

Asciter eller abdominal dropsy, är ofta resultatet av en annan, farligare och svårare att behandla sjukdom. Likväl kan ascites själva göra livet svårt för patienten och leda till tragiska konsekvenser. Modern medicin har utvecklat ganska effektiva metoder för behandling av ascites i sina olika steg. Vad behöver du veta om de första tecknen på ascites, hur länge den utvecklas och vilka läkare som behöver hjälp?

Ascites som en frekvent följeslagare av farliga sjukdomar

Under ascites i medicin förstår det sekundära patologiska tillståndet, som kännetecknas av ackumulering av vätska i bukhålan. Ascites orsakas oftast av dysregulering av vätskemetabolism i kroppen som ett resultat av allvarliga patologiska tillstånd.

I en hälsosam kropp finns det alltid viss vätska i bukhålan, medan den inte ackumuleras men absorberas av lymfatiska kapillärer. Vid olika sjukdomar i inre organ och system ökar hastigheten för bildning av vätska och minskningen av dess absorption. Med utvecklingen av ascites blir vätskan alltmer, börjar det att klämma fast de vitala organen. Detta bidrar till förvärringen av utvecklingen av den underliggande sjukdomen och progressionen av ascites. Dessutom, eftersom det mesta av vätskan ackumuleras i bukhålan, är det en signifikant minskning av blodvolymen i blodet. Detta leder till lansering av kompensationsmekanismer som behåller vatten i kroppen. I en patient sänks hastigheten av urinbildning och urladdning avsevärt, medan mängden askvätska ökar.

Uppsamling av vätska i bukhålan följs vanligtvis av en ökning av intra-abdominaltryck, nedsatt blodcirkulation och hjärtaktivitet. I vissa fall finns det en förlust av protein- och elektrolytproblem som orsakar hjärtsjukdom och andningsfel, vilket försämrar prognosen för den underliggande sjukdomen signifikant.

I medicin finns tre huvudstadier av ascites.

• Övergående askiter. Vid detta stadium ackumuleras inte mer än 400 ml vätska i bukhålan. Identifiera sjukdomen är endast möjlig med hjälp av specialstudier. Organens funktioner är inte försämrade. Avlägsnande av ascites symptom är möjlig vid behandling av den underliggande sjukdomen.
• Måttliga ascites. I bukhålan i detta stadium ackumuleras upp till 4 liter vätska. Det finns en ökning i buken hos patienten. När du står, kan du märka utbuktningen av underdelen av bukväggen. I det benägna läget klagar patienten ofta på andfåddhet. Närvaron av vätska bestäms av slagverk (knackar) eller fluktuationssymtom (vibrationer i motstående bukvägg när de tappas).
• Intense askiter. Mängden vätska i detta skede kan nå, och i vissa fall överstiga, 10-15 l. Trycket i bukhålan stiger och stör den normala funktionen hos vitala organ. Patientens tillstånd är svårt och måste omedelbart inleds.

Separat anses eldfasta askiter, vilket i praktiken inte är mottagligt för behandling. Det diagnostiseras i händelse av att alla typer av terapi inte ger resultat och mängden vätska minskar inte bara, utan ständigt ökar. Prognosen för denna typ av ascites är ogynnsam.

Orsaker till Ascites

Enligt statistiken är de främsta orsakerna till abdominal ascites:

• leversjukdom (70%);
• onkologiska sjukdomar (10%);
• hjärtsvikt (5%).

Dessutom kan ascites åtföljas av följande sjukdomar:

• njursjukdom;
• tuberkulös skada på bukhinnan;
• gynekologiska sjukdomar;
• endokrina störningar;
• reumatism, reumatoid artrit
• lupus erythematosus;
• typ 2 diabetes;
• uremi;
• sjukdomar i matsmältningssystemet;
• peritonit av icke-infektiös etiologi;
• brott mot lymfatisk dränering från bukhålan.

Framväxten av ascites, förutom dessa sjukdomar, kan underlättas av följande faktorer:

• alkoholmissbruk som leder till levercirros;
• injektioner av narkotiska droger;
• blodtransfusion;
• fetma;
• högt kolesterol;
• tatuering;
• bor i en region som kännetecknas av förekomsten av viral hepatit.

I samtliga fall är uppkomsten av ascites baserad på en komplex kombination av störningar i kroppens vitala funktioner, vilket leder till ackumulering av vätska i bukhålan.

Tecken på patologi

En av de viktigaste yttre tecknen på bukspott är en ökning av bukstorleken. I patientens stående position kan han hänga i formen av ett förkläde och i den bakre positionen för att bilda en så kallad groda-mage. Kanske ett utbrott av naveln och utseendet på streckmärken på huden. Med portalhypertension, som orsakas av en ökning av trycket i leverns portalvene, framträder ett venöst mönster på den främre bukväggen. Den här bilden heter "huvudet på Medusa" på grund av den avlägsna likheten med den mytologiska Medusa Gorgon, på vars huvud skrynkliga ormar placerades istället för hår.

I buken uppstår smärta och en känsla av distans från insidan. En person har svårt att böja sin kropp. De yttre manifestationerna innefattar även svullnad av ben, armar, ansikte, cyanos i huden. Patienten utvecklar andningsfel, takykardi. Förstoppning, illamående, böjning och aptitlöshet är möjliga.

I laboratorie- och instrumentstudier bekräftar läkaren diagnosen och fastställer orsaken till ascites. För detta utförs ultraljud, MR, diagnostisk laparocentes och laboratorietester. Med hjälp av ultraljud detekteras närvaron av fri vätska i bukhålan och dess volym, leverns utvidgning och mjälte, expansionen av vena cava och portalvenen, nedsatt njurstruktur, förekomst av tumörer och metastaser.

MR gör att en eller annan vävnad kan undersökas i lager, för att detektera även en liten mängd askvätska och för att diagnostisera den underliggande sjukdomen som orsakade ascites.

Dessutom utför doktorn forskning med hjälp av palpation och slagverk. Palpation hjälper till att identifiera tecken som indikerar en lesion hos ett visst organ (lever eller mjälte). Slagverk används direkt för att identifiera ascites. Dess väsen ligger i att knacka på patientens bukhålighet och analysen av slagverkets ljud. I svåra ascites bestäms exempelvis ett tråkigt slagljud över hela ytan av buken.

Laboratoriet blodprov visar en minskning av koncentrationen av röda blodkroppar, en ökning av antalet leukocyter och ESR, eventuellt en ökning av koncentrationen av bilirubin (i levercirros), proteiner i den akuta fasen av inflammation. Den initiala analysen av urin för ascites kan visa en större mängd urin med mindre densitet, eftersom ascites orsakar abnormaliteter i urinets funktion. Vid terminalsteget kan urindensiteten vara normal, men den totala mängden minskas avsevärt.

Principer för terapi

De allmänna principerna för behandling av ascites antyder primärt behandlingen av den underliggande sjukdomen. Behandling av ascites i sig syftar till att avlägsna vätska från bukhålan och förhindra återfall.

Patienter med den första graden av ascites behöver inte medicin och saltfria dieter.

Patienter med en andra grad av ascites föreskrivs en låg natriumdiet och diuretikabehandling. Det bör utföras med kontinuerlig övervakning av patientens tillstånd, inklusive innehållet av elektrolyter i serumet.

Patienter med den tredje graden av sjukdomen utför borttagning av vätska från bukhålan och vidare behandling med diuretik i kombination med en saltfri diet.

Behandlingsprognos

Asciter indikerar vanligtvis allvarliga störningar i de drabbade organens arbete, men det är inte desto mindre en dödlig komplikation. Med snabb diagnos och korrekt behandling är fullständig eliminering av ascitesvätska från bukhålan och återställande av det drabbade organets funktioner möjliga. I vissa fall, till exempel i cancer, kan ascites utvecklas snabbt, vilket orsakar komplikationer och till och med död hos patienten. Detta förklaras av det faktum att den största sjukdomen, som kan orsaka allvarlig skada på lever, njurar, hjärta och andra organ, har stor inverkan på ascites.

Andra faktorer påverkar prognosen:

• Graden av ascites. Övergående ascites (första graden) är inte ett omedelbart hot mot patientens liv. I detta fall bör all uppmärksamhet ägnas åt behandlingen av den underliggande sjukdomen.
• Tiden att börja behandlingen. Om ascites upptäcks på scenen när de vitala organen ännu inte förstörs eller deras funktioner påverkas något, kan elimineringen av den underliggande sjukdomen också leda till fullständig återhämtning av patienten.

Typen och svårighetsgraden av den underliggande sjukdomen påverkar också överlevnadsstatistik för ascites. Med kompenserad levercirros kan 50% av patienterna lever från 7 till 10 år och med dekompenserad 5 års överlevnad överstiger inte 20%.

I onkologiska sjukdomar uppträder ascites som regel i de sena stadierna och femårsöverlevnaden är inte mer än 50% med snabb behandling. Den genomsnittliga livslängden för sådana patienter är 1-2 år.

Med fel behandling kan ascites orsaka allvarliga komplikationer som förvärrar prognosen:

• blödning;
• peritonit;
• svullnad i hjärnan;
• hjärtdysfunktion;
• svår andningsfel.

Ascites-återfall kan också uppstå som biverkningar med felaktig behandling. Återkommande är väldigt farligt, eftersom i de flesta fall ascites som inte är härdbara kan vara dödliga.

Konservativ behandling av abdominal ascites

Konservativ eller symptomatisk behandling av ascites används i fall då abdominalscitat är i ett tidigt utvecklingsstadium eller som en palliativ terapi vid onkologi och olämpligheten att använda andra metoder.

I alla fall är den huvudsakliga uppgiften att behandla att utsöndra ascitisk vätska och upprätthålla patientens tillstånd på en viss nivå. För att göra detta är det nödvändigt att minska mängden natrium som tränger in i kroppen och förbättra utsöndringen i urinen.

Positiva resultat kan uppnås endast med ett integrerat tillvägagångssätt, efter en diet, kontrollerar viktförändringar och tar diuretika.

Huvudprinciperna för kosten för ascites är följande:

• Åtminstone salt. Dess överflödiga konsumtion leder till utveckling av ödem och följaktligen ascites. Patienter rekommenderas att begränsa intaget av salt mat.
• Minsta vätska. Med måttliga eller intensiva ascites bör normen inte vara mer än 500-1000 ml vätska i sin rena form per dag.
• Min fett Konsumtionen av mat med stor mängd fett leder till utvecklingen av pankreatit.
• Tillräckligt protein i kosten. Det är proteinbrist som kan leda till ödem.

Det rekommenderas att äta fettsyror av kött och fisk, mager matsost och kefir, frukter, grönsaker, grönsaker, vete spannmål, komposit, gelé. Koka bättre ångad eller bakning i ugnen.

Förbjudet fettkött och fisk, stekt mat, rökt kött, salt, alkohol, te, kaffe, kryddor.

Vid behandling av ascites är det nödvändigt att kontrollera viktens dynamik. I början av en saltfri diet görs en daglig vägning under veckan. Om patienten har förlorat mer än 2 kg, tilldelas inte diuretika till honom. Med en viktminskning på mindre än 2 kg initieras läkemedelsbehandling under nästa vecka.

Diuretika hjälper till att ta bort överskott av vätska från kroppen och bidra till övergången av vätskan från bukhålan till blodet. De kliniska manifestationerna av ascites reduceras signifikant. De viktigaste drogerna som används vid behandling är furosemid, mannitol och spironolakton. På poliklinisk basis administreras furosemid intravenöst inte mer än 20 mg 1 gång varannan dag. Det tar bort vätska från kärlbädden genom njurarna. Den största nackdelen med furosemid är överdriven utsöndring av kalium från kroppen.

Mannitol används tillsammans med furosemid, eftersom deras verkan kombineras. Mannitol tar bort vätska från det extracellulära utrymmet i blodet. Tilldelades till 200 mg intravenöst. Men i polikliniken är det inte rekommenderat.

Spironolakton är också ett diuretikum, men det kan förhindra överdriven utsöndring av kalium.

Dessutom föreskrivna läkemedel som stärker kärlväggarna (vitaminer, diosmin), innebär att blodsystemet ("Gelatinol", "Reopoliglyukin"), albumin, antibiotika påverkas.

Kirurgiska manipulationer

Kirurgi för ascites är indicerat i fall där vätskansamling inte kan elimineras genom konservativ behandling.

Medicinsk laparocentes med ascites (punktering av den främre bukväggen) kan ge stora volymer vätska - från 6 till 10 liter åt gången. Utför proceduren under lokalbedövning med en preliminär tömning av blåsan. Patienten antar en halv sittande eller liggande position. Punkteringen är gjord i mitten av buken mellan naveln och benet. Med en skalpell görs ett snitt i huden, genom vilket ett speciellt instrument, trokaren, sätts in i bukhålan. Genom det återvinns vätska i rätt mängd. Efter proceduren såras såret. Laparocentes i ascites kan endast utföras på ett sjukhus, eftersom det är nödvändigt att följa normerna för antiseptika och besittning av proceduren för operationen. För att förenkla förfarandet för de patienter för vilka laparocentes krävs regelbundet utförs den genom en permanent peritoneal port.

Ett annat effektivt kirurgiskt ingrepp är omentohepatofrenopeksiya. Det består i att lämna omentumet till de förbehandlade områdena av membranets och leverens yta. På grund av förekomsten av kontakt mellan levern och epiploonen, uppträder möjligheten att absorbera ascitisk vätska genom angränsande vävnader. Dessutom reduceras trycket i venesystemet och vätskan i bukhålan genom blodkärlens väggar.

TIPS - Transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunting - möjliggör dekompression av portalsystemet och eliminering av ascitiskt syndrom. I allmänhet utförs TIPS med eldfasta askiter, som inte är mottagliga för läkemedelsbehandling. Under TIPS-proceduren införs en ledare i jugularvenen innan den kommer in i levervenen. Därefter styrs en speciell kateter genom guiden till själva levern. Med en lång böjd nål i portalvenen sätts en stent in för att skapa en kanal mellan portalen och leveråren. Blodet skickas till levervenen med reducerat tryck, vilket leder till eliminering av portalhypertension. Efter att ha utfört TIPS hos patienter med eldfast askiter, observeras en minskning av vätskevolymen i 58% av fallen.

Trots det faktum att ascites och de sjukdomar som orsakar det är ganska allvarliga och svåra att behandla, kan tidskomplex terapi öka risken för återhämtning eller förbättra livskvaliteten hos obotliga patienter. Behandling av ascites är endast nödvändig under överinseende av en läkare, eftersom komplexiteten hos den underliggande sjukdomen sällan gör att du kan göra med hemmet eller folkmetoder. Detta gäller särskilt för ascites orsakad av onkologi.

Ascitesbehandling

Orsaker till Ascites

Asciter är en störning i vilken fri vätska ackumuleras i bukhålan och detta leder till en ökning i bukmängden. Asciter kan uppträda både plötsligt och gradvis på grund av andra fysiologiska abnormiteter. I det senare fallet finns det i flera månader spridning, tyngd och smärta i buken, flatulens. Med en stor mängd ascites finns det svårigheter när man böjer stammen, andfåddhet när man går, svullnad i benen.

Utvecklingen av ascites är den vanligaste komplikationen av leversjukdom. Med levercirros orsakas det av:

• mekanisk störning av blodcirkulationen i portalveinsystemet,
• förändringar i kolloid osmotiskt tryck
• hypoproteinemi,
• hormonella störningar,
• njurfaktorer och många andra.

Stagnation i portalveinsystemet på grund av mekanisk obstruktion av blodcirkulationen är en viktig, men inte den enda förutsättningen för utveckling av ascites. Det enda undantaget är obstruktionen av levervenen.

Den huvudsakliga mekaniska punkten, som ger upphov till bildandet av ascites, är en ökning av den post-sinusformiga resistansen av blodcirkulationen i levern. På grund av blockering av de hepatiska lymfatiska kärlen och ökad lymfbildning på leverens yta utsöndras en ökad mängd lymf i bukhålan. Vätska bygger upp på grund av ökad kapillärpermeabilitet och hypoalbuminemi. Den senare orsakar en minskning av intravaskulärt kolloid-osmotiskt tryck, med det resultat att fluiden kommer in i vävnaden. I bukhålan dräneras den först genom det kraftiga lymfsystemet i parietalperitoneum. Om flödet av vätska i bukhålan råder över peritoneumens dräneringskapacitet skapar den proteinrika vätskan i bukhålan villkor för ökad ultrafiltrering av blodplasma från parietalperitoneumets kärl.

Av stor betydelse för att upprätthålla vattenkonsistensens konstantitet hör till njurarna, som reglerar innehållet av natrium och vatten i kroppen. Denna funktion är nära relaterad till produktion av mineralokortikoider av binjurarna och kardiovaskulära faktorer.
I levercirros finns en ökad frisättning av aldosteron, vilket förbättrar reabsorptionen av K + i de distala tubulerna i njurarna och utsignalen från K + och Na +. Hyper aldosteronemi med levercirros kan orsaka två mekanismer:

• hypovolemi på grund av frisättning av vätska från kärlbädden, vilket stimulerar produktionen av aldosteron-adrenal cortex;
• reducerad förmåga hos levern att inaktivera hormoner, inklusive aldosteron, vilket orsakar sekundär hyper aldosteronemi.

Fördröjningen av Na + störar funktionen hos vävnads-osmoreceptorer och genom en antidiuretisk reflex stimulerar utsöndringen av ADH från hypofysens bakre lob. Detta ökar reabsorptionen av vatten i renal tubuler, sålunda hålls vattnet kvar i vävnaden tills det återställer osmotisk jämvikt.

Hur man behandlar ascites?

Behandling av ascites börjar med det faktum att patienten är ordinerad bäddstöd för att minska effekterna av sekundär hyperaldosteronism. Dagligt behov av att mäta daglig diurese, blodtryck, hjärtfrekvens, kroppsvikt, övervaka nivån av elektrolyter, albumin, urea, kreatinin.

Om en patient med ascites uppfyller bäddstöd och inte bryter mot den saltfria kosten och den dagliga diuresen i detta fall uppgår till 500 ml per dag, är behandling av askiter med diuretika indikerad.

Först ordineras aldosteronantagonister - veroshpiron, aldacton, spironolacton, eplerenon. Genom att blockera verkan av aldosteron inhiberar de reabsorptionen av Ma + och ökar utsöndringen i urinen, K + behålls i kroppen.

Behandlingen börjar med 75-150 mg weoshpiron per dag, om det inte finns någon effekt, ökas dosen till 200 mg per dag efter en vecka. Vid överdriven diuresis reduceras dosen till 25-50 mg per dag.

Vid behandlingssvikt med aldosteronantagonister, tillsätt furosemid (lasix) - en gång vid 40-80 mg på morgonen varje dag eller 2-3 gånger i veckan på grund av daglig användning av veroshpiron 100-150 mg. När en terapeutisk effekt uppnås byter de till 75 mg per dag veroshpiron och 20-40 mg furosemid 1 gång på 7-14 dagar.

Det är också rationellt att kombinera aldacton med hypotiazid och därigenom blockera Na + -reabsorptionen i proximal och distala tubuler. Hypotiazid administreras 50-100 mg per dag, 2-3 dagar per vecka. Istället för furosemid används torasemid (triphasum), 5-10 mg en gång om dagen.

För att öka den dagliga diuresen (bör vara 1,5-2 gånger mängden vätska som konsumeras), administreras en 20% albuminlösning eller naturlig, frystfryst plasma. En enstaka dos av plasma är 125-150 ml i form av 4-5 infusioner per kurs; 20% albuminlösning administreras i 100 ml intravenösa, 5-6 infusioner per kurs.

Proteinpreparat ökar nivån av albumin i blodet och indexerna för det kolloidala osmotiska trycket i plasmat, vilket medför att vätskan rör sig från vävnaderna in i blodomloppet och utsöndras sedan av njurarna.

Om det finns tecken på hypokalemi, bör du applicera 4% lösning av kaliumklorid 40-50 ml i 300-400 ml isotonisk natriumkloridlösning och rekommendera patienten att använda mat rik på kalium.

Paracentes används endast i fall då ascites är eldfast mot behandling med diet, aldosteronantagonister och deras kombination med furosemid (torasemid), hypotiazid, arifon (indapamid) och proteinpreparat. Vätskevolymen som avlägsnas från bukhålan bör inte överstiga 3 liter, eftersom detta kan minska kraftigt nedsatt intra-abdominal tryck med en nedgång i artärtrycket. Före paracentes är det lämpligt att injicera 30-40 g albumin intravenöst.

Ascytosorption är att 2-3 liter ascitisk vätska passerar genom sorptionskolumner, vilket därigenom rensar den av toxiska metaboliter och administreras sedan intravenöst.

Från kirurgiska metoder för behandling av ascites, förtjänar metoden att applicera en peritoneovenös shunt när ascitesvätskan från bukhålan kommer in i venös bädden förtjänar uppmärksamhet. Denna metod är inte indicerad för allvarligt leversvikt och blödning från esophageal varices.

Vilka sjukdomar kan associeras med

Asciter anses inte så mycket en oberoende sjukdom som det dominerande symtomet på den underliggande sjukdomen. Bland de sjukdomar som ligger till grund för utvecklingen av ascites ingår:

Behandling av ascites hemma

Behandling av ascites hemma förekommer exklusivt i sista etappen, om läkaren inte har några invändningar. Tidigare sjukhusvistelse görs, under förhållandena på ett sjukhus, stabiliseras patientens tillstånd.

Visar bäddstöd.

Den dagliga kostens diet är som följer:

• 70-80 gram protein (motsvarande 1 g per 1 kg kroppsvikt):
  • 40-50 g animaliskt protein;
• 300-400 gram kolhydrater;
• 80-90 gram fett.

Dens energivärde - 1600-2000 kcal.

Saltets innehåll i kosten är 0,5-2 gram per dag.

Mängden vätska i frånvaro av njursvikt är cirka 1,5 liter per dag. Diuresis bör bibehållas vid 1-1,5 liter per dag.

Vilka droger behandlar ascites?

• Veroshpiron - initialdosen är 75-150 mg per dag, om det inte finns någon effekt ökas dosen till 200 mg per dag.
• Furosemid (lasix) - en gång på 40-80 mg på morgonen varje dag eller 2-3 gånger i veckan på bakgrunden av daglig användning av veroshpiron på 100-150 mg.
• Hypotiazid - föreskrivs 50-100 mg per dag i 2-3 dagar; Den kombineras perfekt med torasemid istället för furosemid (triphas) ​​5-10 mg 1 gång per dag.
• Torasemid - 5-10 mg 1 gång per dag.

Kombinationer av läkemedel för behandling av resistenta ascites, varaktigheten av behandlingen är inte mer än 1-2 dagar:

Behandling av ascites med folkmetoder

Användningen av folkmedicinska medel vid behandling av ascites visar inte en signifikant positiv effekt, och därför ges absolut preferens till läkemedelseffekter i kombination med diet och regim.

Ascitesbehandling under graviditeten

Behandling av ascites under graviditeten baseras på samma principer som i andra fall. Läkare från närstående läkemedelsgrenar fattar ett beslut att rekommendera eller inte rekommendera en kvinna att säga upp en graviditet, inte så mycket på grund av bildandet av ascites, men på grund av den sjukdom som provocerade den. Beslutet, såväl som behandlingsstrategin, görs individuellt i varje enskilt fall.

Att övervinna tillståndet med ascites rekommenderas starkt att behandla den underliggande sjukdomen.

Vilka läkare ska du kontakta om du har ascites

Diagnos av ascites är gjord på basis av den kliniska bilden och den samlade historien. Grunden för diagnosen blir ultraljudsundersökning av bukorgana, skanning av lever och mjälte. Biokemiska och cytologiska studier av ascitisk vätska är av begränsat värde för diagnos.

• Ultraljud gör det möjligt att bedöma tillståndet av parenkymen och leverens och mjälten, storleken på portens systemets kärl och, viktigare, utesluta tumörprocessen i andra organ och sjukdomar i bukhinnan.
• Doppler sonografi hjälper till att bedöma blodflödet i portalen, lever- och mjältåren;
• Studien av ascitisk vätska utförs inom ramen för en diagnostisk paracentes, räknar antalet celler, bestämmer protein, albumin, gramfärg och sådd.

Den mest informativa metoden vid diagnosen ascites (särskilt oklart ursprung) är laparoskopi med målinriktad biopsi i bukhinnan och leveren.