Den resulterande gallan undersöks mikroskopiskt för innehållet av leukocyter, epitelceller, röda blodkroppar. Hos friska barn är gallan steril, cellulära element är frånvarande eller isolerade. Närvaron i gallon av en signifikant mängd kolesterolkristaller och kalciumbilirubinat indikerar en predisposition till bildandet av gallstenar. I den varma gallan på slem kan du hitta mobil, transparent, triangulär form med rundade hörn och Giardia flagella, vilket indikerar giardiasis. De antas vara vegetata i 12-p-slemhinnan. tarmar, vilket orsakar duodenit.

Ökningen i delen "A" av leukocyter, slem, närvaron av giardia i den är karakteristisk för duodenit. Detektion av slem, ökat leukocytinnehåll, patogen mikroflora i en del "B" indikerar cholecystit.

Närvaron i delarna "C" av fläckar av slem, en ökning av antalet cylindriska epitel, leukocyter, sand, helminthägg, Giardia indikerar inflammation i gallvägarna (kolangit).

Om inflammatoriska förändringar är närvarande i alla tre delarna A, B och C kan duodenohålcystokolangit antas. En ökning av tiden och mängden utsöndrad cystisk gall i delen "B" indikerar en hypomotorisk typ av dyskinesi, gallblåsans hypotoni (atonisk kolestas). Långsamt flöde av gallblåsan, d.v.s. Förkortning av tiden för utsöndring av cystisk gallan indikerar en ökad excitabilitet hos gallblåsers neuromuskulära apparat, vilket observeras i hypermotorisk typ av dyskinesi (spastisk kolestas). Fraktionell avkänning gör det också möjligt att detektera dyskinesi hos Oddi sfinkteren i oordnad koordinering av gallbladderns och sfinkternas aktivitet i intermittent, ryckig utsöndring av gallblåsarmål.

Norm av fraktionerad duodenal som låter hos barn

Tolkning av resultaten av en studie av gastrisk och duodenal intubation.

1. Gastrisk avkänning.

Sekretoriska funktionen i magen bestäms genom att undersöka det gastriska innehållet som erhållits genom undersökning. Definitionen av magsekretionsfunktionen är för närvarande inte särskilt specifik och ger endast ytterligare information till andra speciella metoder och tillåter inte diagnosen av en viss sjukdom. Anledningen är att magsekretion är mycket beroende av icke-specifika faktorer som inte påverkar den sanna funktionen i magen. Det är känt att saltsyra utsöndras av matscellerna i magen och i vissa sjukdomar minskar antalet av dessa celler och följaktligen minskar frisättningen av saltsyra. Samtidigt kan i vissa stater produktionen av saltsyra ökas genom ocklusion av de okulära cellerna och därefter inträffar ett tillstånd av hypersekretion.

Undersökningen av magsaften kan utföras på tom mage (tillåter att bedöma magsekretion och motorfunktion) och efter en provmottagning (tillåter att bestämma mängden surhet i magsaften). Det finns olika typer av prov frukostar: alkohol, kål, koffein och bouillon frukostar används huvudsakligen för fraktionerad studier av magsinnehållet som produceras av en tunn sond; bröd frukost - med en tjock sond (Kussmaul metod). För närvarande utförs de vanligast förekommande undersökningarna av fraktionerande tunna prober och matstimulerande medel (kålbuljong) eller kemiska (histamin) stimuli används som stimulerande medel. Metoden för fraktionerad avkänning involverar studier i 1 timmes, basal utsöndring av magen som svar på stimulering med en tunn sond och ytterligare 1 timmes stimulerad (sekventiell) utsöndring efter administrering av en enteral eller parenteral stimulator.

9 delar av maginnehållet utsätts för laboratorieprovning: en del som tas emot i tom mage (1), därefter 4 portioner för var 15: e minut av den första timmen av sensing-basal sekretion (basal syrautgång eller HLW) och 4 portioner för den andra timmen av sensing-stimulerad eller maximal sekretion (maximal syraffekt eller MAO).

Den totala surheten hos magsaft består av tre syravalenser:

a) fri (dissociation) av saltsyra

b) bunden saltsyra (reagerad med ett normalt gastrisk protein, gastromukoprotein);

c) en sur rest, som innefattar organiska syror (smörsyra, mjölksyra, ättiksyra) och syrereaktiva fosfater.

Mängden bunden saltsyra bestäms genom subtraktion av mängden fri saltsyra från mängden total saltsyra. Skillnaden mellan total surhet och mängden fri och bunden saltsyra är lika med syraresten (organiska syror och syrereaktiva fosfater).

Mest bestämt bestäms magsyraformningsfunktionen av den absoluta mängden saltsyra - kvävehalten som återspeglar den totala mängden saltsyra som utsöndras av magen under en viss tidsperiod, vanligtvis i en timme (1 mmol = 36,5 mg saltsyra). Skill mellan fri och bunden syra; bestäm det med formeln:

D = 0,365 x (V1E1 + V2E2 +...), där

D-syraprodukter mEq eller mg

V - Volym av en portion magsaft, ml

E - koncentrationen av saltsyra, titer

Bestämning av flödeshastigheten för saltsyra med formeln är en tidskrävande process, för detta ändamål används ett nomogram av Kalinichenko V. V.

Beroende på egenskaperna hos reflexreaktionerna i magen till verkan av enterala eller parenterala stimulanter, finns det fem varianter av magsekretion, de bör beaktas vid bedömning av magsekretion:

1) normal - kännetecknas av måttlig upphetsning av magkörtlarna i reflex och kemisk fas av utsöndring;

2) irritabel (excitabel) - ökad excitabilitet hos körtlarna i reflex och kemisk fas av utsöndring, ökad surhet och utsöndring av utsöndringar;

3) hämmande - en minskning av excitabiliteten i båda faserna av utsöndring, minskad utsöndring och frånvaron av fri saltsyra i båda faser;

4) astenisk - ökad excitabilitet hos körtlarna i den första fasen av utsöndring, en minskning av utsöndringen och en minskning av surheten i andra fasen;

5) inert - i den första fasen minskade utsöndringen av körtlarna, i den andra - normal eller till och med ökad utsöndring.

Vi behandlar levern

Behandling, symtom, droger

Resultat duodenalt ljudande transkript

Duodenaljudning indikeras för misstänkta parasitiska sjukdomar i lever och tolvfingertarmen, liksom för diagnos av sjukdomar som viral hepatit, levercirros och gallsten sjukdom. Om du misstänker dessa sjukdomar uppstår frågan: var du måste göra duodenal intubation.

Sounding utförs i en patientavdelning eller i speciella kliniker i polykliniken.

Teknik och huvudindikatorer

Probing består av flera steg, under vilka det nödvändiga materialet för forskning erhålls:

1. Det första steget varar 20 minuter, under vilken tid erhålls en del A från duodenumet.
2. Det andra steget - patienten injiceras med cystokinetik, sfinkter av Oddi spasm uppträder.
3. I tredje etappen släpps galen, som inte samlas in för analys.
4. Under fjärde etappen samlas en del av B - gallan från gallblåsan.
5. Vid femte etappen samlas en del av C från levern.

Avkodningen av analysen utförs av läkaren ungefär en dag efter proceduren.

Slutsatsen om patientens tillstånd görs på grundval av varaktigheten av varje fas. Mängden galla som produceras och dess egenskaper visar också på närvaron av abnormiteter i hepatobiliärsystemet. Dekodningsanalys av resultaten av duodenal intubation utförs av läkaren ungefär en dag efter proceduren.

En viktig indikator är tiden för varje steg i förfarandet. När tiden ökar indikerar detta en spasma i gallgången eller släta muskler, och indikerar också sannolik närvaro av en sten eller neoplasma. Minskningen av den andra fasen kan vara ett symptom på sfinkter-Oddi-hypotension. Hyperblödning av gallblåsan eller cystisk kanal karakteriseras av intermittent utsöndring av gallan i fjärde och femte etappen. Patienten kan ha smärta.

Under avkänning noteras organsvar på cystokinetik. Gallsegment testas i laboratoriet.

I laboratorieanalys mäts materialets relativa densitet, och den kontrolleras också för närvaron av cellelement. Analysen utförs omedelbart efter uppsamling av materialet, eftersom cellerna snabbt förstöras på grund av närvaron av enzymer.

Att studera dem kyles delar av gallan på is. Om syftet med analysen är att identifiera lamblia, bör tuberna tvärtom hållas varma. Bakteriologisk forskning görs för att bestämma mikroflorans sammansättning och dess mottaglighet för antibiotika.

Dekryptering av analyser

Under laboratorieforskningen mäts flera gallindikatorer, på grundval av vilka man kan dra slutsatsen att det finns ett antal sjukdomar.

Normalt, vid duodenaljudning, bör indikatorerna vara följande:

1. Färgen på gallen ska motsvara dess del: del A - gyllen gul, B - från rika gula till bruna, C - ljusgul.
2. Transparens av alla delar.
3. Reaktionen av material A är basisk eller neutral, material B och C är alkaliska.
4. Tätheten av del A överskrider inte 1016, B - från 1016 till 1032, C - från 1007 till 1011..
5. Högsta värdet av kolesterol i portionerna A, B och C är 2,8 mmol / 1; 15,6 mmol / 1 och 57,2 mmol / 1.
6. Bilirubin i A och C är inte högre än 0,34 mmol / l, och i B kan det vara upp till 3.
7. Frånvaron av slemhinnor.
8. Brist på slem.
9. Brist på leukocyter.
10. Sterilitet.

Ändringen av varje indikator indikerar en överträdelse av organens funktioner. Förekomsten av en liten mängd röda blodkroppar i testmaterialet bör inte vara oroande eftersom de kan uppstå på grund av skada på slemhinnan under sondens framsteg.

Muddy vätska i början av avkänningen indikerar inte inflammation, eftersom den är förknippad med inbrott av saltsyra.

Överstiger graden av leukocyter under duodenal intubation indikerar en inflammatorisk process. Dess placering kan identifieras av den del av vätskan i vilken vita blodkroppar återfinns. Inflammationen indikerar också slem. Genom epitel i en av delarna kan man tala om nederlag för ett eller annat organ.

Steriliteten hos materialet kommer att försämras om det finns en parasitisk lesion i levern eller duodenum. I det här fallet kan du hitta några former av Giardia eller helminthägg.

För att resultatet av analysen ska vara det mest exakta och tillförlitliga måste patienten förbereda sig för förfarandet i förväg. Huvudindikatorerna påverkas negativt av konsumtionen av stekt fettmat, tar antispasmodika, laxermedel och koleretiska droger, fysisk aktivitet. Duodenal intubation med innehållsanalys utförs nödvändigtvis på en tom mage.

Vad indikerar testresultaten

Resultaten kan indikera närvaron av vissa sjukdomar. Cholecystit bestäms av antalet leukocyter i den andra och tredje delen av gallan. De har också slem, flingor och epitelceller.

Predispositionen till cholecystit på grund av gallstagnation bestäms av närvaron av kolesterolkristaller och kalciumbilirubinat. Försämrad funktion av sammandragningen av gallblåsan manifesterar sig i frånvaro av den andra delen. Minskning av mängden av den första delen indikerar ett tidigt stadium av kolecystit eller hepatit.

Brist på gall A indikerar viral hepatit, cirros eller levercancer. I fallet med hepatit eller cirros minskar densiteten av denna del, färgen ändras.

Dessa sjukdomar kan identifieras av den vita delen av den tredje delen. Att minska mängden kolesterol är också karakteristisk för cirros och viral hepatit.

För självstudier ska beredningen följa rekommendationerna om näring och belastning.

Stenar i den cystiska och gallgången definieras som frånvaron av portioner B respektive C. Densitet B ökar. Nya tillväxt i bukspottkörteln kan också orsaka frånvaro av en tredje del.

Ökning av kolesterol indikerar ibland diabetes mellitus, pankreatit, hemolytisk gulsot. Pankreatit kan bestämmas genom att minska mängden gallsyror.

Ingen sjukdom kan emellertid noggrant bestämmas på grundval av avkodning av analysen av duodenaljudning. För att bekräfta patienten tilldelas ytterligare blodprov, ultraljud och andra studier.

Duodenal intubation används nu vanligare, men det föreskrivs ibland vid diagnos av sjukdomar i hepatobiliärsystemet. Före proceduren bör patienten informeras om den huvudsakliga tekniken för dess genomförande, konsekvenserna och göra rekommendationer för ytterligare åtgärder. Efter proceduren behöver patienten vila.

Förbereda sig självständigt för studien kan, efter dagen före rekommendationer om näring och stress. Om det finns rädsla för undersökning, kan du rådgöra med en läkare om säkerheten.

Duodenaljudning: utvärdering av resultat

Duodenaljudning används för att studera duodenumets tillstånd (duodenum) och gallsystemet. I den här laboratorieundersökningen injiceras en speciell sond med en oliv i slutet av duodenum genom munnen, och gallret utsöndras av sonden som samlas i provrör i en specifik sekvens.

Studien utförs endast på tom mage i specialiserade kliniker eller sjukhus, diagnostiska centra.

Oftare i analysen av gallan som erhållits genom sonderande, beskrivs tre delar av gallan - A, B och C. I vissa laboratorier utförs flera stegs fraktionsavkänning med insamling av galla i separata rör var 5-10 minuter. För att erhålla en del av gallan från gallblåsan (del B) används magnesiumsulfatlösning, sorbitol eller andra medel som ett stimulansmedel.

Relaterade sjukdomar:

Fysikaliska och kemiska egenskaper hos gallan

Gallens färg är normal: del A (från duodenum) är gyllen gul, gul. Del B (från gallblåsan) - rik gul, mörk oliv, brun. Del C ("hepatisk") - ljusgul.

Färgförändringen uppstår under inflammatoriska processer i tolvfingertarmen, brott mot gallflödet på grund av dyskinesier eller blåsningar i blåsan, stenar, tumörer, förstorat pankreatisk huvud etc.

Öppenhet. Normalt är alla delar av gallen genomskinliga. En liten grumlighet i de första minuterna av avkänning är associerad med en tillsats av saltsyra och indikerar inte en inflammatorisk process.

Reaktion (pH). Vanligtvis har del A en neutral eller grundläggande reaktion; delar B och C - basiska (alkaliska).

Densitet. Del A - 1002-1016 (ibland skriver de 1.002-1.016). Del B - 1016-1032. Del C - 1007-1011. Förändringen i densitet kan indikera förtjockning av gall, kolelithiasis, onormal leverfunktion.

Gallsyror. Hos en frisk person är innehållet i gallsyror i del A 17,4-52,0 mmol / l, i del B - 57,2-184,6 mmol / l, i del C - 13,0-57,2 mmol / l.

Kolesterol. Normen i del A är 1,3-2,8 mmol / l, i B - 5,2-15,6 mmol / l, i C - 1,1-3,1 mmol / l.

Bilirubin (enligt Yendrashek-metoden, mmol / l): i A - 0,17-0,34, i B 6-8, i C - 0,17-0,34.

Mikroskopisk undersökning av gallan

Normal gallan innehåller inte slemhinnor. Ibland finns det en liten mängd kolesterolkristaller och kalcium bilirubinat.

Slem i form av små flingor indikerar tecken på inflammation.

Röda blodkroppar har inte ett bra diagnostiskt värde eftersom de kan associeras med traumatisering av slemhinnan under probens passage.

Vita blodkroppar
Deras ökade innehåll gör att du tydligt kan definiera lokaliseringen av inflammatorisk process beroende på vilken del av gallan dom dominerar.

Epitel (mukosala celler)
Ett förhöjt epitelinnehåll av en viss art indikerar också läget för lesionen.

Kolesterolkristaller. Förekommer i strid med gallens kolloidala egenskaper och tendensen till bildandet av stenar i gallblåsan.

sterilitet
Normal galla är steril. När parasitisk sjukdom i gallan fann vegetativa former av Giardia, helminth ägg.

(enligt Nazarenko G.I., Kiskun A.A. Klinisk bedömning av resultaten från laboratorietester. -M.: Medicine.-2000.-С.100-102)

Duodenaljudande - typer, förberedelser, algoritmer och forskningsmetoder. Avkodning av resultaten av analysen av gallan och identifieringen av gallblödersjukdomar och lever. Var att göra, recensioner, priset på förfarandet.

Duodenal intubation är en instrumental undersökningsmetod som används för att diagnostisera sjukdomar och bedöma tillståndet av gallsystemet baserat på en analys av valda gallandelen från duodenum, där den kommer från gallvägen. Valgt galla genomgår cytologiska, biokemiska, bakteriologiska analyser, på basis av vilka det är möjligt att identifiera kränkningar av gallbildning, gallutskillnad och rörlighet i gallsystemet (till exempel typ av dyskinesi hos gallblåsan, kolestas etc.). Dessutom används duodenal intubation inte bara för diagnostiska ändamål utan också för sugning av gall i fall av stagnation i gallsystemet.

Allmän information om duodenaljudning

Namn på duodenal ljudmetod

Idag finns det två huvudtyper av duodenaljudande - det här är en klassisk trefas och fraktional. För beteckningen av den trefasiga klassiska varianten används vanligtvis inga andra namn.

Men metoden för fraktionerad duodenaljudning är för närvarande i den vetenskapliga litteraturen och officiell medicinsk dokumentation kan kallas "fraktionalt duodenal ljudande", "portioned duodenal sounding", "landmark duodenal sounding", " multi-step duodenal sounding. " Alla dessa namn används för att hänvisa till samma metod för undersökning - fraktionerad duodenaljudning.

Du borde veta att det inte finns några grundläggande skillnader mellan de två typerna av duodenalt ljudande (fraktion och trefas), eftersom de utförs ur patientens synvinkel på samma sätt. Bara i det fraktionerade ljudet, som var detsamma i den klassiska trefasljudningen, delades in i tre steg, vilket resulterade i inte en trefas, men en femfasmetod.

Duodenal intubation av gallblåsan och duodenal intubation av gallan

Namnen "duodenal intubation av gallblåsan" och "duodenal intubation av gallan" är felaktiga namn för konventionell duodenal intubation. I dessa felaktiga namn infördes en förtydligande att avkänningen hänvisar till gallblåsan eller gallan, vilket är felaktigt, eftersom gallret av tre delar tas från duodenum - från den gemensamma gallkanalen, från gallblåsan och från leverkanalerna under proceduren. Efter samling skickas alla tre portioner av galla för analys. Följaktligen involverar duodenal intubation att ta olika delar av gallan, inklusive från gallblåsan, så de ovan beskrivna felaktiga specifikationerna är fullständigt överflödiga.

Således är det uppenbart att termerna "duodenal intubation av gallblåsan" och "duodenal intubation av gallan" bör förstås som den vanliga duodenala intubationen.

Vad är duodenal intubation?

Duodenal intubation är extraktion av gall från duodenum med hjälp av en speciell sond som transporteras till detta organ. Och i tolvfingret kommer galen från gallröret, gallblåsan och intrahepatiska kanaler. Således, genom tolvfingertarmen, kan läkare extrahera gallan från de tre organen i gallsystemet - gallröret, gallblåsa och lever. Därefter analyseras den valda gallan i laboratoriet - dess sammansättning, närvaron av parasiter, volym etc. bestäms. På grundval av laboratoriedata som erhållits vid gallprov kan doktorn bedöma tillståndet och aktiviteten i gallvägen, liksom identifiera olika störningar i gallbildning, gallutskiljning och rörlighet i "gallorganen".

Vad visar duodenal ljud och varför?

Studien av gallan, som erhållits under avkänning, ger möjlighet att få mycket noggrann information om gallblåsans och gallgångs sjukdomar, liksom att bedöma karaktären hos gallgångarna i levern, förekomsten av inflammatorisk process och mikrober i gallret. Probing gör det dessutom möjligt att utvärdera gallblåsans koncentration och kontraktile funktion, det vill säga att förstå hur väl organ förtorkar lever gallan, blandar den och slänger den in i duodenum när den kommer in i matklumpen.

Duodenal intubation gör det också möjligt att bedöma tillståndet hos Lutkens och Oddi-sphincterna, vilka är märkliga massor som blockerar utgången från gallblåsan och utgången från den gemensamma gallgången till duodenum. Sålunda ligger Lutkens sphincter i gallblåsans hals och stänger avgången av gallan från den till gallgången. Tack vare Lutkens sphincter är gallblåsan en sluten "påse" där gallan som kommer från levern ackumuleras, koncentrerar och blandar väl. Normalt, när en matklump kommer in i duodenum, leder detta genom olika återkopplingsmekanismer till öppningen av Lutkens sphincter och sammandragning av gallblåsan, på grund av vilken gallon som kommer in i gallgången.

Oddons sfinkter ligger vid bilkanalens sammanflöde i duodenum och stänger i sin tur gallgången. Normalt öppnar sfinkteren av Oddi när gallan från blåsan dyker upp i gallkanalen, passerar den in i duodenum och stängs igen.

Bra, ordentligt och samordnat arbete hos Oddins och Lutkens sfinkter är extremt viktigt för det normala funktionen av gallsystemet och matsmältningen. Med deras överdrivna spänning eller tvärtom, avkoppling, liksom felinriktning uppträder olika brott mot gallutskiljning. Till exempel, i händelse av överdriven kontraktilitet hos sphincterna, öppnar de inte i tid, vilket leder till stagnation av gall och nedsatt matsmältning på grund av dess brist i tarmarna. Och när sphincterna slappar av går gallan fritt från blåsan till tarmarna, irriterar den, orsakar återflöde och inflammation.

Med tanke på allt ovan är det uppenbart att duodenal intubation indikeras för behandling i närvaro av humana lever-, gallblåsan eller gallvägarna. Med andra ord utförs undersökningen när det är nödvändigt att bedöma tillståndet av gallsystemet.

Typer av duodenalt ljudande

För närvarande är det tre huvudtyper av denna studie, beroende på funktionerna i uppdelningen av duodenal som klarar i etapper (fas, fas).

• Klassisk trefas-duodenaljudning;
• Fractional duodenal sounding;
• Kromatisk stadium duodenal intubation.

Tänk på en kort beskrivning av varje typ av duodenaljudande. Funktionerna för att utföra och dechiffrera resultaten av varje typ av avkänning, ger vi separat i de relevanta avsnitten.

Klassisk trefasavkänning

Metoden erhöll detta namn på grund av det faktum att duodenal intubation är indelad i tre steg, i vilka var och en av gallor väljs, indikerad med bokstäverna A, B och C (Figur 1). I detta fall motsvarar del A gallan, som frigörs vid de första ögonblicken för avkänning från det stora gallret, som förbinder gallblåsan med duodenum. Del B motsvarar gall utsöndrad från gallblåsan i det andra avkänningssteget, som börjar med införandet av ett koleretiskt läkemedel (vanligen 33% magnesia) och fortsätter tills gallan läcker fullständigt från blåsan. Slutligen motsvarar del C gallan som strömmar från de intrahepatiska gallkanalerna i det tredje avkänningssteget.

Varje del av gallan uppsamlas i en separat behållare och underskrivs med bokstäverna A, B och C. Därefter granskar laboratoriet de fysikalisk-kemiska egenskaperna hos gallan (färg, transparens, densitet, pH, mängd), bestämmer koncentrationen av lecitin, gallsyror, kolesterol, protein, alfa amylas, trypsin och närvaron eller frånvaron av leukocyter, epitel, slem, bilirubin och kolesterolkristaller detekteras i sedimentet. Separat bestäms närvaron eller frånvaron av parasiter i portioner B. Dessutom registreras varaktigheten av var och en av de tre faserna i minuter och den mängd galla som släpptes under detta.

Klassisk trefasavkänning gör det möjligt att bedöma tillståndet, gallfunktionens funktionella funktion, för att identifiera patologiska processer i dem för att klargöra diagnosen. Därför visas denna undersökning för användning i leversjukdomar, gallblåsan och gallvägarna.

Figur 1 - Tre portioner av gallen A, B och C uppsamlades under klassisk trefasavkänning.

Fractional duodenal sounding

Fraktionell duodenaljudning är en modifikation av konventionell trefasljudning. Modifieringen består i det faktum att det första steget, i vilket delen av gallan A släpps, är indelad i tre steg, vars varaktighet fixas separat i tiden. Således består fraktionerad duodenaljudning av fem steg, varav de tre första motsvarar den första fasen av trefasljudning, och det andra och tredje steget sammanfaller fullständigt med de för trefasljudning (Figur 2).

Följaktligen uppnås följaktligen tre portioner av gallan under fraktionerad duodenal intubation, betecknad med bokstäverna A, B och C. Dessa delar erhålles från samma delar av gallsystemet som vid trefasintubation. Och de analyseras också i laboratoriet, bestämmer de fysikalisk-kemiska egenskaperna, biokemiska innehållet i ämnen och utför fällningens mikroskopi.

Den enda skillnaden mellan fraktionerad duodenal och klassisk trefas en är att gallret intaget av del A är uppdelat i tre separata steg, vars temporära längd också registreras separat.

Utnämning och indikationer för användning för fraktionerad duodenaljudning är exakt samma som för den klassiska trefasen. Det vill säga metoden används för att bedöma tillståndet för gallformning och gallsystem i lever, gallblåsan och gallvägarna.

Figur 2 - Steg i fraktionerad duodenaljudning.

Kromatiskt stadium duodenalt ljudande

Det är en modifiering av fraktionerad duodenal som hörs med det preliminära intaget av ett speciellt färgämne. Det vill säga 14 timmar innan proceduren för fraktionell duodenalavkänning börjar, får patienten ta metylenblått i en dos av 0,15 g, vilket är färgämnet. Efter utför standardmetoden för fraktionerad duodenal intubation.

Färgen träder in i det systemiska blodet, från det går in i levern och börjar sticka ut ur det tillsammans med utsöndrad galla och färgar den senare i nyanser av blått och lila. Utskilningshastigheten och mängden metylenblå i gallan i delarna A, B och C gör det möjligt att utvärdera gallblåsans koncentrations- och kontraktilfunktioner, det vill säga att bestämma om blåsan koncentrerar och blandar gallan i sin fulla volym och hur aktivt den pressar den in i gallkanalen.

I stället för metylenblå kan bromsulfoftalein användas som ett färgämne, som administreras intravenöst under fraktionerad duodenaljudning. Notera samtidigt hur lång tid färgen syns i gallan. Normalt visas färgen inom 25 minuter efter introduktionen. Om det finns i gallon efter mer än 25 minuter efter intravenös administrering, indikerar detta nedsatt gallrörhet.

De tre portionerna av gallan A, B och C som erhållits under probing utsätts för rutinmässig laboratorieanalys, fysikaliska egenskaper, sedimentmikroskopi och biokemisk bestämning av koncentrationerna av olika substanser.

Förutom laboratorieanalys av delar av gallon bygger en kromatisk steg-för-steg-sondering nödvändigtvis en galldiagram, där tiden för var och en av de fem faserna är plottad längs X-axeln (abscissa) och volymen som frigörs under varje gallfas plottas längs Y-axeln (ordinaterna). Dessutom används en enkel formel för att beräkna graden av gallutskiljning vid var och en av de fem etapperna baserat på kunskapen om dess varaktighet och mängden galla som produceras. En grafisk bild i kombination med den beräknade graden av gallutskiljning gör det möjligt att i detalj utvärdera arbetet hos sphincter i hela gallvägen.

Trots allt är rörelsens hastighet i den första etappen av fraktionerad duodenal ljud beroende av det statliga och samordnade arbetet hos Oddi och Miritzy sfinkter. I det fjärde stadiet beror graden av gallutsöndring på gallblåsans kontraktilitet och Lutkens sphincter. I femte etappen beror graden av gallutskillnad på leverns sekretoriska tryck. Genom att känna till graden av gallutskiljning, uppmätt under kromatisk uppstigningsljud, är det således möjligt att utvärdera arbetet med sfinkterna, och gallblåsans kontraktile aktivitet och levers sekretoriska tryck. I slutändan tillåter vi oss att ta reda på gallret i gallret med en förtydligande av vilken nivå det finns ett hinder och vad som orsakas av det.

Till exempel, om graden av gallutskiljning ligger under normen vid första etappen, indikerar detta en felaktig matchning i funktionen av Oddi och Miritstsa sfinkter, eller överspänningen hos dessa sphincter etc. Om graden av gallutskiljning är under normal i fjärde etappen indikerar detta en otillräcklig kontraktil aktivitet hos gallblåsan, det vill säga dyskinesi.

Duodenal som ljuder för parasiter

I samband med "popularitet" av studien av gallan för förekomsten av olika parasiter, bör du separat ange hur detta görs. Först och främst bör du veta att detta inte är en särskild speciell sensormetod, utan en helt standardstudie, under vilken gallan dessutom kontrolleras för närvaron av parasiter.

Så duodenal som klarar på parasiter kan utföras antingen genom den klassiska trefasmetoden eller fraktionerad. Därefter, för att studera närvaron av parasiter, tas en del av cystisk gall B, vilken levereras i varm form till laboratoriet, där läkaren utför de nödvändiga testen för att identifiera patogena mikroorganismer. Man bör komma ihåg att för den kvalitativa diagnosen av parasiter måste gallportioner B nödvändigtvis levereras till laboratoriet varma. Det betyder att det ska tas omedelbart efter mottagandet till laboratoriet, eller det får inte svalna till slutet av duodenaljudet.

Vad erhålls genom duodenaljudning?

När duodenaljud av någon modifikation (trefas, fraktionell, kromatisk iscensatt) mottar delar av innehållet i tolvfingertarmen, vilket inkluderar följande juice:

• Gall, som utsöndras i tolvfingertarmen via den gemensamma gallkanalen (koledok);
• Hemligheten i bukspottkörteln, som utsöndras i duodenum genom Virungi-kanalen;
• Tarmjuice producerad av duodenalslimhinnan;
• Magsinnehållet kommer in i duodenum genom pylorus.

Samtliga ovannämnda juicer är i delar av vätskan som samlas under duodenalavkänning. De flesta av varje del består av galla, och så förenklat antas det att under loppet av duodenal intubation finns tre olika partier av galla, isolerade från olika organ i gallvägarna. Den första delen av galla från den gemensamma gallgången släpps, den andra delen - i gallblåsan, och den tredje - från levern.

Därefter utsätts varje sats av gallon för laboratorieanalys för att bestämma de biokemiska parametrarna, fysikaliska egenskaper och närvaron av organiserat sediment.

Vad är en del i duodenaljudande?

Duodenalt ljud av någon modifikation (klassisk trefas, fraktionell, kromatisk iscensatt) är uppdelad i etapper eller steg. Under dessa steg erhålles delar av gallan, som strömmar från proben in i den beredda behållaren. Följaktligen betraktas volymen vid bilär duodenaljudning som volymen av gallan som erhölls under ett steg i studien.

Hur är det att duodenalt ljud görs?

Nedan följer vi reglerna för förberedelse och utförande av olika modifieringar av duodenaljudning. Och först och främst, låt oss ange de villkor och sjukdomar där uppförandet av denna studie är kontraindicerat.

Kontraindikationer mot duodenal intubation

Förberedelse för duodenaljudning. Diet och före duodenal ljud

Förberedelser för duodenalt ljudproceduren av någon modifikation (klassisk trefas, fraktionell eller kromatisk iscensatt) börjar några dagar före dess genomförande.

Först, under veckan före den kommande duodenala intubationen, bör blind utbyte av gallsystemet inte utföras.

För det andra, minst 2 - 3 dagar före det planerade datumet för duodenal intubation, avbryts intaget av läkemedel och örter som påverkar tillståndet i gallsystemet. Du måste sluta ta följande läkemedel och örter:

• Choleretic droger (Allohol, Holosas, Holenzim, Holagol, Liv-52, Flamin, Tsikvalon, etc.).
• Antispasmodiska läkemedel (Papaverin, No-Shpa, Bishpan, Tiefen, Duspatalin, Belloid, Bellalgin, etc.).
• Laxativa preparat med koleretisk verkan (Karlovy Vary-salt, Barbara-salt, magnesia-sulfat, xylitol, sorbitol, etc.).
• Medel för att förbättra matsmältningen (Pankreatin, Mezim, Festal, Abomin, Panzinorm, Penzital, Creon, etc.).
• Medlen som ökar utsöndringen i magen (naturlig magsaft, Atsedin-pepsin, Pepsidil, Plantaglyutsid, etc.).
• Örter med choleretic action (rötter, bark, frukt berberis, Immortelle blommor, blåklint, renfana, kolumnerna av majs, frukterna av rönn, steg, enbär, blad, titta på en tre-presenningsförsedda, tranbär, ört Centaury, malört, kardborre rot, cikoria, kummin, hoppkeglar, björkpinnar, tranbärsjuice).
• Gräs med spasmolytisk aktivitet (gräs malva, jordstammar, Tussilago blad, frukter av fänkål, kummin, koriander, anis, blommor och frukter av immortelle, peppar blad, rötter och berberis angelica).
• Örter som minskar den sekretoriska aktiviteten i magen (saft av potatisknölar, groblad blad, pepparmynta, rhizom Geum, lind blommor, fänkål frukt, gräs bokstäver).
• Örter som ökar den sekretoriska aktiviteten i magen (rhizom pepparrot, ört malört, centaury, oxalis, gentianarot, maskros, Angelica, cikoria, titta på bladen, blåklint blommor, Helichrysum, kummin, senap, koriander frukter, humlekottar).

För det tredje, i minst 2 - 3 dagar före Duodenal intubation bör följa en diet som är att begränsa konsumtionen av produkter, starkt stimulerar galla produktion och gallutsöndring. Sålunda bör begränsa användningen av fet och stekt, vegetabiliska oljor (solrosolja, olivolja, etc.) såsom salladsdressingar, stark kött och fisk buljong, ägg och äggprodukter rätter, baljväxter (ärter, bönor, linser, etc.)., gräddfil, grädde, kryddor, kaffe, starkt te, godis, läsk, alkoholhaltiga drycker, färska grönsaker, frukt och bär. Det rekommenderas att göra en diet innan Duodenal intubering av soppor på de ganska svaga buljonger, gröt på vatten, mager keso, kokt kött och magra sorter av fisk, ånga kotletter eller souffle, kokta grönsaker, ångkokta grönsaker, torkade vitt bröd.

På dagen innan duodenalen ljuder bör du äta middag klockan 18.00, ta 2 tabletter av No-shpa. Om det inte är möjligt att äta middag före 18.00, så ska det göras maximalt fram till 20.00. Efter middagen kan du dricka osötat te, vanligt vatten med lite tillsats av honung.

På morgonen på dagen för framställning av duodenalt ljud bör man inte äta, dricka (även osötat te), röka och tugga gummi! På morgonen borde du bara borsta tänderna, skölja din mun med vatten och vänta på att känslan börjar, försöker inte äta frukost eller dricka te.

Vad behövs för duodenaljudning?

Förteckning över objekt som krävs för ljudning

För framställning av duodenaljudning förbereder sjuksköterskan följande föremål i förväg:

• Steril sond med oliv i slutet;
• Steril spruta med en kapacitet på 20 ml;
• Mjuka rullar;
• Varm varmvattenflaska;
• handduk;
• bricka;
• 50 ml 25% eller 33% -ig lösning värmdes magnesia (eller andra choleretic medel, till exempel, 40 ml varm olivolja, efter 30 - 40 ml av en 10% -ig lösning av natriumklorid, 30 - 50 ml 10% glukoslösning );
• Stativ med provrör eller andra behållare för insamling av galls;
• Sängkläder;
• Ett glas kokt vatten eller en lätt rosa lösning av kaliumpermanganat eller en lösning med låg saltlösning eller 2% sodavätning;
• Smärtlindrande aerosol;
• Plåstret.

Sonden sätts in i duodenum, och det är genom det att gallan tas. Narkosspray appliceras före införandet av proben för att eliminera smärta, gagging och därigenom underlätta penetrering av röret i svalget. En spruta är nödvändig för administrering av koleretiska läkemedel. En handduk täcker patientens nacke och bröst så att han inte blir smutsig, en uppsättning rena linne läggs på soffan. Mjuka rullar är inneslutna under ett handfat och en varmvattenflaska under höger sida för att förenkla en utgång av gallan. Brickan används för att samla saliv och kräkningar. Choleretic fonder behövs för att stimulera sammandragningen av gallblåsan och intaget av gallrets cystiska del. Avgasgall uppsamlas i provrör. Plåstret används för att fästa sondens fria ände på patientens kind så att han inte av misstag kommer ut ur duodenum. Kokt vatten eller en lösning av kaliumpermanganat behövs för att skölja munnen efter avkänning.

Probe för duodenaljudning

Att utföra någon modifiering av duodenal intubation (klassiska tre-fas, eller fraktionell kromatisk staged) använder en speciell sond, som är ett gummirör 1,5 m i längd belagda med en metallspets och märkena (oliv). Tags behövs för att bestämma djupet av penetration av sonden i mag-tarmkanalen, och olivträdet är avsedd för uttag av tolvfingertarmen innehåll. Oliven själv är utrustad med många öppningar genom vilka gallan rinner in i den. En sådan sond är införd i matsmältningskanalen innan den inträder i tolvfingertarmen, som är kvar att stängning av duodenal intubation förfarande.

Utförande av duodenalt ljud i den klassiska trefastekniken

Patienten passerar till behandlingsrummet där sjuksköterskan utför den duodenala intubationsproceduren.

Innan manipulationen påbörjas placeras en handduk på patientens bröst och nacke, så att den inte blir smutsig och de ombeds att ta bort proteser, om sådana finns. I patientens händer ger ett bricka för att samla saliv och kräkas.

Därefter sitter patienten på en stol och uppmanas att luta huvudet något framåt. Fuktar slutet av den sterila sonden med vatten och be patienten att öppna sin mun, varefter en bedövningsmedel eller gel appliceras på svalgslimhinnan. Sedan sondens metalloliv placeras på tungens rota och gagreflexen kontrolleras, röra på uvula och bakre faryngväggen.

Därefter uppmanas patienten att utföra en sväljningsrörelse och tryck nu sonden i matstrupen. Efter den första främjande av sonden ombeds att ta djupa andetag av patientens näsa, så att det första för att stoppa kräkreflex, dels för att säkerställa att sonden in i matstrupen. Om det efter den första befordran av sonden man börjar hosta, bör det dra ut som röret inandning.

Nästa, varvid varje svälj sonden förs framåt långsamt inåt för att fortfarande fjärde markering 10 + - 15 cm Därefter änden av sonden fäst en sprutkolv dras mot sig själv, för att erhålla en vätska.. Om en grumlig vätska uppträder i sprutan ligger sonden i magen.

Därefter flyttar patienten sonden inåt till det sjunde märket med hjälp av sväljningsrörelser. Om en person kan, är det bäst att göra detta genom att långsamt gå runt behandlingsrummet.

När sonden sväljs upp till sjunde kvaliteter, är patienten placerad på en soffa på den högra sidan, undan under rullen bäckenet, och under den övre högra kvadranten en varm värmedyna. I denna position borde patienten fortsätta introduktionen av sonden med sväljningsrörelser upp till nionde markeringen.

När patienten sväljer sonden till det nionde märket, är hans oliv i duodenum, och du kan börja samla delar av gallan.

Om galla inte går efter införandet av sonden i tolvfingertarmen, måste den stå upp, poprisedat eller ligger på sängen hela tiden dra böjda ben till magen, eller för att blåsa upp magen och buken kontraktion försöka driva dig ur vätskan.

För att samla galla sänks den fria änden av sonden i ett provrör eller burk som är installerad under soffens nivå. Så snart börjar strömma från sonden ljusgul galla, sjuksköterskan tar sig tid och undertecknade bokstaven A. Ytterligare kapacitet gallflödet ge fritt fram tills det är över. Registrera tidpunkten för stängningen av biliär utsöndring, och på denna anses komplett en första avkännande fas, under vilken den uppsamlade gallan från den gemensamma gallgången, betecknas med bokstaven A. Hastigheten för den första fasen frigörs 15 - 40 ml galla, och den sträcker sig 20 - 30 minuter.

Därefter fortsätter de till den andra avkänningsfasen - samlar gall från gallblåsan, som betecknas med bokstaven B., eller 30 - 40 ml 10% lösning av bordsalt eller 30-50 ml 10% lösning av glukos. Efter administrering av det koleretiska medlet appliceras en klämma på probens fria ände i 5-10 minuter. Därefter avlägsnas klämman, sondens fria ände sänks ner i tanken för att samla gallbladder gallan, undertecknad med bokstaven B och markera tiden. I tanken börjar man komma in i den tjocka mörka olivoljan. Den skördas tills ljusgul galla kommer ut ur sonden. Vid denna tidpunkt är tiden fixerad och probens fria ände överförs till en behållare, undertecknad med bokstaven C, för att samla levergalla. Det vill säga den andra fasen av avkänning, som består i att samla gallblåsan gall, slutar när ljusgul levergalla börjar strömma från sonden. Normalt varar den andra fasen 20 till 30 minuter, under vilken 50 till 60 ml gallan frigörs från gallblåsan.

Efter början av den tredje fasen, när ljusgul galla visas, skördas den inom 15 minuter. Under denna tid flyter 25 till 30 ml levergalla normalt.

När den sista delen av gallan C uppsamlas anses avkänningen fullständig. Patienten sitter i sittningsläget, sakta och försiktigt drar ut sonden. En patient ges ett glas vatten eller ett antiseptiskt medel för att skölja munhålan.

Därefter mäter sjuksköterskan trycket, eftersom det kan minska på grund av användningen av magnesia. Om trycket är lågt injiceras droger som ökar det. Då ska du återvända till avdelningen och ligga ner i 30 - 60 minuter. Därefter kan du äta frukost.

Teknik för fraktionell duodenaljudning

Fraktionell duodenal intubation utförs också i behandlingsrummet. I detta fall är tekniken för att införa sonden exakt densamma som vid utförandet av den klassiska trefasavkänningen. Patienten sitter på en stol, lutar huvudet något ner, tar upp en bricka för saliv och kräkningar, sjuksköterskan täcker nacken och bröstet med en handduk, smörjer halsens baksida med narkosgel eller aerosol och frågar sedan för att svälja rörelsen och under den urladdningen förflyttar sonden till matstrupen. När sonden går in i matstrupen, frågar sjuksköterskan om en djup näsa för att eliminera kräkningsreflexen och för att försäkra sig om att röret inte kommer in i luftvägarna.

Därefter ber sjuksköterskan att göra sväljningsrörelser, och under genomförandet sakta framåt sonden till ett djup av 45 cm (eller fjärde plats + 10-15 cm). Efter att ha nått detta djup pumpar sjuksköterskan sondens innehåll med en spruta, som borde vara en grumlig vätska. En sådan pumpning ur vätskan är nödvändig för att säkerställa att sonden är i magen.

Därefter placeras patienten på soffan på höger sida med benen böjda på knä och höfter och i höger hypokondrium placeras en värmepanna och uppmanas att flytta sonden djupare till nionde marken med sväljningsrörelser. På denna sond anses anses ingå och börjar samla galla i olika rör, som måste undertecknas med bokstäverna A, B och C. Galna samlas i ett rör i fem minuter, sedan de kommande fem minuterna i det andra röret etc. Var noga med att registrera mängden utsöndrad gall under varje fem minuters intervall.

Om gallen inte går efter sonden sätts in, måste du kasta eller dra upp dina böjda ben i magen eller att blåsa upp magen och kraftigt försöka trycka luften ut ur den.

Processen för gallutskiljning består av fem på varandra följande faser.

Den första fasen (steg I). Det kallas scenen för basal gallsekretion eller koledokusfas, då, på grund av irritation med duodenalväggens metallolje sond, släpps ljusgul genomskinlig galla från den gemensamma gallkanalen (koledokus). Varaktigheten av detta stadium är 20-40 minuter, under vilken 15-40 ml gallan släpps.

Hastigheten av gallutskiljning i det första steget karakteriserar det sekretoriska trycket utanför levern och Oddi sfinkterens tillstånd.

När utlösningen av gallan slutar i det första steget injiceras ett koleretiskt läkemedel långsamt genom en sond med en spruta över 7 minuter (30-50 ml varm 25-33% lösning av magnesia-sulfat eller 40 ml varm olivolja eller 30-40 ml 10% lösning av salt eller 30-50 ml 10% glukoslösning), varefter en kläm appliceras på probens fria ände i tre minuter. Sedan avlägsnas klämman, och vanligen efter det frisätts flera milliliter av injicerat koleretiskt läkemedel.

Den andra fasen (steg II). Det kallas den latenta perioden av gallutskiljning eller fasen av den slutna sfinkteren hos Oddi. Det kännetecknar kolestatiskt tryck i gallvägen, liksom gallblåsarens beredskap för tömning och dess ton.

Det börjar efter avlägsnande av klämman från sondens ände efter införandet av det koleretiska medlet. Vid detta skede utsöndras inte gallan. Dess varaktighet är 3 - 6 minuter. Den andra fasen slutar när gallan börjar strömma från sonden. Följaktligen börjar den tredje fasen med början av utsöndringen av gallan.

Den tredje fasen (steg III). Steget kallas Lutkens sphincter och koledok eller gallutskiljningsfas av del A. Fasen varar 2-5 minuter, under vilken 3-5 ml ljusbrun gall från koledok (vanlig gallgång) frisätts med en hastighet av 1-2 ml / min. När mörk-olivolja uppträder, indikerar detta slutet på den tredje fasen och början av den fjärde.

De tre första faserna utgör del A i klassisk trefas-duodenaljudning.

Den fjärde fasen (steg IV). Det kallas gallbladsfasen eller gallbladderfasen av gallutsöndring. Det börjar från det ögonblick som utseendet av mörk olivolja, som kallas del B. Längden av denna fas är 20-40 minuter, under vilken 30-70 ml bubbel galla utsöndras med en hastighet av 2-4 ml / min. Den fjärde fasen beskriver varaktigheten av tömningen av gallblåsan och volymen av gallan som deponeras i blåsan. Den fjärde fasen slutar och samtidigt börjar den femte med utseendet av ljusgul galla.

Femte fasen (V-scenen). Det kallas det yttre utsöndringssteget i levern eller leverfasen. Karakteriserar gallens bildande funktion. Normalt släpps 15 till 30 ml gallon av en ljusgul eller guldbrun färg inom 15 till 20 minuter med en hastighet av 1 ml / min. Denna sats heter en del C. Vanligtvis, efter uppsamling av levergalla i 15 till 20 minuter, avslutas duodenaljudning. Men om sonden är kvar i duodenum fortsätter levergallen att avskiljas med en hastighet av ca 0,5 ml / min på grund av att levern ständigt kommer att bilda den.

Efter undersökning är sjuksköterskan försiktigt och långsamt avlägsnat sonden från duodenum, mäter blodtrycket, vilket kan reduceras kraftigt på grund av magnesias verkan. Om trycket sjunker avsevärt injiceras de nödvändiga drogerna för att öka den. Därefter måste du gå till avdelningen och ligga ner i 30-60 minuter, varefter du behöver äta en diet frukost.

Algoritm för kromatisk iscensatt ljudning

Algoritmen för iscensatt kromatisk ljudning är exakt samma som fraktionell duodenaljudning. Det finns bara en skillnad mellan dem: 14 timmar före undersökning ges patienten ett färgämne som dricker - metylenblått i en dos av 0,15 g i en gelatinkapsel. Alla andra faser av kromatisk iscensatt avkänning och reglerna för insamling av galla är desamma som för fraktionell avkänning.

Är duodenal ljudsignal skadad?

Förfarandet i sig av duodenalt ljud är inte smärtsamt men obehagligt, eftersom sondens ledning in i duodenum orsakar en gagreflex på grund av irritation av den bakre faryngeväggen. Dessutom är det mycket obehagligt att hitta en främmande kropp i matstrupen, magen och tolvfingret. Obehag orsakar också införandet av ett koleretiskt läkemedel i proben, men processen med utsöndring av gallan orsakar inte obehag.

Emellertid, enligt testet av många patienter som genomgick duodenal som upprepade gånger, uppstår smärta ofta efter manipulation. I det här fallet gör allting i flera dagar i kroppen, men gradvis minskar smärtan, och allt återgår till normalt.

Efter duodenal intubation

Efter avslutad duodenalavkänning måste du avstå från att dricka och äta i två timmar, varefter du kan äta frukost. För detta är gröt på vatten eller torkat vitt bröd väl lämpat, liksom ett glas otätat te med några skedar honung. Under hela dagen efter manipulationen är det nödvändigt att följa samma diet som under preparatperioden för duodenal intubation. Nästa dag efter avkänning kan du leda ett normalt liv och äta vad du vill.

Inom 1-2 dagar efter duodenal intubation kan det finnas en lossning av avföringen på grund av magnesias verkan. När drogen slutar fungera, kommer avföringen att återgå till normalt.

Recensioner av duodenal sounding

Recensioner av duodenal som hörs är tvetydiga - cirka 2/3 av dem är positiva och 1/3 - negativa. Positiv återkoppling indikerar att förfarandet naturligtvis är obehagligt men viktigt, nödvändigt, informativt och ganska bärbart, så att du kan lida lite obehag för din hälsa.

Negativa recensioner tyder på att förfarandet inte bara är obehagligt, men också farligt, eftersom det går att sålla mikrober i mag-tarmkanalen genom att använda icke-disponibla sönder och oliver, och efter manipulationen gör allt ont inuti.

Duodenal hörs hos barn

Det utförs endast för barn äldre än tre år. Det finns inga grundläggande skillnader från vuxna i vittnesbörd, kontraindikationer och metodik i studien. Men normerna för mängden gallan, graden av gallutskiljning och fasens varaktighet skiljer sig från de för vuxna. Och därför ger vi dem i tabellen nedan.