Differentiell diagnos för buksmärta

I praktiken av akut- och akutvårdspersonal är sjukdomar följda av abdominala symptom av särskild betydelse. Buksmärtor är en av de vanligaste orsakerna till att söka medicinsk hjälp. Den etiologiska strukturen hos sjukdomar, i vilken den kliniska bilden av vilken den patologiska symtomen i bukhålan dominerar under en viss period, är extremt varierande. Samtidigt är det svårt och ofta omöjligt att kontrollera diagnosen sjukdomar i samband med abdominala symptom, eftersom endast anamnesiska och fysiska data kan användas för diagnos. Under dessa förhållanden är det nödvändigt att ha en klar förståelse av de möjliga orsakerna till buksmärta och andra patologiska symptom på bukorganen.

Smärta är en spontan subjektiv känsla som uppstår som ett resultat av patologiska impulser från periferin in i centrala nervsystemet. Typen och arten av smärta beror inte alltid på intensiteten hos de faktorer som orsakar det. Mageorganen är vanligtvis inte känsliga för många patologiska stimuli som, vid exponering för huden, orsakar allvarlig smärta. Ruptur, snitt eller krossning av inre organ är inte åtföljd av märkbara känslor. Samtidigt irriterar sträckningen och spänningen av det ihåliga organets vägg smärtreceptorerna. Sålunda orsakar spänningen i bukhinnan (tumören), sträckningen av det ihåliga organet (till exempel gallkolik) eller överdriven sammandragning av muskler buksmärta (buksmärta). Smärtreceptorerna i de ihåliga organen i bukhålan (matstrupe, mage, tarmar, gallblåsor, gall- och bukspottkörtelkanaler) är lokaliserade i deras väggmuskler. Liknande receptorer är närvarande i kapseln av parenkymala organ, såsom lever, njurar, mjälte, och deras sträckning åtföljs också av smärta. Mesenteri och parietal peritoneum svarar på smärtsamma stimuli, medan det viscerala bukhinnan och omentum är smärtkänsliga.

Magsyndrom är den ledande kliniken i de flesta sjukdomar i bukorganen. Närvaron av buksmärtor kräver en djupgående undersökning av patienten för att klargöra mekanismerna för dess utveckling och valet av behandlingstaktik.

Buksmärtor (buksmärtor) är indelade i akuta buksmärtor, som i regel utvecklas snabbt, oftare - gradvis och har en liten tillfällig varaktighet (minuter, sällan flera timmar) och kroniska buksmärtor, som kännetecknas av en gradvis ökning eller återkommande. i veckor eller månader.

1. Orsaker till buksmärta

Orsaken till plötslig buksmärta kan vara en av följande nosologiska grupper av sjukdomar:

• 1. Sjukdomar som kräver snabb eller konservativ behandling och observation i ett specialiserat sjukhus på grund av risken för svåra abdominala komplikationer, inklusive genitalernas patologi. Diagnos i buksmärtspalpation
• 2. Akuta och kroniska gastroenterologiska sjukdomar som kräver konservativ behandling i ett specialiserat sjukhus, uteslutande av akut kirurgisk patologi.

Extra-abdominal patologi med pseudo-abdominal syndrom, inklusive både sjukdomar i enskilda organ med utstrålande smärta i buken och systemiska sjukdomar, bland annat manifesterade och buksyndrom.

2. Algoritm för diagnos av buksmärta

Differentiell diagnos av buksmärta

1. Smärta i övre buken till höger observeras vid sjukdomar och skador på levern eller gallblåsan som utstrålar till höger axel eller bröst på höger sida. i fall av duodenalsår och pankreatiska skador - med bestrålning i rygg eller bältros; i händelse av njursjukdom, utstrålar till ljumsken eller testiklarna.

2. Smärta i övre buken till vänster observeras i sjukdomar och lesioner i magen, bukspottkörteln, mjälten, mjältböjningen i den tvärgående kolon, vänster njure, med en bråck i esofagealdelen av membranet.

3. Smärta i nedre delen av buken till höger observeras i appendicit, lesion av nedre ileum, cecum och uppstigande del av tjocktarmen, höger njure och könsorgan.

4. Smärta i nedre delen av buken till vänster observeras med nedgången i den tvärgående kolon och sigmoid kolon, vänster njure, könsorgan.

5. Lokalisering av smärta motsvarar inte alltid organs anatomiska placering.

6. Sårets art:

- Koliska smärtor observeras i spastiska sammandragningar av de släta organens släta muskler, blyförgiftning, diabetisk prekom, hypoglykemiska tillstånd, mekanisk OCD, njur- och leverkolik;

- Ständigt ökande smärta är karakteristisk för inflammatoriska processer i bukhålan; Det plötsliga utseendet av smärta som "daggerstrejk" indikerar intra-abdominal katastrof: perforering av ett ihåligt organ, abscess, echinococcuscyst, intra-abdominal blödning, mesenterisk vaskulär emboli, mjälte, njure.

7. Smärtan kan vara så intensiv att den orsakar bukchock.

8. Dyspeptiska störningar, avföring och gas eller diarré varierar ofta och kan åtfölja olika bukspatologier.

9. Spänningen i musklerna i den främre bukväggen och utseendet av symtom på peritoneal irritation indikerar alltid akut celiac patologi.

Differentiell diagnos av buksmärta

Differentiell diagnos av buksmärta

Orsaker till buksmärta

Intraabdiminalnye

• peritonit (primär och sekundär)
• återkommande sjukdom
• inflammatoriska sjukdomar i bukorganen (appendicit, cholecystit, peptisk sår, pankreatit, etc.)
• bäcken inflammatorisk sjukdom (cystit, adnexit, etc.)
• obstruktion av det ihåliga organet (intestinalt, gallärt, urogenitalt)
• iskemi i bukorganen
• irritabelt tarmsyndrom
• hysteri
• drogmissbruk etc.

extra-

• sjukdomar i bröstkaviteten (pulmonell tromboembolism, pneumothorax, pleurisy, esophageal sjukdom)
• polyneurit
• ryggradssjukdomar
• metaboliska störningar (diabetes, uremi, porfyri etc.)
• exponering för toxiner (insektsbett, giftförgiftning)
  

Mekanismen för buksmärta

• visceral (i närvaro av patologiska stimuli i de inre organen): med en ökning i tryck, spänning, spänning, nedsatt cirkulation. Det kan orsakas av både rent funktionella förändringar och deras kombination med organiska skador.
• parietal (med involvering av bukspottskyddet) - som regel är akut, tydligt lokaliserad, åtföljd av spänningar i bukväggen, ökar med förändring av kroppsställning, hosta. Denna typ av smärta är oftast en manifestation av peritonit.
• bestrålning (eller reflekterad) reflektion av smärta under en intensiv visceral impuls i form av zoner med ökad hudkänslighet (Zakharyin-Ged-zonen). Oftast är resultatet av en inflammatorisk process snarare än en funktionsstörning.
• psykogen (i avsaknad av somatiska orsaker, på grund av insufficiens av serotonerga mekanismer).

Lokalisering av buksmärta

• Epigastrisk smärta observeras i sjukdomar i matstrupen, magen och duodenum.
• Smärta i rätt hypokondrium manifesterar ofta sjukdomar i gallvägarna, gallblåsa och lever och under pankreatit är smärtan ofta lokaliserad i vänster hypokondrium eller har en omgivande konsistens.
• i navelområdet som är karakteristiskt för tarmarnas sjukdomar
• Smärtan i nedre våningen i bukhålan (höger och vänster ileum) är vanligtvis förknippad med en sjukdom i cecum, appendix och sigmoid kolon.
• Smärta i det suprapubiska området är i de flesta fall orsakad av patologiska processer i urinblåsan, livmodern och dess bilagor.

Den omfattande gruppen av sjukdomar som orsakar buksmärta inkluderar de som kräver kirurgisk behandling, smärtsymtomen kommer alltid att behandlas som brådskande, åtminstone tills akut kirurgisk patologi avvisas eller bekräftas.
"Skarp mage"

• Villkor som uppstår inom några timmar eller dagar och kännetecknas av begränsade eller diffusa fenomen av peritoneal irritation.
• Under de första timmarna, och ibland observationsdagarna för sådana patienter, identifieras en grupp som behöver kirurgisk behandling.
• Patienter som inte behöver kirurgisk behandling ska hänvisas till allmänläkare, kardiologer, pulmonologer, gastroenterologer etc.
• Beteckningen akut buk kan knappast betraktas som ett rent kirurgiskt koncept, särskilt eftersom majoriteten av patienterna hamnar i behov av icke-kirurgisk behandling.

Pseudoabdominalt syndrom

Mekanismen för bildande av PAS:

• Den gemensamma innervationen av bröstkorg och främre bukväggen (ryggmärgen för parietal peritoneum i den övre 2/3 av bukhålan (DXL1) i sin ursprungliga del hålls i bröstet och akut hjärta, lung och pleura under de första timmarna, i avsaknad av fysisk och auskultatorisk data, kan tolkas som en akut sjukdom i bukorganen.
• En viss roll i bildandet av PAS spelas av reflekterade smärtor (zoner av hyperalgesi av GA Zakharyin, 1885; Ged, 1888)
• Irritation av de phrenic, sympatiska och vagusna nerverna som är involverade i bildandet av solar plexus
• Med lunginflammation kan förlamning av mag-tarmkanalen av varierande intensitet härröra från toxiska effekter på nervsystemet.
• Akututvecklat hjärtsvikt kan leda till sträckning av glissonkapseln.
• I händelse av njursjukdomar utvecklas PAS som ett resultat av vanligheten av innerverings- och reflexförbindelser mellan njur-peritoneal nervplex och gastrointestinala.

Akut laparoskopi

• Metoden möjliggör differentialdiagnos av akut blindtarmsbetennelse, akut cholecystit, perforerad gastroduodenal sår, akut pankreatit, intestinalt infarkt, akuta sjukdomar i bäckenorganen.
• Samtidigt, om det finns indikationer, kan dränering av bukhålan, omental sac, cholecystectomy utföras samtidigt.
• Ultraljud och laparoskopi är i regel tillräckliga för att bekräfta eller avvisa akut buken, etablera sig i diagnosen ASD, bestämma sin orsak och välja det mest rationella sättet för ytterligare diagnos (EKG, EchoCG, röntgen, CT, speciallaboratorium, serologisk, morfologiska studier på specialiserade sjukhus).

Differentiell diagnos av buksmärta

Orsaker till buksmärta

Intraabdiminalnye

• peritonit (primär och sekundär)
• återkommande sjukdom
• inflammatoriska sjukdomar i bukorganen (appendicit, cholecystit, peptisk sår, pankreatit, etc.)
• bäcken inflammatorisk sjukdom (cystit, adnexit, etc.)
• obstruktion av det ihåliga organet (intestinalt, gallärt, urogenitalt)
• iskemi i bukorganen
• irritabelt tarmsyndrom
• hysteri
• drogmissbruk etc.

Differentiell diagnos av buksmärta

Bouts av smärta i det förflutna

Matintolerans

Perforering av magsår eller duodenalsår

smärtan är skarp, mycket stark

Epigastrisk area; smärtan blir snabbt spilld

Nej eller en eller två gånger

Magsår i historien (50%)

Spicy mat, alkohol

Epigastrisk region, höger och vänster hypokondrium

I ryggen: smärta i orgelens eller bältesprojektionen

En smärtsam attack är vanligtvis föregången av alkoholmissbruk.

frekvent; Denna attack liknar de tidigare.

Fet mat (steatorrhea)

Förstorad bukspottkörtel, svullnad av omgivande vävnader

Höger hypokondrium, epigastrisk region

På baksidan, höger axel och under höger axelblad

frekvent; denna attack är starkare

Fett och stekt mat

Ruptur av abdominal aorta aneurysm

Plötsligt, följt av svimning

I ryggen, ljumskare

Gratis blod i bukhålan eller förstorad aorta med ett pulserande hematom

Spillad smärta utan tydlig lokalisering

Ibland, en eller två gånger

Tabell. Differentiell diagnos med svår epigastrisk smärta

Smärta på palpation

Muskelspänning i den främre bukväggen

Perforering av magsår eller duodenalsår

Karakteristisk för sjukdoms tidiga skede

Visas tidigt, från de första minuterna

Det är karakteristiskt för sjukdomens sena stadium.

Visas sent, efter några timmar eller dagar

I den epigastriska regionen eller spillts

Lös eller saknas

I rätt hypokondrium, epigastrik region

Unilateral spänning av rekt abdominis muskeln

Normal eller försvagad

Ruptur av abdominal aorta aneurysm

Karakteristisk för sjukdoms tidiga skede

I navelområdet

Lös eller saknas

Det är karakteristiskt för sjukdomens sena stadium.

Intensiteten i smärtan överensstämmer inte med symtomens svårighetsgrad.

Sällan och endast i ett sent stadium av sjukdomen.

Lös eller saknas

Sårhet i ryggraden

Panoramisk radiografi i bukhålan

Perforering av magsår eller duodenalsår

På ryggen är patienten obeveklig

Fri gas i bukhålan (70%), tarmobstruktion symptom

Amylasaktiviteten ökar något; mild till måttlig leukocytos

Lätt från två sidor

'Embryo utgör', retching

Symtom på tarmobstruktion, svullnad av individuella öglor av jejunum och tvärgående kolon

Förstorad bukspottkörteln

En uttalad ökning av amylasaktivitet; azotemi; reducerat serumkalcium- och magnesiumnivåer; måttlig eller hög leukocytos

Nej eller ljus till höger

På ryggen ser patienten lugn ut

Tarmobstruktion är okarakteristisk; kalkaktig gallsten i rätt hypokondrium (10%)

Gallsten sjukdom; förtjockning av gallbladderväggen

Amylasaktivitet är vanligtvis normal (med undantag för beräknad pankreatit); mindre leukocytos

Ruptur av abdominal aorta aneurysm

Nej eller lätt på båda sidor

På ryggen är patienten rastlös

Kalkning och expansion av buken aorta

Fri vätska i bukhålan; förtjockning av abdominal aortaväggen

Buksmärta - Differentiell diagnos och behandling

Buksmärtsyndrom.ppt

Buksmärtor - Differentiell diagnos och behandling Professor A. Yu. Baranovsky

Noggrannheten att diagnostisera orsakerna till buksmärtor är 50%. Tidsintervallet mellan utseende av buksmärta och den slutgiltiga kontrollen av diagnosen är: • för sjukdomar i matstrupen (inklusive esofagealkreft) - 8 till 22 veckor; • Mage (inklusive magkreft) - 10-28 veckor; • bukspottkörteln (inklusive bukspottskörtelcancer) - 12-26 veckor; • Tarm (inklusive kolorektal cancer) - 24-37 veckor. Corazziari I. Tillvägagångssätt för kronisk gastrointestinala sjukdomar. - Milano: Messagi, 2011. Dent G. Farmakoterapi vid gastrointestinala motoriska störningar. - Sydney, 2009.

Magsårssyndrom leder i kliniken för de flesta sjukdomar i matsmältningssystemet

Smärta är en spontan subjektiv känsla som uppstår till följd av patologiska impulser från periferin in i centrala nervsystemet (i motsats till smärta som bestäms vid undersökning, till exempel under palpation)

Typen av smärta, dess natur beror inte alltid på intensiteten hos initiala stimuli.

Mageorganen är vanligtvis inte känsliga för många patologiska stimuli som, vid exponering för huden, orsakar allvarlig smärta.

Ruptur, snitt eller krossning av inre organ är inte åtföljd av märkbara känslor. Samtidigt irriterar sträckningen och spänningen av det ihåliga organets vägg smärtreceptorerna.

Sålunda orsakar spänningen hos bukhinnan (tumör), sträckningen av det ihåliga organet (till exempel gallkolik) eller överdriven sammandragning av musklerna buksmärtor

Smärtreceptorerna i de ihåliga organen i bukhålan (matstrupe, mage, tarmar, gallblåsor, gall- och bukspottkörtelkanaler) är lokaliserade i väggmuskeln hos sina väggar

Smärta receptorer finns närvarande i kapseln av parenkymala organ, som lever, njurar, mjälte, och deras sträckning åtföljs också av smärta.

Mesenteri och parietal peritoneum svarar på smärtsamma stimuli, medan det viscerala bukhinnan och omentum är smärtkänsliga.

Klassificering Magsår: • Akut (utvecklas snabbt eller sällan gradvis, har kort varaktighet - minuter, sällan några timmar); • Kronisk, inklusive permanent (karaktäriserad av gradvis inbrott och långvarigt bevarande eller återkommande veckor och månader).

Etiologi av buksmärta

Intra-abdominala orsaker • Allmänt peritonit som härrör från ett perforerat ihåligt organ, ektopisk graviditet eller primär (bakteriell och icke-bakteriell); återkommande sjukdom • Inflammation av vissa organ: appendicit, cholecystit, peptiska sår, divertikulit, gastroenterit, pankreatit, inflammation i bäckenorganen, ulcerös eller infektiös kolit, regional enterit, pyelonefrit, hepatit, endometrios, lymfadenit • Obstruktion av det ihåliga ordet, kvinnor och kvinnor med tarmar. vägar, livmoder • Iskemiska störningar: mesenterisk ischemi, intestinalt infarkt, mjälte, lever, torsion av organ (gallblåsa, testiklar etc.) • Annat: Irriterat tarmsyndrom, retroperi Tonealtumörer, hysteri, Munchausen syndrom, läkemedelsuttag

"Akut" Abdomen Detta är ett symptomkomplex som återspeglar kroppens patologiska tillstånd, där allvarlig skada på bukorganen med peritoneal irritation inträffade. Det kännetecknas av svåra, svåra buksmärtor och onormala buksväggspänningar.

Orsaker till akut buksmärta Inflammation • Appendicit • Divertikulit • Cholecystit • Inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen • Pankreatit • Pyelonefrit • Abdominal abscess Perforering / ruptur • Magsår eller 12 p. tarmar • Divertikulos • Ovariancyst • Aortaaneurysm Obstruktion • Tarmobstruktion • Hepatisk kolik • Renal kolik Annan (sällsynt) Extraintestinala orsaker

Diagnostisk algoritm för "akut buk"

Extraintestinala orsaker till akut eller återkommande buksmärta

Sjukdomar i brösthålan • Lunginflammation • Myokardiell ischemi • Sphällsjukdomar Patologi av retroperitoneal ablationsområdet i ögat i ögats ansikte • Aortaanörtning Diabetes mellitus • Addisons sjukdom • Akut intermittent porfyri • Hyperkalcemi Läkemedel / toxiner • Glukokortikosteroider • Azatioprin Bly • Alkohol Hematologiska • Sicklecellanemi • hemolytisk sjukdom Neurologiska • Ryggmärgsskador • neurosyphilis • Sjukdomar i ryggraden • Nerpes zoster

Akut buksmärta hos äldre

• Kliniska manifestationer - svårighetsgrad och lokalisering, som kan mattas med ålder. Atypiska klagomål är möjliga, även vid perforering av ett ihåligt organ; • Cancer är den vanligaste orsaken till akut smärta över 70 års ålder jämfört med personer under 50 år. I detta avseende är äldre personer med oklara symtom på gastrointestinala skador mycket viktiga för att noggrant undersöka. • Nonspecifika symptom - intraperitoneala inflammatoriska processer (till exempel divertikulit) kan uppträda som uttalade extraintestinala symtom (till exempel förvirring eller anorexi) och relativt liten spänning i buksmusklerna. Anledningen (den vanligaste är en minskning av känslighet); • Resultatet av bukoperation bestäms av svårighetsgraden av komorbiditet och den planerade eller brådskande operationen mer än passets ålder.

Mekanismer av smärta i bukhålan • • visceral parietal (somatisk) reflekterad (utstrålande smärta) psykogen

Visceral smärta uppträder när det finns patologiska stimuli i de inre organen och utförs av sympatiska fibrer. Dess främsta orsaker är en plötslig ökning av trycket i det ihåliga organet och sträckningen av sin vägg (den vanligaste orsaken), kapaciteten i parenkymorganen, mesenteritension och vaskulära störningar.

Somatisk smärta orsakas av patologiska processer i parietalperitoneum och vävnader som har avslutningar av de sensoriska ryggnerven, och utförs av dessa nerver, liksom av den spinotalamiska strålen till hjärnan. Dess främsta orsaker är skador på bukväggen och bukhinnan.

Differentiella diagnostiska tecken på visceral och somatisk smärta (1) Signs Visceral smärta Somatisk smärta Karaktärstryckande, spastisk, tråkig Akut intensiv lokalisering Spillad ospecificerad i medianlinjen Spot vid irritationsplatsen Varaktighet från en minut till flera månader Permanent rytm (kopplas till matintag, tid på dagen, avföring, etc.) Karaktäristiska (rytmen kan inte vara rätt och fel)

Differentiella diagnostiska tecken på visceral och somatisk smärta (2) Symtom på visceral smärta Somatisk smärta Bestrålning uppstår i intensiv natur och motsvarar det påverkade organet finns i de flesta fall ömhet vid palpation i stället för patientens kroppslokalisering läkemedelsterapi effektiva läkemedel som normaliserar motorisk funktion av det påverkade organet inte är effektiv och kontraindicerade Kliniska exempel Okomplicerad magsårssjukdom, gallkolik, spindelfunktion Oddi, spastisk iskineziya kolon perforation och penetrerande sår i magsäcken eller tarmen, peritonit, tumörer med irritation parietala peritoneum

Bestrålning av smärta Lokaliserad i olika områden avlägsen från det patologiska fokuset. Förekommer när överdriven intensitet av en puls av visceral smärta (till exempel genomgång av en sten) eller anatomisk skada på ett organ (till exempel fasthållning av tarmarna). Det överförs till kroppens ytareor som har ett gemensamt radikalt innervation med det drabbade organet i bukregionen. (Till exempel med en ökning av trycket i tarmarna uppträder visceral smärta, som sedan strålar ut på baksidan, med gallkolik - till baksidan, höger scapula och axel).

Psykogen smärta uppträder i avsaknad av viscerala eller somatiska orsaker, eller de senare spelar rollen som en utlösande eller predisponeringsfaktor. Naturen hos psykogen smärta bestäms av personlighetens egenskaper, påverkan av känslomässiga, kognitiva, sociala faktorer, patientens psykologiska stabilitet och hans tidigare "smärta erfarenhet".

Stress Emosionell stress Nervös reglering av tarmarna Smärta Muskelspasma i tarmväggen

Formning av smärta hos patienter med IBS-smärtimpulser från tarmen till spinalganglion cortex limbic system motivation känslor känslor beteende

Viktiga faktorer vid bedömning av buksmärtor • • Varaktighet Lokalisering och fördelning Allvarlighetsförstärkning och lätta faktorer (mat, droger, alkohol, hållning, rörelse, avföring) Naturen (paroxysmal, komprimerande, arching, akut eller matt, vaknar på natten etc.).) Natur (intermittent eller kontinuerligt) Associerade klagomål (illamående, kräkningar, avföringsproblem etc.) Bestrålning

Diagnostisk algoritm med buksmärtor (1) en anti-icing tillsats / LVKZH Buksmärta Smärta i övre delen av buken i epigastrisk Kör röntgen (RG) av bröstet och EKG 2 Spilld smärta sjukdomshistoria, fysisk undersökning, förtydligande av art och lokalisering av sjukdomen ingen avvikelse Gör en panoramabild buken 4 Bestäm nivån av amylas, lipas och transaminas i serum PNKZH / LNKZh Pelvic region 3 5 Ökat amylas, lipas eller transaminaser Normala scanningsresultat Utför radionuklidsökning 9 Utför endoskopi spridnings undersökning av övre gastrointestinala (+ ERCP?) Närvaron av fri perforering av inre närvaro luft verkställighet skuggor gallsten Splenomegali Njursten hepatomegali obstruktion Expansions slingor av tarminfarkt avslöjade patologi Gör ultraljud avslöjade patologiindikatorer inom den normala 8 Bröstsmärta Norma umbilical smärta nedre delen av buken, patologi, hjärtinfarkt, perikardit, pleurisy, lunginflammation i basilikum, pleural effusioner, normalt ultraljudsresultat, akut cholecystit / cholangit. lchnogo blåsan lever abscess subhepatiska abscess Splenomegali subdiaphragmatic abscess pseudocystor / volym processen i bukspottkörteln Akut pankreatit sjukdom leverparenkym 6 Akut pankreatit, är liten tarmobstruktion kolecystit / kolangit Perforering magsår Viral hepatit 7 Gonococcal perihepatit Abscess Leverskada leverparenkym gallvägssjukdom magsår Tarmtumör Mage Gastroesofageal Reflux Diffus spasm i matstrupen Magsår Anastomotisk sår Ulcer tolv Myokardiell duodenum 10 mjälte 11 12 Normal Bältros Appendicit resultat Idiopatisk scanning Irritable Bowel Syndrome

Diagnosalgoritm med buksmärta (2) smärta i bröstet, ofta utstrålande avslöjade patologi Buksmärta Smärta i den övre delen av buken en Kör radiografi (Rg) bröst och EKG antiisbildande tillsats / LVKZH epigastrisk 2 umbilical smärta i nedre delen av buken PNKZH / LNKZH Pelvic kör rikt av magtarmkanalen endoskopi toppen av ± barium studie av magsår magsår jag avslöjade patologi spillts smärta sjukdomshistoria, fysisk undersökning, förtydligande av art och lokalisering av sjukdomen Graden av hjärtinfarkt Perikardit pleurit Det Basilarium Lunginflammation

Diagnostisk algoritm med buksmärtor (3) Buksmärta Smärta i övre delen av buken sjukdomshistoria, fysisk undersökning, noggrann karaktär och placering av smärta smärta spillts avisnings tillsats / LVKZH epigastrisk Gör panoramabild patologi buken avslöjade förekomsten av fri luft Ileus 2. 1. Peritonit 3. Sten 1. Gallblåsa 2. I njurarna 11. Magsår 1. Mage 2. KDP 1. Ascites (se ascites undersökningsalgoritm 2. Pankreatit 3. Aorta aneurysmbrott 12. Instrumentintervention 1. Endoskopisk undersökning 2. Underhåll 3. Medicinsk abort paracentes bäckenpatologi navel detekterade fri luft finns ingen perforering av den ihåliga kroppen 1. Skada 2. Punkterings främmande kropp 3. gangrenous kolecystit Appendicit 4. 5. 6. divertikulit strangulated bråck 7. Inflammatorisk tarmsjukdom (toxisk megakolon ) Meckels divertikel 8. 9. 10. intestinal ischemi Cancer smärta i nedre delen av buken 1. 2. 3. 4. Kör CT patologi avslöjade 4. bristning abscess eller cysta äggstock Kidney cystor äggledare 5. obstruktiv lever abscess abscess 6. Mjälte PNKZH / LNKZH Normal körning angiografi av buken fartyg patologi avslöjade intestinal ischemi 1. 2. 3. 4. Normala resultat Metabolic porfyri (IPR) Den ledande kolik uremi Diabetic ketoacidos (DKA)

Diagnosalgoritm med buksmärta (4) anti-isbildnings tillsats / LVKZH smärta i övre buken Expansionsaortaaneurysm, aorta Regional eneterit epigastrisk Perforerings magsår Buksmärta utspillda smärta Anamnes, en objektiv undersökning, klargöra arten och lokalisering av smärta en Okolopupoch Nye avslöjade patologi 2 Expansion Tarmslingor 3 Ta en stillbild av buken, ultraljud PNKZH / LNKZh Pelvic smärta Tarminfarkt 4 Knappar Tumor Abscess Spikes Emboli hos överlägsen mesenterisk artär Trombos av övre mesenteri linartär Appenditit Divertikulit Nominellt resultat Lägre buksmärta Tarmobstruktion Gör en kontrastkänsla Patologi avslöjas Norm Gain 5 peristaltis Meckel divertikulum 6 Porfyri Ledkolik

Diagnosalgoritm med buksmärta (5), smärta i övre buken antiisbildande tillsats / LVKZH epigastrisk spillda smärta Bäckeninflammation, ektopisk graviditet salpingit Cystor ovarietumör äggstock Medicinsk historia, fysisk undersökning, korrekt karaktär och lokalisering av smärta Paraovarialny abscess Rektal cancer 1 avslöjade patologi Parioelpical Smärta i nedre delen av buken PNKZH / LNKZh Pelvic region Ureteral tumör Ureteral stone Patologi av bältrosar hittades för IBS 6 Norm Utför r ktalnoe och vaginal undersökning och göra testet för graviditet avvikelser inte upptäcks Norm Gör kontrast lavemang Utför intravenös urografi torsion ovarian prostatit IBD 4 februari blindtarmsinflammation 3 Ulcerös kolit regional enterit, divertikulit ischemi tjocktarmscancer sigmoideum / colon obstruktion kolon avslöjade abscess patologi tumör Sammanväxningar 5 Bråck Inversion

Diagnosalgoritm med buksmärta (6) Inflammatoriska sjukdomar i antiisbildande tillsats / LVKZH bäckensmärta i övre delen av buken Rektal cancer två spillda smärta 3 Medicinsk historia, fysisk undersökning, förtydligande av art och lokalisering av smärta Prostatit Uterusruptur av bäckensjukdom, avslöjade ektopisk graviditet endometrit patologi i rektal / vaginal undersökning, positiva resultat av graviditetstestet Pariumbilical smärta i underlivet Akut cervicit Endometriosproctit I epigastrium PNCG / LNC ak sigmoideum Crohns sjukdom Ulcerös kolit bäckenregionen kan 1 Kör rektal och vaginal undersökning och ett graviditetstest avslöjade ingen patologi 4 divertikulit divertikulär abscess Bladder distension Run blåsan kateterisering stor mängd urin liten mängd urin avslöjade IBS patologi patologi detekterades inte Utför sigmoidoskopi

Behandling av patienter med buksmärtssyndrom

Huvudanvisningarna för lindring av smärta buksyndrom är följande: • behandling av den underliggande sjukdomen; normalisering av motorisk störningar reducerad visceral känslighet korrigering av smärtuppfattningsmekanismer.

Normalisering av motoriska störningar Gastrointestinala störningar i orgorna i mag-tarmkanalen spelar en viktig roll vid bildandet av inte bara smärta utan också de flesta dyspeptiska störningar (känsla av fullhet i magen, böjning, halsbränna, illamående, kräkningar, flatulens, diarré, förstoppning). Observerad med dyskinesi: • Hypokinetisk typ • Hyperkinetisk typ

Normalisering av motoriska störningar (1) glatta muskelavslappnande Ökad intraluminala tryck Spastic (hyperkinetic) dyskinesi: Uppkomsten av smärta - esofageal spasm - sfinkter av Oddi dysfunktion och cystisk kanal - IBS Brott främja innehåll för de ihåliga kropps Laxatives antidiarroika Andra terapeutiska metoder: -povedencheskie (livsstil ) - psykologisk-dietisk-psykoterapi

Antispasmodik • • nitratkalciumkanalblockerare myotropa antispasmodika neurotropa antispasmodika

Antispasmodik • Nitrater - kan användas för att lindra svåra anfall av smärta i samband med dysfunktion av Oddi sfinkter och förhindra utveckling av pankreatit efter endoskopisk retrograd kolangiopancreatografi. Förekomsten av systemiska effekter tillåter emellertid inte användningen av denna grupp av läkemedel för daglig behandling. • Kalciumantagonister. Verapamil är ineffektivt vid behandling av bilsjukdomar i gallvägarna. Nifedipin reducerar endast basaltrycket hos Oddi sfinkteren i ganska höga doser (mer än 20 mg). Hos äldre patienter är inte tillämpliga på grund av effekten på hjärt-kärlsystemet.

Antispasmodik • Myotropa antispasmodika. Verkningsmekanism: ackumulering i cellen c. AMP och en minskning av koncentrationen av Ca-joner, vilket inhiberar anslutningen av aktin med myosin. Ø icke-selektivt (papaverin, no-spa) selektiv Ø: mebeverin (dyuspatolin) bencyklan (Halidorum) otiloniya bromid (spazmomen), pinaverium bromid (ditsitel) fenoverin (spazmopriv) och andra.

Spasmolytika • neurotrop spasmolytika (antikolinergika - M- och N-holinoblokatory) Verkningsmekanism: blockerar postsynaptiska muskarina receptorema i membranen i målorganen, minskar den intracellulära koncentrationen av kalciumjoner, vilket leder till avslappning av musklerna. Ø nonselektiva (skopolamin, antispasmodic, spasmo blåmärken, belladonna preparat, metacin, platyphylline, buscopan, etc.) selektiv Ø: prifiniumbromid (riabal) etc.

Effekten av myotropa antispasmodik på olika delar av mag-tarmkanalen Myotropisk antispasmodisk Papaverine Mest aktiv I förhållande till de tunna musklerna i tjocktarmen Minst aktiv I förhållande till magsammaren släta muskler Dicitel Duspatalin kolon Tarmmyocyter Kolon gallvägar och tunntarmen Lika aktiv mot gallvägar och tjocktarmen En liten svagare effekt på tunntarmen

Normalisering av motoriska störningar (2) prokinetisk Ökat intraluminal tryck hypokinetiskt dyskinesi: Uppkomsten av smärta - dysfunktion av sfinkter av Oddi och cystisk kanal - IBS Brott främja innehåll för de ihåliga kropps Laxatives antidiarroika Andra terapeutiska metoder: -povedencheskie (livsstil) - psykologisk -dieticheskie -psihoterapiya

Prokinetik (medel som reglerar GI-motilitet) N. B! För den ryska patientens intresse är bara två typer av prokinetika: • domperidon (Motilium, Motilak) • itopride (Ganaton) metoklopramid (Cerucalum, Raglan etc..) Anses föråldrad på grund av det stora antalet biverkningar. Av samma skäl har bromoprid (bimaral) inte sålts i Ryska federationen i flera år (det är förbjudet i USA). Cisaprid (samordning och andra) som tidigare ansågs lovande år 2000 förbjöds i både USA och Ryska federationen.

Minskad visceral känslighet • Tagazerode maleat (fraktal) Mekanism: stimulerar peristaltisk reflex och tarmsekretion, reducerar visceral känslighet när kolon sträcker sig. Meteospasmil (innehåller aktiv ingrediens - alverin). Alverin blockerar överföringen av nervimpulser till perifera och centrala nervcentra genom afferenta nervfibrer (i specifika nociceptiva fibrer). Resultatet av Alverin är: - Minskad gastrointestinal känslighet - lindring av buksmärtssyndrom - minskning av smärtkänslighet - minskning av motorrespons på smärta - Reglering av matsmältningsmotilitet genom inhibering av icke fysiologisk peristaltik.

Korrigering smärtperception mekanismer Farmakologisk blockad av smärt utveckla mekanismer kan implementeras vid administrering: • NSAID (icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel) • psykofarmakologiska medel • beredningar neyroaminokislot: (. Phenibutum, Pantogamum, glycin och andra) gamma-aminosmörsyra (Aminalon), dess analoger Derivat pyridoxin (pyriditol, enerbol, etc.) • smärtstillande medel

Behandling av den underliggande sjukdomen (till exempel kronisk pankreatit)

Grundläggande principerna för konservativ behandling av kronisk pankreatit smärta Removal • • Skapa pankreas funktionella resten • Minska pankreatisk sekretorisk aktivitet • Korrigering utsöndrings (mag) • Korrigering av brist, etc. kolhydrat. Typer utbyte • korrektionssyndrom nedsatt matsmältning och absorption

Behandlingsprogrammet för kronisk pankreatit A. Behandling av exacerbation 1. Förebyggande och behandling av livshotande komplikationer: • smärtsam stöt * smärtlindring, eliminering av kramp i sfinkter av Oddi, återställande av utflöde av pankreatisk sekretion, reducering intraorganic tryck i refraktära för de ovanstående aktiviteter Perifera M-antikolinergika (atropin, platifillin, adifenin, aprofen, etc.). Myotropa antispasmodika (papaverin, no-shpa, alverin, duspatalin etc.) Non-narkotiska analgetika (analgin, baralgin, trimekain, etc.). Dalargin ** Antihistaminpreparat (difenhydramin, fenkarol, etc.). Novokain. Aminofyllin. Nitroglycerin. Narkotiska analgetika (promedol, omnopon, etc.). Neuroleptanalgesi: Fentanyl + Droperidol.

* - Behandling av smärta vid kronisk pankreatit "Med tanke på den nuvarande insikten om smärtstillande patogenes finns det för närvarande ingen guldstandard för behandling av smärta vid kronisk pankreatit. Ett tvärvetenskapligt individuellt tillvägagångssätt för varje patient rekommenderas, med beaktande av den enskilda bilden av sjukdomen. " Klinisk pankreatologi för att utöva gastroenterologer och kirurger "Redigerad av J. E. Dominguez-Munoz. Blackwell Publishing. 2005

Valet av läkemedel för lindring av smärta vid kronisk pankreatit. Eftersom effektiviteten hos alla grupper av läkemedel för smärtlindring (med undantag för opioidanalgetika) inte är strikt beprövad, är valet av läkemedel baserat på säkerhet och tolerans av terapi

Behandlingsprogrammet vid kronisk pankreatit uttorkning toxisk chock elektrolytobalans vaskulär insufficiens njurinsufficiens För att eliminera toxicitet genom att ta bort toxiner från kroppen, förbättrar mikrocirkulationen och hemodynamik, minska graden av dehydratisering, öka det osmotiska trycket i blodet för att återställa elektrolytbalansen, eliminera hypotoni et al. Hemosorption, plasmaferes, administrering av plasmasubstituerande och avgiftningslösningar (polyglukin, reopolyglucin, gemodez, gel atinol, volekam, laktoprotein, etc.); Infusion av saltlösningar (lösningar av Ringer-Locke, "Disol", "Trisol", "Acesol", "chlosol", "Kvartasol" etc.). Tvångsdiurese (lasix, mannitol, bufenox, uregit, etc.).

Behandlingsprogrammet vid kronisk pankreatit 2. Inhibering av pankreatisk sekretion: minskad magsyra undertryckande av gastrisk sekretorisk aktivitet avlägsnande av pankreassekre Inhibering reglerande effekt av saltsyra på pankreatisk sekre Amplification antisekretoriska mekanismer av humoral reglering av bukspottkörteln. Hunger. Pumpning genom ett nasogastriskt rörmaginnehåll. Utnämning av absorberbara antacida (bikarbonatbuffertlösningar), dalargin **. Antisekretorisk behandling (protonpumpshämmare, H-2-blockerare av histaminreceptorer). Syfte med bukspottkörtelnsecretionshämmare: - somatostatin (sandostatin, oktreotid); - dalargin **

Behandlingsprogram för kronisk pankreatit 3. Suppression av pankreatiska enzymer Inaktivering av trypsin som cirkulerar i blodet, eliminering av toxemi, blockering av fria kininer, förebyggande av progression av inflammatoriska destruktiva processer i bukspottkörteln. Perifera M-holinoblokatoriska, beta-blockerare (anaprilin, obzidan, pindolol), vissa regulatoriska peptider (dalargin, etc.) med egenskaperna hos endorfiner och enkefaliner. Para-aminobensoesyra, epsilon-aminokapronsyra. Pentoxyl, metyluracil. Dalargin **. 4. Minskning Hypertoni i kanalerna i bukspottkörteln Förbättring utflöde av pankreatisk sekretion, minska svårighetsgraden av smärta och penetration av proteolytiska enzymer och lipoli- tiskt bukspott i bukspottkörteln vävnaden. M-kololinolytika. Miospazmolitiki. Dalargin **.

** - Dalargin med xp. pankreatit syntetisk opioid peptidanalog reglerande • • reparants magsaftsekretion blockerare Inhiberar pankreatisk sekre immunomodulator förbättrar mikrocirkulationen, lymfa antistress effekt Att upprätthålla normal homeostas, minskar syntesen av proteolytiska enzymer Applicering: / venno n / huden vid en dos av 2 mg, och därefter 5 mg 1 -2 gånger om dagen. Behandlingsförloppet 4-6 dagar

Dalargin med xp. pankreatit De viktigaste farmakologiska effekterna av dalargin är relaterade till effekten på perifera opioidreceptorer Immunomodulering Analgetisk verkan Underhålla homeostas Aktivering Antisekretoriska reparativa aktivitetsprocesser Förbättrad mikrocirkulation

Behandlingsprogrammet för kronisk pankreatit 5. Artificiell näring av patienter (successivt: komplett parenteral, partiell parenteral, rör) för medicinsk hungerperiod. Lämplig försörjning av patienter med alla nödvändiga näringsämnen. Introduktion av lösningar av aminosyror, kolhydrater, fettemulsioner, vitamin-mineralkomplex intravenöst. Introduktion av särskilda blandningar för enteral sondfoder (Diso, Nutrizon. Isokal, SUPRO - 2640, etc.) 6. Korrigering av störningar i exokrin pankreatisk funktion. Ersättningsbehandling: eliminering av malabsorption, maldigestion och steatorrhea, vilket säkerställer fullständig nedbrytning av proteiner, fetter, kolhydrater, återställande av matsmältningsbandets normala funktion. Multienzyme preparat (Creon, Mezim Forte, Pancytrate, Pankurmen, Solinzym Forte, Festal, Enzistal, etc.). Mottagning av droger visas: 1. Vid expansion av en diet av medicinsk mat mot antisekretorisk behandling. 2. I alla fall av bukspottkörtelns sekretoriska insufficiens.

Mekanismen för den analgetiska effekten av enzymer med xp. pankreatit Ökad intraduodenal nivå av proteolytiska enzymer Trypsin inaktivering kolecystokinin frisättande faktor. Minskad cholecystokininsekretion. Minskad pankreatisk utsöndring. Minskning av intraduktalt och vävnadstryck Lättnadssmärta

Behandlingsprogram för kronisk pankreatit 7. Eliminering av ödem Normalisering av utbyte av pankreasprocesser, hemodynamik i organets körtelvävnad, lindring av inflammatoriska fenomen. Korta diuretika (lasix, furosemid) eller den genomsnittliga verkningsperioden (gipotiazid, brinaldiks). Dalargin 8. Antiinflammatorisk och antibakteriell terapi Antibiotika (gentamicin, kanamycin, ampicillin, kefzol, ceporin, ampiox, garamycin etc.). Non-steroidala antiinflammatoriska läkemedel (delagil, voltar, nise etc.). Antihistaminer (tavegil, peritol, diazolin). Reduktion av hyperergiskt inflammationssyndrom, förebyggande och behandling av bakteriekomplikationer.

Behandlingsprogram för kronisk pankreatit 9. Återvinning av vaskulär mikrocirkulation, vävnadsprocesser Förbättra blodtillförseln till bukspottkörteln, vävnadens metabolism, minska inflammatoriska händelser. Heparin, epsilonaminokapronsyra. Antiplatelet agenter (chimes, trental). 10. Korrigering av endokrin pankreas dysfunktion Återställande av den nödvändiga kroppen i kroppen med insulin för normal metabolism. Insulinsubstitutionsbehandling eller recept på endogena insulinsyntesstimulanserande medel.

Terapeutiskt program för kronisk pankreatit 11. Blockeringsmekanismer för påverkan av hypoxi Återställande av aerob metabolism; Stimulering av protein och nukleinsyrasyntes; Applicering av cellmembranskyddsmedel, etc. Gutimin, Amtizol, Mafusol, Mexidol, Eykizan, Hypoxen, etc. 12. Aktivering av antioxidantförsvarsmekanismer Normalisering av fria radikaler och antioxidantskyddssystem; Aktivering av anaerob metabolism; Aktiv avgiftningsterapi, etc. Hypoxen askorbinsyra, cytokrom C, natrium / litiumoxybutyratko-enzym Q 10 glutation, metionin, etc.

Behandlingsprogram för kronisk pankreatit Behandling under rehabiliteringsperioden. Medicinsk näring Återställ den normala tillförseln av kroppen med näringsämnen. Tilldelning av diet nr 5 (ett sparsamt alternativ) på 5: e-sjunde dagen av hunger i svåra fall av pankreatit, på den tredje 5: e dagen av hunger med en måttlig svårighetsgrad av sjukdomen. Överföring till diet nr 5 p (avancerad version) - efter 10 -15 dagars behandling av barnvård. Varaktigheten av anslutningen till dietnummer 5 p (avancerad version) - minst 1,5 -2 månader. poliklinisk rehabilitering med efterföljande komplikationer (före dietnummer 15). Speciella (individualiserade) dieter i närvaro av samtidiga sjukdomar (diabetes mellitus, irritabelt tarmsyndrom, hyperlipoproteinemi etc.).

Behandlingsprogram för kronisk pankreatit Antisekretorisk behandling Tillhandahållande av funktionell vila i bukspottkörteln. Desensibiliserande Minska behandling av allergier mot bukspottkörtelvävnad mot allergiframkallande faktorer. H-2-blockerare av histaminreceptorer, protonpumpshämmare (mindre ofta) i minst 1 -2 månader. efter exacerbation av sjukdomen. Nonsteroidala antiinflammatoriska läkemedel (delagil, nise), dalargin * Vanliga årliga kurser: 2-3 kurser per år. * - m. b. elektrofores. Immunmodulerande terapi. Ökning av organismens övergripande resistens och andra immunobiologiska egenskaper. Individuellt urval av immunmodulatorer baserat på fördjupad studie av immunstatus (t ex tymalin, polyoxidonium, longidas, glutoxim, galavit etc.).

Behandlingsprogram för kronisk pankreatit. Etiopatogenetisk behandling av comorbida sjukdomar. Minskar risken för störande effekt av kombinerad somatisk patologi. Etiotropisk, patogenetisk och symptomatisk behandling av sjukdomar. Restorativ terapi Normalisering av metaboliska processer och ökning av organismens totala resistens. Lämplig näring, härdningsmetoder, en rationell balans mellan arbete och vila, mental hygien etc.

6. Magsårssyndrom

Buksmärta syndrom

Smärta är ett av de vanligaste symptomen på svårt fysiskt och psykiskt lidande hos patienterna. Smärtan stimulerade medicinens födelse och dess första framgångar är förknippade med lusten att ta bort smärta och de första behandlingsmetoderna syftade till att eliminera smärta.

Buksmärta syndrom är den ledande kliniska praxis för de flesta bukssjukdomar. Separation av smärta efter region (i övre, mellersta eller undre buken) är inte alltid möjligt, men i många fall kan man ta hänsyn till lokalisering och art av smärta (Fig. 76). Buksmärta i varaktighet kan vara akut eller kronisk. Enligt etiologi utmärks intra- och extra-buksmärtor. Enligt smärtmekanismen i bukhålan är uppdelad i visceral (somatisk), reflekterad (strålande) och psykogen.

SYNDROM AV PAINER I LIVET MED INTRAABDOMINALA SJUKDOMAR

Buksmärtor är det ledande symtomet i kliniken för de flesta sjukdomar i matsmältningssystemet. Det finns tre typer av buksmärtor.

1. Visceral smärta på grund av spasmer eller sträckning av ihåliga organ. Vanligtvis är det dumt eller trångt, utan strikt lokalisering. Smärta i samband med lesioner av orörda organ projiceras närmare mittlinjen. I övre buken projiceras smärta av magen, matstrupen, duodenum, gallblåsan och bukspottkörteln. I den nedre delen av de levande

Fig. 76. De karaktäristiska orsakerna till utvecklingen av buksmärtor: 1 - Lung-lung-lunginflammation; 2 - myokardinfarkt; 3 - dissekera aorta-aneurysm; 4 - paresofagusbråck; 5 - membranbråck; 6 - hemoperitoneum för buken trauma; 7 - perforerad magsår; 8 - perforerad duodenalsår; 9 - hepatisk kolik, akut kolecystit 10 - akut pankreatit 11 - ureteralsten; 12 - mesenterisk trombos; 13 - Mekkels divertikulum; 14 - brist på abdominal aorta-aneurysm 15 - tarmobstruktion 16 - tumörperforering av tjocktarmen; 17 - kolondivertikulit; 18 - perforering av kolonens divertikulum; 19 - Torsion eller ruptur av en ovariecyst; 20 - ovarian apoplexi; 21 - akut blindtarmsinflammation 22 - ektopisk graviditet 23 - inguinal bråck

Denna smärta orsakas av urinblåsan, tjocktarmen och bäckenorganen; i naveln - tunntarmen. Parade organ (njurar, appendages, urinrör) smärta i bukets sidoregioner.

Visceral smärta är ofta kramper, vanligtvis förekommer med svåra vegetativa reaktioner: svaghet, svettning, illamående, kräkningar, hudreaktioner, kardiovaskulära reaktioner: en ökning eller minskning av blodtrycket, ökad eller minskad hjärtfrekvens; "Ångest" - patienten ständigt byter position.

2. Parietal (somatisk) smärta utvecklas på grund av irritation av parietal peritoneum och lokaliseras ofta enligt organs anatomiska placering. Parietal smärta är märklig för bestrålning. Bestrålning av smärta kan vara starkare än "huvud". Patienterna är "dolda", undvik plötsliga rörelser, tolerera inte transport.

3. Bestrålning (reflekterad) smärta är lokaliserad i olika delar av buken, ofta avlägset från det patologiska fokuset. Bestrålning av smärta överförs till ytan av patientens kropp som har ett gemensamt radikalt innervation med det drabbade organet. I den tidiga perioden av bildandet av sådana smärtor skapas den svåraste kliniska situationen, vilket tvingar att genomföra en differentialdiagnostisk sökning, jämföra symptomatiska sjukdomar och rikta sökningen till ett symptom som särskiljer "liknande sjukdomar".

Doktorns handlingar i patientens klagomål om buksmärta framgår av diagram 31.

Det finns speciella typer av smärta sensationer: hyperalgesi (smärta som bildas vid subtresholdnivån av irritation av smärta receptor) och allodyni (smärta som utvecklas i hjärnbarken, inte relaterad till effekten på smärta receptorer).

Under senare år isolerat kroniskt postoperativt smärt syndrom (CPS). Vid IV-kongressen för europeiska föreningar för smärtlindring (Prag, 2003) konstaterades att postoperativ smärta kan bli kronisk och frekvensen av kroniskhet beror på beskaffenheten av det kirurgiska ingreppet. Mekanismer för kronisk smärta: operationens invasivitet; tidig utveckling av postoperativ smärta (de första 4 timmarna efter operationen); intensiv smärta varaktighet av smärta.

Schema 31. Algoritm för undersökning av en patient med buksmärta

Efter att ha genomfört en kurs om detta ämne ska studenten veta:

- De huvudsakliga symtomen på sjukdomar som uppträder av buksmärtor orsakad av buksmärta orsaker.

- differentialdiagnostiska symptom på sjukdomar;

- indikationer och kontraindikationer för akut och planerad operation

- Principer för patienthantering i preoperativa och postoperativa perioder.

- alternativ för kirurgiska ingrepp, de viktigaste stadierna i verksamheten, för att bestämma den optimala interventionsmetoden för en viss patient.

Efter att ha genomfört en kurs om ämnet ska studenten kunna:

- formulera en preliminär diagnos, en laboratorieplan och instrumentella metoder för forskning, utvärdera resultaten av analyser baserat på olika kliniska manifestationer av dessa sjukdomar;

- bestämma indikationer och kontraindikationer för operation

- utveckla en handlingsplan och dess möjliga alternativ

- Tilldela patienten preoperativ beredning beroende på svårighetsgraden och förekomsten av sjukdomen, såväl som volymen av det planerade kirurgiska ingreppet.

- formulera och motivera den kliniska diagnosen i enlighet med ICD-10;

- utvärdera effektiviteten av kirurgisk behandling

- utveckla en uppsättning åtgärder för primärt och sekundärt förebyggande av sjukdomar och deras komplikationer

- utvärdera patientens arbetsförmåga, livets prognos

- formulera patientens utmatningsdiagnos.

Efter att ha genomfört en lektion om detta ämne ska studenten ha:

- Metoder för att upprätthålla läkarredovisning i sjukvården

- Uppskattningar av hälsotillståndet hos befolkningen i olika ålders- och socialgrupper.

- Metoder för allmän klinisk undersökning av patienter med buksmärtssyndrom med intra-abdominala sjukdomar;

- tolkning av laboratorieresultat, instrumental diagnostiska metoder hos patienter med buksmärtssyndrom med intra-abdominala sjukdomar;

- fördiagnosalgoritm för patienter med buksmärtssyndrom med intra-abdominala sjukdomar;

- den kliniska diagnosalgoritmen för patienter med buksmärtssyndrom med intra-abdominala sjukdomar;

- algoritmen för att utföra de viktigaste medicinska diagnostiska och terapeutiska åtgärderna för att tillhandahålla första medicinska hjälpen till befolkningen i akuta och livshotande förhållanden.

Disciplins relation med lärandemålen för andra discipliner, samt ämnen med tidigare studerade ämnen, presenteras i diagram 32, 33.

Den vanligaste sjukdomen som orsakar akut lokaliserad smärta i högra övre kvadranten i buken är akut cholecystit. Cirka 80-90% av fallen av akut kolecystit utvecklas som en komplikation av gallstenar. Kliniska manifestationer orsakas av stenar i gallblåsan (cholecystolithiasis) och den gemensamma gallkanalen (koledocholithiasis) och passar in i bilden av den akuta buken.

Differentiell diagnos av smärta i den högra övre kvadranten, som utvecklas i akut kolecystit, bör utföras med appendicit, pankreatit (utveckling av vilken kan utlösas av gallvägarna), dyspepsi, perforerat sår och andra sjukdomar. När man utför en differentiell diagnos bör man också överväga några sällsynta syndrom:

- smärta i bukets högra övre kvadrant i kombination med hepatomegali, ascites med närvaron av faktorer som bidrar till trombos (erythremi, tar orala preventivmedel etc.) indikerar möjligt Budd-Chiari syndrom;

- hos kvinnor under graviditeten eller i tidig postpartumperiod, med smärta i den högra övre kvadranten är nödvändig

Schema 32. Disciplinförhållandet med målen att lära sig andra discipliner.

laboratorieundersökningar för att utesluta HELLP-syndrom (hemolys, förhöjda leverenzym, minskat antal blodplättar);

Schema 33. Förhållandet mellan lärandemålen för detta och tidigare studerade ämnen

- hos unga kvinnor kan könsinfektion orsaka infektiös perihepatit (Fitz HuyKurtis syndrom);

- smärta i bukets högra övre kvadrant, tillsammans med utveckling av chock, hos unga kvinnor kan indikera brist på godartad levertumör (adenom, hemangiom);

- Samma symptom hos äldre patienter som lider av levercirros, sannolikt indikerar förekomst av hepatocellulärt karcinom, komplicerat av blödning.

Schema 34. Diagnostisk algoritm av smärta i bukets högra övre kvadrant.

Diagnosalgoritmen för smärta i högra övre kvadranten i buken framgår av Figur 34.

Mesenterisk lymfadenit har en mycket liknande klinisk bild med blindtarmsinflammation, därför är det alltid nödvändigt att differentiera

bota dessa sjukdomar, särskilt hos barn. Diarré, med vilken icke-specifik enterokit börjar, är inte karakteristisk för appendicit. I unga kvinnor är appendicit svår att särskilja från patologin hos rätt uterine-bifogar; Diagnos hjälper ultraljud.

Akut blindtarmsbetennelse är den vanligaste orsaken till smärta i bukets högra undre kvadrant. Möjligheten till andra sjukdomar som orsaker till smärta i den högra nedre kvadranten i buken anses ofta inte.

Mjälten påverkas sällan isolerat, och smärtan av dess nederlag är vanligtvis lokaliserad i den posterolaterala buken. Smärta i sjukdomar i magen börjar ofta i den epigastriska regionen. Medföddens medfödda eller posttraumatiska defekter kan leda till intrång i ihåliga organ och utvecklingen av en bild av en akut buk. Smärta i underlivet kan vara ensidig och bilateral lokalisering och beskrivs ofta som tråkig eller gnagning. Det inträffar plötsligt (med torsion av äggstocken, tubal abort eller rubbning av röret). Smärta i den epigastriska och paraumbiliska regionen åtföljs av många sjukdomar. Utvecklingen av smärta i detta område kan vara associerad med utvecklingen av magsår och duodenalsår, speciellt vid perforering av såret. Den främsta orsaken till smärta i ländryggen och i bukets sidoregioner är skador på organen i retroperitonealutrymmet, oftast njurarna. Utspridda buksmärtor kan utvecklas med nedbrytning av matsmältningsorganet eller bukhinnan för ett avsevärt avstånd.

Diagnostiska fel kan undvikas med aktuella visuella studier, särskilt ultraljud.

Smärta i den epigastriska och paraumbiliska regionen åtföljs av många sjukdomar. Förekomsten av smärta i detta område kan vara associerad med utvecklingen av magsår och duodenalsår, speciellt vid perforering av såret. Den främsta orsaken till smärta i ländryggen och i bukets sidoregioner är skador på organen i retroperitonealutrymmet, oftast njurarna. Utspridda buksmärtor kan utvecklas med nedbrytning av matsmältningsorganet eller bukhinnan för ett avsevärt avstånd.

Diagnosalgoritmen för smärta i den högra nedre kvadranten i buken framgår av Figur 35.

Smärta i bukets vänstra övre kvadrant för sjukdomar i tjocktarmen kan vara funktionell i naturen eller bero på inflammation, ischemi, trauma eller tumör. Kronisk förstoppning, särskilt hos psykiskt sjuka och äldre patienter

Schema 35. Diagnostisk algoritm av smärtor i den högra nedre kvadranten.

ålder, leder ofta till svår obstruktiv intestinal obstruktion och signifikant dilatation av tjocktarmen. Crohns sjukdom oftare än andra inflammatoriska tarmsjukdomar är komplicerad av bildandet av abscesser och fistlar. Också i smärta i vänstra övre kvadranten i buken observeras infektiös enterokolit, divertikulit och ischemisk kolit.

Smärta i bukets vänstra övre kvadrant med bestrålning i ryggen observeras när mjälten brister eller blödning i akut pankreatit, speciellt när bukspottkörteln är involverad i svansprocessen och dess komplikationer som bukspottkörtelns abscess och pseudocyter. Mindre vanliga förekommer liknande smärtor i bukspottskörtelcancer.

Diagram 36. Diagnostisk algoritm för smärta i övre vänstra kvadranten

Diagnosalgoritmen för smärta i vänstra övre kvadranten i buken framgår av figur 36.

Stöt på bakgrunden av smärta i underlivet är karakteristisk för akut blödning i buken, till exempel i fall av rubbning av röret, blödning i corpus luteum, blödning när cystbrotten, vilket kräver omedelbar kirurgisk ingrepp.

En annan orsak till smärta kan vara en ektopisk graviditet, ofta felaktig för appendicit. I motsats till appendicit är dock utvecklingen av symptom inte karaktäristisk för en ektopisk graviditet. Vid perforering av tillägget kan smärta observeras vid vaginal undersökning. Tecken på ektopisk graviditet är också menstruationsstörningar och mild anemi.

När torsion av ovariecyster, hydrosalpinx och andra akuta gynekologiska tillstånd, smärta och kräkningar uppträder samtidigt, och illamående och kräkningar är vanligare och beständiga än vid appendicit. Ruptur av en follikulär cysta (intermenstruell

smärta) eller cyster i corpus luteum beror på menstruationscykeln. Intermenstruell smärta uppträder när ägglossningen exakt sammanfaller med mitten av cykeln, medan den smärtsamma attacken som är förknippad med brott av cystus luteums cyste, utvecklas närmare menstruationsperioden. Illamående och kräkningar är okarakteristiska.

Hög eller låg kroppstemperatur är ett karakteristiskt tecken på inflammation. Patientens ålder och förändringar i den vanliga frekvensen av tarmrörelser i kombination med tecken på inflammation indikerar en möjlig divertikulit. Uppköst och smärta i epigastrium finns i de tidiga stadierna av inflammatoriska sjukdomar i bilagorna mindre frekvent än med appenditit. Begränsad peritonit eller peritonit utvecklas nästan alltid. När sjukdomen fortskrider, blir peristaltiken försvagad. Ruptur av röret och piosalpingarna åtföljs ofta av tarmobstruktion. Endometritis kan åtföljas av menorragi, cystit och prostatit - dysuri.

Bestrålning av smärta i övre bukhålan och axeln kan vara en sekundär manifestation av akut bäckensorgpatologi hos patienter med stor mängd fri vätska i bukhålan eller akut perihepatit.

De grundläggande laboratorietester är hemoglobin (reducerad vid brott av röret praktiskt taget inte förändrats när röret abort), serum β-humant koriongonadotropin (nivån under den respektive tidsgräns vid ektopiska graviditeter), ESR (förstärkt inflammatoriska sjukdomar bihang och divertikulit), antal leukocyt (ej förändrats hos 70% av patienterna med inflammatoriska sjukdomar i bilagorna, som regel ökade med divertikulit) och bakteriologisk analys för inflammation i bilagorna.

Mätningsradiografi (patientens position är liggande och stående eller dessutom i vänster sidoposition medan den ligger), bekräftar ibland diagnosen hos patienter med misstänkt divertikulit, men är inte informativ när man utför en differentialdiagnos med akut gynekologisk patologi. På röntgenbilder är det möjligt att detektera vätskenivåer som härrör från tarmarnas reaktion till extraperitoneal patologi, och ibland atypiska fixerade ackumuleringar av gas, vilket indikerar bildandet av abscesser. Användningen av röntgenmetoder vid gynekologisk övning är kontraindicerad tills graviditeten slutligen utesluts.

Ultraljud är valmetoden hos gynekologiska patienter. De huvudsakliga metoderna är abdominal undersökning genom fylld blåsning, liksom transvaginal sonografi med tom blåsan. Överdriven forskning är särskilt effektiv när man utför en differentialdiagnos av hydrosalping och tubo-ovarian abscess hos kvinnor med en bild av en akut buk.

Diagnosalgoritmen för smärta i vänstra nedre kvadranten i buken presenteras i Figur 37.

Intensiteten av smärta i de epigastriska och paraumbiliska områdena med magsår och duodenalsår beror på sårets djup och dess penetration; de utstrålar ofta till den bakre och interscapulära regionen. Vid akut gastrit är smärta ofta åtföljd av dyspepsi (böjning, illamående, kräkningar). Vid akut blindtarmsbeteende är smärtan i början ofta lokaliserad i epigastrium, följt av kräkningar och efter en tid flytta till höger nedre kvadrant i buken. För akut pankreatit kännetecknas av

Diagram 37. Diagnostisk algoritm för smärta i nedre vänstra kvadranten

kasta smärtor, ofta mycket intensiva, som strålar ut i ryggen och åtföljs av illamående och uppblåsthet. Den proximala tarmbindningen kännetecknas av kraftig kräkningar med en blandning av gall och måttlig buksmärta, vilket ökar när sjukdomen fortskrider. Vid akut störning av den mesentera blodcirkulationen börjar smärtan plötsligt, är kolikig i naturen och är lokaliserad i navelsträngen, anfall följer ungefär lika stora intervaller följt av en period av imaginärt välbefinnande. Akut intrång i omentum eller tarmslingor i hernialringen med navel eller epigastrisk bråck diagnostiseras på grundval av anamnese och lokala symtom. Brottet i abdominal aorta-aneurysmen kännetecknas av smärta som strålar ut mot ryggen, chocken och närvaron av en palperbar pulserande bildning i bukhålan.

Diagnosalgoritmen för smärta i bukets centrala del presenteras i figur 38.

När den differentiella diagnosen av smärta i sidoområdena buken bör anses början av smärta (akut vid brott på aneurysm, en gradvis med urinvägsinfektion), arten av smärta (kolik vid urolitiasis, molande smärta i trombos renal ven), smärta lokalisering (Central på discitis, duplex med pyelonefritis, ensidig med obstruktion av urinledaren), bestrålning av smärta (i ljummen med urolithiasis, girdling smärta under pankreatit). Smärta i sidan av njursjukdom (urolithiasis, obstruktion i urinvägarna) börjar vanligtvis akut och strålar ut i ljummen, det är nästan alltid ensidigt och åtföljs av skyddsspänningen i ländryggsmusklerna på den drabbade sidan. Diagnosen görs på grundval av klinisk bild och laboratorieundersökning av urinsedimentet (antalet röda blodkroppar). Man bör komma ihåg att män är mer benägna att drabbas av urolithiasis, och att inte glömma att dess symtom kan orsakas inte bara av stenar utan också genom blodproppar och avvisade nekrotiska massor i papillär nekros. Dubbelsidig flanksmärta, som irradiiruya kan ta zoster tecken åtföljs av svår smärta i njuren genom palpation och slagverk, med hög feber frossa, vanligtvis observerats i infektionsnjurskador. Unilaterala symptom är mer karakteristiska för pyelonefrit och njureabscess. Diagnosen av urininfektion bekräftas när pyuria detekteras.

Schema 38. Diagnostisk algoritm av smärta i den centrala delen av buken.

och bakteriuri. Vi får emellertid inte glömma att pyuria kan vara frånvarande om en njurabsys inte kommunicerar med urinvägarna. Smärta i samband med skador på njurarnas blodkärl, vanligtvis tråkig, ensidig och inte åtföljd av tecken på inflammation. Det är emellertid inte alltid lätt att skilja det från smärta under njurens abscess. Spridningen av smärta i buken kan bero på irritation.

peritoneum i inflammatoriska lesioner av njuren eller ödem under ocklusion av njurkärlen. Buksmärtor, åtföljd av tecken på peritoneal irritation och instabil hemodynamik, observeras när aorta-aneurysmen spricker. I brist på brist, brukar en aorta-aneurysm oftast uppstå av tråkig smärta i ryggen eller sidan, vilket felaktigt kan tolkas som en njursjukdom. Psoas abscess kan också orsaka smärta i bukets laterala yta, vilket orsakar irritation av iliopsoas muskeln, manifesterad av symptom som liknar akut blindtarmsbetennande. Denna sjukdom är vanligtvis sekundär mot andra sjukdomar, varav en kan vara appendicit. Betydande svårigheter vid diagnos av smärta i sidan, nedre delen av ryggen eller buken i samband med inflammatoriska sjukdomar i ryggraden. De medföljande tecknen på inflammation gör att läkaren främst tänker på urinvägsinfektion. Infektiös spondylit, komplicerad av en abscess av de omgivande musklerna, kan orsaka tråkig lokaliserad ryggsmärta som rör sig mot bukets sida. I sådana fall är det alltid nödvändigt att utesluta epidurala abscesser.

Således, även efter en grundlig historia, blod- och urintester, är det svårt att fastställa orsaken till rygg- och sidosmärta. Röntgenundersökning eliminerar i de flesta fall diagnosproblem.

Diagnosalgoritmen för smärta i bukområdets sidoregioner och ländryggsregionen presenteras i Figur 39.

Perforering av den ihåliga kroppen, i vilken första smärtan är lokal, men när den patientundersökning kan röra sig, och med utvecklingen av peritonit blir diffus (magsår perforering, gallblåsa, appendix, mekkeleva eller kolon diverticula, rörbrott på grund av ektopisk graviditet, etc).. Spillts smärta observeras också med tarmobstruktion som orsakas av intrång vidhäftande sjukdomen i bråckporten vid SVÄLLA eller invagination tarm blockering fekal sten, tumör, medan de normala rotationstarmsjukdomar, etc.) vid vilka en perforering är också möjligt med utvecklingen av peritonit. Dessutom orsakas peritonit av många kemikalier, liksom mikroorganismer som kan spridas genom hematogen eller kontaktväg (gonorré, tuberkulos) och främmande kroppar (postoperativ peritonit som reaktion på talk). En annan, också en frekvent och allvarlig orsak till spilld smärta.

Diagram 39. Diagnostisk algoritm för smärta i sidregionerna i buken och ländryggsregionen

i magen är ett brott mot den mesentera cirkulationen. Sen diagnostik och fördröjning med kirurgiskt ingripande är fyllda med döden. Blödning i tarmväggen, om dess storlek är stor nog, orsakar vanligtvis diffus buksmärta. Förutom de ovan angivna skälen kan en bild av en akut buk med spilld smärta orsakas av vissa sjukdomar i bukorganen och extra bukssjukdomar, där smärta utförs i bukregionen. I princip kan lokal smärta i någon akut sjukdom i bukorganen över tiden bli diffus.

Viktig för diagnosen är den kliniska bildens dynamik. Till exempel, för aorta bristning och äggledaren som kännetecknas av det plötsliga uppdykandet av smärta och vid akut kolecystit, strangulated tarmobstruktion, intestinal infarkt, njurkolik eller hög (proximal) obstruktion av tunntarmen med perforeringsmönster sjukdomen utvecklas gradvis. Smärtan vid dessa skador är initialt lokaliserad och icke-intensiv men intensifieras drastiskt inom 1-2 timmar. Det tredje alternativet för att utveckla smärta är uppkomsten av initialt osäker smärta, vanligtvis utan en tydlig lokalisering, som passerar och efter några timmar återkommer, blir stark och lokaliserad. En sådan början är typisk för obstruktion av den lilla och tjocktarmen, följt av perforering, täckt perforering av tarmarna, urologiska och gynekologiska sjukdomar.

Förekomsten av fri gas eller vätska i bukhålan, i retroperitonealutrymmet eller i bukorganen vid röntgenundersökningen är ett tecken på en ihålig organdperforering. Perforering av ett organ som normalt innehåller gas manifesteras av pneumoperitoneum i 75-80% av fallen. Detta beror på det faktum att det kan finnas vidhäftningar i bukhålan, dessutom är en täckt perforering eller frånvaro av gas i det drabbade segmentet av tarmen vid perforeringstid möjlig. I 10% av fallen detekteras inte pneumoperitoneum på grund av metodfel.

Diagnostisk algoritm för spillda buksmärtor visas i diagram 40.

Situationsproblem nummer 1

Patienten, 26 år, lider av magsår. Orolig över smärta i överkroppen, bröstet. Be om hjälp till terapeuten. Den senare avslöjade inga sjukdomar i bröstorganen och hänvisade patienten till kirurgen. Med fluoroskopi, utförd enligt kirurgens syfte, upptäcktes fri gas under membranets högra kupol. Skickas till kirurgiska avdelningen för behandling.

Din diagnos? Vilka ytterligare forskningsmetoder behövs ur din synvinkel? Vad ska vara behandlingen?

Diagram 40. Diagnostisk algoritm för diffus buksmärta

Situationsproblem nummer 2

Patienten, 24 år, klagar över allvarliga kvarstående buksmärtor, som plötsligt inträffade för 8 timmar sedan. En undersökning av röntgenbilden på bröstet gjordes (bild 77). Pulsa 88 per minut, HELL 130/80 mm Hg Leukocytos 14 000 / ul.

Din diagnos? Nödvändig behandling?

Fig. 77. Radiograf på patientens bröstkorg, 24 år

Fig. 78. Ultraljudsskanning av patientens buk, 44 år gammal

Situationsproblem nummer 3

Patienten, 44 år gammal, störs av smärtan hos bältros som uppkom 12 timmar sedan efter alkoholintag. En liknande angrepp av smärta efter att ha tagit alkohol var för 1 år sedan. På röntgen i bukhålan fanns pneumonisering av tvärgående kolon. En ultraljud avslöjade en ökning av bukspottkörteln (38 × 34 × 35 mm), bukspottkörtelns heterogenitet och konturernas fusioner (bild 78). Leukocytos 10,0 × 10 9/1, blodglukos 7,0 mmol / l, blodamylas 457 enheter.

Din diagnos? Fas av sjukdomen? Vilka ytterligare forskningsmetoder behövs ur din synvinkel? Vad ska vara behandlingen?