Ämne: Differentiell diagnos av syndromet i esofageal och gastrisk dyspepsi.
Dyspepsi vid översättningen av detta koncept - ett brott mot smältning. I praktiskt medicin har dyspepsi ett bredare begrepp av denna känsla av obehag, tyngd, överflöd, tidig mättnad, lokaliserad i epigastrik regionen, uppblåsthet, buk i buken, illamående, kräkningar, böjning, halsbränna etc. I moderna riktlinjer är alla fall av dyspepsi tydligt uppdelade i fall av organisk och funktionell dyspepsi. Organisk dyspepsi förekommer hos patienter med en etablerad organisk eller metabolisk orsak till dyspeptiska symtom.

"Funktionsdyspepsi är ett symptomkomplex som är relaterat till den gastroduodenala regionen, vilket utesluter organiska, systemiska eller metaboliska patologiska processer som kan förklara de existerande symtomen."

Dyspepsi är uppdelad i mag och tarm, beroende på vilka symtom som råder. Således inkluderar gastrisk dyspepsi svårighetsgrad och obehag i epigastrium, tidig mättnad, böjning, halsbränna, illamående, kräkningar, aptitlöshet etc. I tarmdyspepsi ingår flatulens, flatulens, rubbning, diarré, förstoppning, instabil stol. Dessutom tarmdyspepsi, huvudsakligen enligt resultaten av koproskopii. uppdelad i råtta och jäsning.

KLASSIFICERING AV DISPENSION

1. 
   Organiska - symtom på dyspepsi orsakas av sjukdomar:
   

- peptisk sår sjukdom;

- gastroesofageal refluxsjukdom;

2. Funktionsdyspepsi:

- dyspeptiska störningar fortsätter i totalt minst 12 veckor under året och med en grundlig studie är det möjligt att utesluta ovan angivna sjukdomar.

Kliniska alternativ för icke-sår (funktionell) dyspepsi:

1. 
   Yazvennopodobny.
   
2. 
   Dyskinetiska.
   
3. 
   Ospecifik.
   

Hos kvinnor sker funktionell dyspepsi 1,5 gånger oftare än hos män. Den enda patogenetiska faktorn, vars betydelse vid utvecklingen av funktionell dyspepsi kan anses vara väl beprövad, är en överträdelse av rörligheten i magen och tolvfingret 12. Organisk dyspepsi orsakas av en specifik sjukdom.

När fysisk undersökning bör vara uppmärksam på patientens konstitution, hudens blekhet eller yellowness och synliga slemhinnor, förändringar i kroppsvikt, arteriell hypotoni, pulslabilitet och andra tecken på vegetativ dystoni.

Undersökning av munhålan avslöjar en defekt i dentitionen, hypersalivation eller omvänt torrt slemhinnor, plack, tecken på parodontit, ödem och tunganfodring med tänder påtryckningar längs kanterna.

Det finns smärta på palpation av epigastrik regionen, hypokondrier och andra delar av buken, som ofta kan kombineras med buksväggens skyddande spänning. Symptom som indikerar gallblåsans patologi (MacKenzie, Boas, Aliyev, etc.) och bukspottkörteln (Desjardin, Mayo-Robson, Gubergritz, etc.) identifieras. Percussion av den epigastriska regionen bestäms av symptom på Mendel. Inspektionsdata kompletteras med laboratorie- och instrumentundersökning.

Diagnostik och differentialdiagnostik.

Diagnosen av funktionell dyspepsi kan göras om det finns tre förutsättningar:

1. 
   Patienten har ihållande eller återkommande symtom på dyspepsi. Överstiger varaktighet 12 veckor under året.
   
2. 
   Vid undersökning av patienten detekteras inte organiska sjukdomar som kan förklara symptomen.
   

Uteslut:

- sjukdomar i organisk dyspepsi (magsår, magcancer. Gastroesofageal refluxsjukdom, gallblödersjukdomar och bukspottkörteln;

- sekundära motilitetsstörningar i det övre GI-systemet (diabetes, systemisk sklerodermi).

3. Det finns ingen indikation på att symtomen på dyspepsi försvinner efter en tarmrörelse eller är förknippade med förändringar i avföringens frekvens och natur (det finns inga tecken på irritabelt tarmsyndrom).

En viktig roll i differentialdiagnosen är identifieringen av så kallade. "Ångestsymtom", vars upptäckt utesluter diagnosen funktionell dyspepsi och kräver en grundlig undersökning för att identifiera en allvarligare organisk sjukdom:

- synlig tillsats av blod i avföring

- Dyspepsi symptom uppstår för första gången över 45 år.

Orsakerna till organisk dyspepsi är ofta gastroesofageal refluxsjukdom, magsår, magkancer, kolelitiasis, kronisk pankreatit.

Gastroesofageal refluxsjukdom

Först och främst på grund av en minskning av tonen i den nedre esofagusfinkteren, vilket leder till en minskning av frekvensen av matstrupen hos peristaltiska vågor, vilket orsakar neutralisering av sur magsaft, minskar alkaliserande effekt av slem och saliv. GERD leder till kronisk esofagit och ulceration av esofageal slemhinna och vidare till peptisk stricture och möjlig malignitet.

1. 
   Kliniska kriterier:
   

- oftare hos män

- oftare hos medelålders och äldre människor;

2. Laboratorie- och instrumentkriterier:

- daglig övervakning av intra-esophageal pH-episoder med fall i pH 50 reflux-episoder och / eller deras totala varaktighet> 1 timme).

- Röntgenundersökning - ett symtom på "nisch", perifokalt ödem i slemhinnan;

- esophagogastroduodenoscopy - diagnos av återflödes-esofagit, svårighetsgraden av hjärtfel;

- esofagomanometry - klargörande av arten av motilitetsstörningar i magen.

Peptisk sår är en kronisk återkommande sjukdom som är förknippad med verkan av olika exogena och endogena riskfaktorer, bildandet av patogenetiska reaktioner som ett resultat av störningar av mekanismerna som reglerar det morfofunktionella tillståndet i den gastroduodenala zonen, de kliniska manifestationerna och komplikationerna av dessa beror huvudsakligen på den ulcerogena processen.

1. 
   Kliniska kriterier:
   

- oftare hos män

- oftare hos unga och medelålders patienter;

- främst hos personer med asthenisk kroppsbyggnad;

- epigastriska smärtor är strikt lokaliserade, förknippade med matintag (tidigt, sent, "hungrig", minskat eller försvunnit efter antacida, kolino och antispasmodik;

- kräkas "kaffegrund", melena;

- väldefinierade smärtsamma palpationspunkter

- Mendels positiva symptom.

2. Laboratorie- och instrumentkriterier;

- upptäckt av blod i avföring

a) vid pyloroduodenal sår - en ökad nivå av basala och stimulerade syraprodukter

b) när mediogastriskt sår är pH-normalt eller sänkt;

- radiologiska utsläpp direkt och indirekt tecken,

a) direkt tecken - "nisch" på kontur eller lindring av magslemhinnan och duodenalsåret

b) indirekta tecken

Spastic retraction på motstående vägg i magen (symtom på pekfingret);

- konvergens av veck i magslemhinnan;

- deformation av duodenalbulben eller pylorus;

- hypersekretion av magsaft;

- karakteristiska motilitetssjukdomar;

- fibrogastroskopi - upptäckt av ett sår;

- bestämning av infektion i magslemhinnan med pylorisk helikobakteri (bakteriologiska, biokemiska, histologiska, serologiska studier).

Den vanligaste formen av maligna tumörer hos människor.

1. 
   Kliniska kriterier:
   

- oftare hos män

Ofta i åldern 50-70 år;

- Förekomsten av prekancerösa sjukdomar (magsår, polyper);

- missbruk av överdriven varm mat, rökt eller saltad fisk, refiterad fett, alkohol och rökning

- förlust av aptit, brist på tillfredsställelse från att äta, aversion mot kött, fisk;

- viktminskning

- ökning i allmän svaghet

- rapningar; obehaglig smak i munnen;

-dålig andedräkt

- känsla av fullhet i magen;

- tråkig smärta i den epigastriska regionen

- Försvinnandet av den dagliga rytmen av smärta;

- bestrålning av ryggsmärta (spiring av tumören i bukspottkörteln);

- kräkas "kaffegrund", melena;

- feber;

- Klagomentens persistens, deras progression och bristen på förbättring under konservativ terapi;

- ojämn abdominal distention, peristaltiska sammandragningar;

- detektion av gastriska tumörer genom palpation;

- klumpig yta av lever (levermetastaser).

2. Laboratorie- och instrumentkriterier;

- leukocytos; ökad ESR;

- fluoroskopi (grafy) - upptäckt av en fyllningsdefekt, konturernas deformation, minskning av lumen i magen, väggens styvhet;

- gastroskopi med målinriktad biopsi - identifiering av tumörens morfologiska tecken.

Kronisk stonlös cholecystit.

Inflammation av gallblåsan, övervägande av bakteriell ursprung, som uppstår på grund av gallisk dyskinesi eller parasitiska invasioner.

1. 
   Kliniska kriterier:
   

- oftare hos kvinnor

- smärta i rätt hypokondrium med bestrålning till höger axel, axelblad, hjärtområde efter intag av fet och stekt mat, alkohol, stress, fysisk överbelastning;

- illamående i samband med kostförändringar

- kräkningar efter fel i diet, bitterhet, muntorrhet, förstoppning, övre buken distention;

- positiva symptom på kronisk cholecystit.

Klassificering av fysiska symtom vid kronisk cholecystit:

1. Symptom förknippade med segmentreflexer i gallsystemet:

a) Mackenzie, Boas smärtpunkter, Zakharyin-Ged hud hyperalgesi zoner;

b) Aliyevs symptom:

2. Reflexa smärtpunkter och zoner som ligger i höger hälft av kroppen; symtom på Mousy, Bergman, Kharitonov och andra.

3. Symptom i samband med direkt (Kera, Murphy) eller indirekt (Gausman, Vasilenko, Ortner, etc.) irritation av gallblåsan;

- med förhöjning av cholecystit, är subfebril tillstånd ganska ofta noterat.

Laboratorie- och instrumentkriterier:

- leukocytos med skift till vänster, en ökning i ESR;

- duodenal intubation - förändringar i analys av gall, leukocytos, kolesterol av kolesterol och kalcium bilirubinat;

- Ultraljud - resizing, tätning väggarna. Deformiteter, förträngning, minskad kontraktilitet hos gallblåsan.

Utbytessjukdom i hepatobiliärsystemet, kännetecknat av bildandet av gallstens i hepatiska gallkanaler. I den gemensamma gallkanalen och gallblåsan.

- oftare hos kvinnor efter 40 år

- smärta i rätt hypokondrium, intensiv paroxysmal bestrålning i höger axelblad, axel, nacke, efter fel i kosten.

- feber i bakgrunden eller efter en smärtaattack

- isterisk färgning av huden och sclera

- mörk urin, fekal missfärgning;

- starka positiva symptom på Mackenzie, Boas, Aliyev.

Laboratorie- och instrumentkriterier:

- leukocytos med skift till vänster, ökad ESR,

- ökade nivåer av bilirubin på grund av det associerade, ökade alkaliska fosfataskolesterolet;

- duodenal intubation - i portioner I gallkristallerna av kalcium bilirubinat eller kolesterol;

- Ultraljud - upptäckt av stenar;

- cholecystography - identifiering av radiopaque stenar.

Grupp pankreatiska sjukdomar av olika etiologi som kännetecknas av kroniska inflammatoriska lesioner av dess exokrin vävnad fazovoprogressiruyuschim ström, som härrör fokal, segmentell eller diffundera destruktiva förändringar av exokrina och endokrina vävnader, och sedan ersätts av fibrös vävnad och den gradvisa utvecklingen av endokrina och exokrina insufficiens.

1. 
   Kliniska kriterier: oftare hos män, efter 30 år
   

- smärta i vänster hypokondrium, ofta omringande, förvärrat efter att ha druckit, rik fettmat, kryddor;

- konstant illamående, böjning, halsbränna, rikliga lösa avföring viktminskning, smärta på palpation av punkterna i bukspottkörteln; buk distans atrofi av den subkutana vävnaden i den främre bukväggen (ett symptom på Grotta); polyuri, polydipsi, klåda.

2. Laboratorie- och instrumentkriterier:

- måttlig leukocytos. Ökad ESR;

- ökat lipas, amylas, bukspottkörtelastas. Med pseudotumorform ökade nivåer av bunden bilirubin, gallsyror, alkaliskt fosfatas;

- scatologisk studie: steatorrhea, amilorré.

- Ultraljud - resizing, parenchyma förkalkning, stenar i virsungskanalen, kanalutvidgning och dess grenar, akustisk inhomogenitet hos körteln.
Ämne: Differentiell diagnos av tarmdyspepsi.

Tillsammans med gastrisk dyspepsi syndrom isolerade tarm dyspepsi syndrom, som manifesterar buksmärta störningar avföring (diarré eller förstoppning), uppblåsthet, mullrande mage, tarmblödning.

Smärta i samband med tarmarnas aktivitet, förvärras ofta före avföring och minskning efter tömning av tarmen. Om den transversala kolon påverkas kan smärta inträffa efter att ha ätit. Enligt utvecklingsmekanismen finns följande:

- Spastiska smärtor (intestinal kolik) uppträder med en kraftig minskning av tarmarnas glatta muskler.

- Distressiva smärtor uppträder när tarmslingorna sträcker sig med deras innehåll, och speciellt med gaser.

- Smärta i samband med utveckling av vidhäftningar.

Lokalisering av smärta bestäms av nivån av den patologiska processen. Med tarmarnas besvär är smärtan lokaliserad i den paraumbiliska regionen, kålret och bilagan i den högra iliacregionen, sigma i den vänstra iliacregionen. Smärtan associerad med rektumets patologi, lokaliserad i perineum, förvärras av avföringstekniken och kan kombineras med tenesmus, ibland åtföljd av frisättning av klumpar av slem från ändtarmen.

Flatulens - uppsvälldhet, abdominal svullnad - uppstå som en följd av gasbildning i tarmen amplifierades med användning av produkter som innehåller stora mängder av kostfiber och stärkelse, överdrivet intagna luften, störa utsläpp av gas från tarmen, enzymbrist och störningar av tarmmikrofloran.

Diarré - frekvent, mer än 2 gånger om dagen, tarmrörelse med frisättning av vätska eller pastaformig avföring. Förorsakad av en ökning av osmolariteten i tarminnehållet, ett brott mot processerna för matsmältning och absorption, dyskinetiska och inflammatoriska fenomen i tarmarna. Enteral diarré kännetecknas av en sällsynt frekvens (2-3 gånger per dag), en signifikant mängd avföring och är en manifestation av malabsorptionssyndrom. I närvaro av diarré fastställs formen av tarmdyspepsi (kränkning av buken digestion).

Brott mot matsmältningen och absorptionen av proteiner orsakar fördröjningsdyspepsi, vilket uppenbaras av en mörk alkalisk avföring med en skarp offensiv lukt. Mikroskopiskt detektera överflödet av otesterade korsmuskelfibrer (creatorei).

Brott mot matsmältningen och absorptionen av kolhydrater orsakar fermentationsdyspepsi, vilket uppenbaras av flatulens, rubbning, transfusionssensation, skumande ljus avföring. Mikroskopiskt avslöjar mycket stärkelse (amilorré), cellulosa (lientera) och fermentationsflora.

Brott mot kolhydraternas matsmältning orsakar fettdyspepsi, som uppträder som lätta avföring, som innehåller mycket neutralt fett (steatorrhea), fettsyror, tvålar, gallsyror. Oftast finns blandad typ av dyspepsi.

Enteral diarré kan leda till utmattning av patienter, trofiska, elektrolytproblem, anemi, endokrina störningar.

Diarré orsakad av skador på tjocktarmen på grund av dess inflammatoriska eller dyskinetiska störningar. Karaktäriserad av en större frekvens (upp till 10 gånger eller mer per dag) kan frisättning av en liten mängd avföring med tillsats av slem och blod, åtföljas av krämpning av buksmärta och tenesmus.

Förstoppning - Fördröjda tarmrörelser upp till 48 timmar eller mer. Med förstoppning reduceras vattenhalten i avföringen. Avföring blir hårdare, det sticker ut med svårigheter, ofta som små "nötter" - "får avföring".

- Näringsämnen förstoppning - på grund av otillräckligt innehåll i växtfiberens diet. Minskat vätskeintag, fastande.

- Vanlig förstoppning - på grund av försvagningen av defekationsreflexen.

- Neurogen förstoppning - på grund av nedsatt nervreglering av tarmmotorfunktionen.

- Hållbar förstoppning - med allvarliga skador i centrala nervsystemet.

- Förstoppning på grund av sekundära störningar i tarmmotiliteten.

- Organiska tarmskador.

Intestinal blödning - med tarmtumörer, hemorrojder, ulcerös kolit och andra sjukdomar

I tarmdyspepsi syndrom bör förstås irritabel tarmsyndrom uteslutas:

1. 
   Kliniska kriterier
   

a) smärta eller obehag i buken, som passerar efter en avföring är förknippade med en förändring i avföring associerad med en förändring i avföringskonsistensen;

b) två eller flera av följande symtom:

- förändring i avföring frekvens (oftare än 3 gånger om dagen eller mindre än 3 gånger i veckan)

- förändring i form av avföring (flytande, fast);

- förändringar i avföringens skull;

- känsla av ofullständig tömning;

- extra ansträngning, ansträngning;

2. Laboratorie- och instrumentkriterier:

- coprologiska egenskaper - det finns inga inflammatoriska element, ibland tecken på acceleration eller retardation av kolonmotilitet;

- radiologiska data - oförändrad eller spastic gaustration, ojämn motilitet, intermittent fyllning av tarmarna;

- endoskopi - slemhinna av normal färg, ibland liten hyperemi, införande av slem;

- biopsi i tarmarna - oförändrade, ibland tecken på mindre inflammation.

Differentiell diagnos av dyspepsi syndrom

Clinic of Propaedeutics of Internal Diseases, Gastroenterology and Hepatology (Dirigent - Academic of RAMS V.T. Ivashkin) MMA uppkallad efter IM Sechenov

Baserat på vår egen erfarenhet, termen "dyspepsi" och dess varianter [ "organisk dyspepsi", "funktionell (icke-ulcer) dyspepsi"] inte känner till läkare i vårt land. I de fall då i en intervju med läkarna måste ställa frågan om hur de förstår betydelsen av termen "dyspepsi syndrom", då har läkare vanligtvis föreningar med begrepp som "fermenterande", "slem", "intestinal" dyspepsi, som ofta har nämnts i litteraturen från 1930- och 40-talen.
Under tiden, i utländsk gastroenterologi, får dyspepsi syndrom för närvarande den mest noggranna uppmärksamheten, vilket beror på de extremt utbredda dyspeptiska klagomålen bland befolkningen och de stora ekonomiska kostnaderna i samband med undersökningen av sådana patienter.
Det moderna begreppet dyspepsi syndrom och dess varianter har utvecklats aktivt under de senaste 15 åren. 1988, i Rom, under världskongressen för gastroenterologer och på initiativ av dess medlemmar, bildades Ständiga kommittén (Funktionskommittén för funktionella sjukdomar i mag-tarmkanalen - GIT) (ordförande av prof.dr. D. Crossman, USA). Dess struktur innehåller de mest auktoritativa experterna i denna fråga från olika länder. Inom ramen för denna kommitté - bland annat - valdes en underkommitté om funktionsstörningar i mage och tolvfingertarmen (ordförande - professor N.J. Talley, Australien). Syftet med skapandet av denna underkommitté var att uppnå en gemensam förståelse bland forskare mekanismer för funktionella sjukdomar i magsäcken och tolvfingertarmen och utveckling för utövare från olika länder (allmänläkare och gastroenterologer) gemensamma samordnade metoder för diagnos och differentialdiagnos i syndromet av dyspepsi.

definition
Ursprungligen (Rom, 1988) definierades dyspepsi syndrom (från den grekiska Dysbrottet, peptein - att smälta) som ett komplex av sjukdomar som varade över 3 månader och inkluderade smärta eller obehag i den epigastriska regionen, oavsett om det var associerat med matintag, känsla av överflöd i epigastrik regionen efter ätning, tidig mättnad, illamående, kräkningar, böjning, halsbränna eller uppkastning, intolerans mot feta livsmedel [1]. Dessa tecken kallas "Rom kriterier I". Ändringar i de tillvägagångssätt för dyspepsiproblemet som har uppstått under de senaste åren har tvungit oss att se över denna definition. Sålunda drogs fall av dyspeptiskt symptomkomplex med övervägande halsbränna från dyspepsi syndrom och inkluderades i gastroesofageal refluxsjukdom. Särskild uppmärksamhet gjordes på att smärtor lokaliserade i höger eller vänster hypokondrium inte heller kan hänföras till dyspepsi syndrom och bör ses separat.
För närvarande i enlighet med rekommendationerna från samrådsmötet i den internationella arbetsgruppen för att förbättra de diagnostiska kriterierna för gastrointestinala funktionsstörningar, som kallas "Rom kriterier II" (1999), är dyspepsi syndrom definieras som en känsla av smärta eller obehag (tyngd, overflow, tidig mättnad), lokaliserad i epigastrisk region närmare medianen [2].

klassificering
I fall där symtom på dyspepsi orsakas av sådana sjukdomar som magsår, gastroesofageal refluxsjukdom, maligna tumörer, kolelithiasis, kronisk pankreatit, etc. är det vanligt att prata om syndromet hos organisk dyspepsi. Om en noggrann undersökning av patienten inte avslöjar dessa sjukdomar görs en diagnos av funktionell (icke sår) dyspepsi. Mindre vanligt används termen idiopatisk, oorganisk, väsentlig dyspepsi och även irritabel magsyndrom för att referera till det senare syndromet. Romerska kriterier II förtydligades i definitionen av funktionell dyspepsi. Enligt dessa förtydliganden om funktionellt dyspepsi-syndrom är det legitimt att endast tala i fall då dyspeptiska störningar varar längre än 12 veckor och för det andra när det inte finns sådana tecken på sjukdoms kliniska bild som försvinnande av smärta efter en avföring och förändringar i avföringens frekvens och konsistens (dvs tecken på irritabelt tarmsyndrom). Dessutom erkändes termen "funktionell dyspepsi" som mer korrekt än termen "nonulcer dyspepsi".
Beroende på förekomsten av vissa dyspeptiska störningar utmärks kliniska varianter av funktionellt dyspepsi syndrom: ulcerösliknande, dyskinetisk och icke-specifik.
Vid sårliknande variant är den ledande kliniska manifestationen periodisk smärta, lokaliserad i epigastrik regionen, ofta av hungrig och nattlig natur och passerar efter antacida. Smärtan förvärras av neuropsykiatriska faktorer och följs ofta av utseendet hos patienter av en känsla av rädsla för att de har en farlig sjukdom.
Med dyskinetisk variant av funktionell dyspepsi framträder symtom som tidig mättnad, obehag och känsla av fullhet i den epigastriska regionen, känslan av uppblåsthet i den epigastriska regionen, illamående, fram i klinisk bild.
Med en icke-specifik version av patientens klagomål är det svårt att definitivt tilldela den till en eller annan grupp. Det är också möjligt kombination av samma patient med olika varianter av funktionell dyspepsi.
Förhållandet mellan begreppen "kronisk gastrit" och "funktionell dyspepsi". För närvarande, i utländsk gastroenterologi, har "kronisk gastrit" förvandlats från en klinisk diagnos till en morfologisk diagnos. Anledningen till detta var den upprepade bekräftade frånvaron av någon korrelation mellan närvaron och svårighetsgraden av dyspeptiska symtom å ena sidan och graden av gastrit förändringar detekterade, å andra sidan. I vårt land är diagnosen kronisk gastrit fortfarande en av de vanligaste diagnoserna i terapeutisk praxis i allmänhet och den vanligaste diagnosen som görs för en patient med dyspeptiska klagomål.
Kommentera detta faktum bör det noteras att frekvensen av kronisk gastrit hos befolkningen är mycket hög och når 80%. I de flesta fall är det dock asymptomatiskt och många patienter med kronisk gastrit känner sig väldigt friska. Således var definitionen av begreppet "funktionell dyspepsi" i utländsk gastroenterologi inriktad på att visa sambandet mellan förekomsten av dyspeptiska klagomål som finns hos vissa patienter med kronisk gastrit, inte med inflammatoriska förändringar i magslimhinnan, men med andra mekanismer (särskilt nedsatt gastroduodenal motilitet). I detta avseende kan termen "funktionell dyspepsi" ses som ett slags kliniskt ekvivalent med den morfologiska diagnosen av kronisk gastrit.
En sådan enkel ersättning skulle emellertid inte vara helt korrekt, enligt vår åsikt. Diagnosen "funktionell dyspepsi" (såväl som "dyspepsi") förutom diagnosen "kronisk gastrit" ger ingen information om vilka förändringar som noteras i magslemhinnan. Sådan information tycks vara extremt viktig, eftersom det är svårigheterna med dessa förändringar bestämmer ofta prognosen för sjukdomen och dess möjliga resultat. I sin tur säger diagnosen "kronisk gastrit" med en detaljerad tolkning av förändringar (antral, fundal, ytlig, atrofisk, etc.) inte något om och patienten har dyspeptiska klagomål och vilka (ofta används av många läkare vid formulering av diagnosen kronisk gastrit) kompletterar inte "i det akuta skedet" den här frågan, eftersom begreppet "förvärring av kronisk gastrit" också är morfologisk, inte klinisk och inte korrigeras med närvaron och svårighetsgrad av dyspeptiska klagomål.
Kanske hittades det bästa sättet i denna situation i Japan, där man vid formulering av en diagnos hos patienter med funktionell dyspepsi tar hänsyn till form av kronisk gastrit (som en morfologisk komponent) och en obligatorisk indikation av varianten av dyspepsi (som en klinisk komponent).

epidemiologi
Dyspeptiska störningar är bland de vanligaste gastrointestinala klagomålen. I de utvecklade länderna i Västeuropa varierar förekomsten av dyspepsi i befolkningen från 25-28% (Danmark, Sverige, USA, Norge) till 34-41% (Australien, Storbritannien). Dyspeptiska klagomål orsakar 4-5% av alla besök hos allmänläkare. Samtidigt har studier visat att en mindre andel dyspepsifall (33-40%) är hänförlig till sjukdomar som hör till gruppen organisk dyspepsi och en stor andel (60-67%) till funktionell dyspepsi. Även om endast en fjärde eller femte patient med dyspepsi syndrom besöker en läkare, bestämmer en sådan hög förekomst av dyspeptiska störningar bland befolkningen de enorma kostnaderna för hälso- och sjukvården vid undersökning och behandling av sådana patienter. Dessa kostnader är till exempel i Sverige 400 miljoner dollar per 10 miljoner invånare. Det noteras att patienter med dyspepsi syndrom förblir ett år på sjuklistan med 3-4 veckor mer jämfört med de genomsnittliga siffrorna som beräknas för hela befolkningen.

Diagnostik och differentialdiagnostik
När dyspeptiska klagomål upptäcks i patientens symptomkomplex görs en differentiell diagnos mellan sjukdomar inom organisk dyspepsi syndrom cirkel och funktionellt dyspepsi syndrom. I enlighet med besluten från konsensusmötet i den internationella arbetsgruppen för förbättring av diagnoskriterierna för funktionella gastrointestinala sjukdomar (Rom, 1999) kan en diagnos av funktionell dyspepsi göras om det finns tre obligatoriska villkor.
1. Patienten har persistenta eller återkommande dyspepsi symptom (smärta eller obehag lokaliserad i epigastrium i medianen), över 12 veckor under året.
2. Vid undersökning av en patient, inklusive endoskopisk undersökning av övre mag-tarmkanalen och ultraljud i bukorganen, avslöjas inga organiska sjukdomar som kan förklara sina symtom.
3. Det finns ingen indikation på att symtom på dyspepsi försvinner efter en avföring, eller är associerad med förändringar i avföringens frekvens och natur samt flatulens (det finns inga tecken på irritabelt tarmsyndrom).
Således utesluts i första hand sjukdomar från gruppen organisk dyspepsi vid differentialdiagnos hos patienter med dyspepsi syndrom. Sådana sjukdomar innefattar oftast gastroesofageal refluxsjukdom (både dess endoskopiska negativa varianter och refluxesofagit), peptisk sår och symptomatiska gastroduodenala sår, erosiva lesioner i mage och tolvfingertarm (inklusive vid medicinering och alkohol), tumörer och polyper mage, magsår av en viss typ (i tuberkulos, syfilis, Hodgkins lymfom), gallstenssjukdom och gallisk dyskinesi, kronisk pankreatit och tumörer dzheludochnoy cancer, kroniska diffusa leversjukdomar. Dessutom kan symtomkomplexet hos dyspepsi förekomma vid endokrina sjukdomar (till exempel vid diabetisk gastroparesis, hyper- och hypotyroidism), systemisk sklerodermi, graviditet (se tabell).

Sjukdomar som hör till gruppen organisk dyspepsi [3]
Endogena sjukdomar
frekvent
• mag- och duodenalsår
• gastroesofageal refluxsjukdom
Mindre frekvent
• sjukdomar i gallvägarna
Kronisk pankreatit
några
• maligna tumörer i magen, bukspottkörteln
• körtlar, kolon
• andra infiltrativa lesioner i magen
• malabsorptionssyndrom
• vaskulära missbildningar
Exogena skador
• icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel
• alkohol
• Orala antibiotika
• teofyllin
• digitalisberedningar
• Kalium- och järnberedningar
andra
Diabetes
• hyper eller hypotyreoidism
• Elektrolytstörningar
• ischemisk sjukdom
• bindvävssjukdomar
• Tarm-pseudo-obstruktion syndrom
• leversjukdom
Med tanke på det stora antalet sjukdomar som kan uppstå med dyspepsi syndrom, är det enligt esofagastroduodenoskopi (som möjliggör upptäckt av återflödes-esofagit, peptisk sår och tumörer i magen), ultraljud, vilket möjliggör att upptäcka kronisk pankreatit och gallsten sjukdom, kliniska och biokemiska blodprov, allmän analys av avföring och analys av avföring för dold blod. Enligt indikationer, röntgenundersökning av magen, beräknad tomografi i bukorganen, elektrogastrografi och gastrisk scintigrafi (som hjälper till att fastställa närvaron av gastroparesis), daglig intra-oesophageal pH-övervakning, vilket eliminerar endoskopiskt negativ gastroesofageal refluxsjukdom [4, 5]. Det är tillrådligt att bestämma infektionen i magslimhinnan av pyloric helicobacter Helicobacter pylori (HP) med en eller (för att undvika ett falskt negativt resultat) genom flera olika metoder (t.ex. genom användning av endoskopisk ureas test, morfologisk metod, polymeras kedjereaktion för att detektera HP-DNA i avföring).
En viktig roll i den differentiella diagnosen i fall av syndrom dyspepsi spelar tid upptäcka de så kallade symptom på ångest (larm symptom) eller "röda flaggor" (röda flaggor), till vilken, i synnerhet, dysfagi, kräkningar av blod, melaena, feber, omotiverad viktminskning, anemi, leukocytos, ökad ESR, fall av dyspeptiska symtom redan i åldern, etc. Detektion av åtminstone en av "ångestsymtom" hos en patient kastar osäker på om han har funktionell dyspepsi och kräver grundlig undersökning för att finna en allvarlig organisk sjukdom.
Rekommendationen verkar vara kontroversiell för att utföra en diagnostisk kurs av läkemedelsterapi i 4-8 veckor för diagnostiskt syfte (dvs. ex juvantibus). Enligt vissa författare bekräftar effektiviteten av denna kurs diagnosen funktionell dyspepsi, och dess ineffektivitet är grunden för endoskopi. Diagnostik ex juvantibus minskar avsevärt kostnaden för att undersöka patienter, men det medför risk för sena erkännanden av organiska sjukdomar. Det noterades att den korrekta diagnosen av sjukdomen inte upprättats hos 40% av patienterna med peptisk sår på grund av effektiviteten av empirisk terapi i samband med dyspeptiska klagomål inom ett år. Praktiska gastroenterologer är väl medvetna om att även en kort kurs av konservativ terapi kan ge en bra subjektiv effekt vid många allvarliga sjukdomar (inklusive till exempel den primära ulcerativa formen av magkreft), vilket i sin tur kan leda till sin sena diagnos. Förbehållet till supporters av ex juvantibus diagnostics att en förebyggande behandlingskurs utförs endast hos patienter yngre än 45 år förändrar inte väsentligheten i frågan. Studier utförda i en stor grupp patienter under 45 år med en kliniskt godartad kurs av dyspepsi (i avsaknad av "ångestsymtom") har visat att magkreft också kan förekomma hos dessa patienter. Slutligen, i ett betydande antal patienter med funktionell dyspepsi, är empirisk terapi (i synnerhet med antisekretoriska läkemedel) ineffektiv, vilket tvivlar på dess lämplighet.
Funktionell dyspepsi måste ofta differentieras från andra sjukdomar i mag-tarmkanalen av funktionell natur (irritabelt tarmsyndrom, aerofagi, funktionell kräkningar).
Irritabelt tarmsyndrom manifesteras av buksmärta efter tarmrörelse, flatulens, diarré, förstoppning eller växelverkan, en känsla av ofullständig tömning av tarmen, nödvändig uppmaning att defekera etc. Det är emellertid ofta nödvändigt att komma ihåg att funktionell dyspepsi ofta kan kombineras med irritabelt tarmsyndrom, eftersom en viktig plats i patogenesen hos båda syndromen hör till liknande störningar i matsmältningsorganets motorfunktion. Samtidigt kan i vissa perioder av exacerbation symptom på funktionell dyspepsi framträda i andra perioder, manifestationer av irritabelt tarmsyndrom. Med persistenta dyspeptiska symtom kan det vara till hjälp att konsultera en psykiater för att utesluta depression och somatoformsförändringar.
I enlighet med de rekommendationer som avses samrådsmötet (Rom, 1999), Aerofagi definieras som upprepade regurgitation orsakad genom att svälja luft, vilket orsakar patienten ångest och markerade dem under minst 12 veckor under året. Aerofagi står för 5% av alla funktionsstörningar i mage och tolvfingertarmen och är vanligare hos män över 45 år. Diagnosen görs vanligtvis på grundval av anamnese och objektiv bekräftelse på förekomsten av ökad förtäring av luft. Patienter som lider av aerofagi, kräver obligatoriskt samråd med en psykiater för att undvika depression och ökad ångest.
Funktionell kräkningar diagnostiseras i fall där patienten har kräkningar i minst 12 veckor under året och minst 3 dagar i veckan, och en noggrann undersökning avslöjar inte andra orsaker till förekomsten av detta symtom (ingen självinducerad kräkningar eller kräkningar utlöst av medicinering, ingen organisk skada i tarmen eller centrala nervsystemet, metaboliska störningar eller allvarlig psykisk sjukdom). Andelen funktionell kräkningar står för 6% av alla funktionsstörningar i mage och tolvfingertarmen. Denna typ av störning är vanligare hos kvinnor yngre än 45 år. Diagnos funktionell kräkning är svårt och sker endast efter en grundlig undersökning av patienten, inklusive en håll gastroduodenoscopy, tunntarm röntgenundersökning och datortomografi, fastställande av elektrolyter, utvärdering evakuering funktion i magen, noggrann studie av tillståndet i det centrala nervsystemet.
Genomförandet av en differentialdiagnos vid dyspepsi syndrom bör anses vara extremt viktigt eftersom den aktuella identifieringen av en specifik sjukdom som orsakade detta syndrom inträffar i framtiden säkerställer ett korrekt val av behandlingstaktik för att förbättra patienternas tillstånd eller till och med deras fulla återhämtning.

Differentiell diagnos av tarmdyspepsi syndrom

Tarmdyspepsi observeras i händelse av brist på excretionsfunktionen hos bukspottkörteln, kroniska inflammatoriska sjukdomar i tunntarmen etc. Det kännetecknas av känslor av uppblåsthet, rubbning och transfusioner i tarmarna, riklig gas, diarré med suddig eller sur lukt av avföring (sällsynt förstoppning). För coprologiska studier präglas av: steatorrhea, amilorré, creatorea, cytarinorré. En röntgenundersökning indikerar en accelererad passage av bariumsuspension genom tunntarmen. Studier av bukspottkörtelns exokrina funktion, aspiration av enterobiopsi, bestämning av enterokinas och alkaliskt fosfatas i tarmjuice gör det möjligt att klargöra orsaken till tarmdyspepsi. En studie av glykemisk kurva med en oral stärkelsebelastning och en radioisotopstudie med trioleatglycerol, solros eller olivolja tillåter oss att uppskatta graden av onormala matsmältningsstörningar. Studien av intestinal mikroflora är viktig.

Irritable Bowel Syndrome (IBS) - en uppsättning tarmar distala funktionsstörningar i mer än tre månader, de viktigaste symptomen är buksmärtor, passerar efter avföring, åtföljd av uppblåsthet, en känsla av ofullständig tömning, byte av frekvens och avföring konsekvens: förstoppning, diarré eller omväxlande.

De flesta forskare anser IBS som en psykosomatisk sjukdom. Endast i 16% av patienterna noterades en adekvat typ av respons på sjukdomen, resten hade patologiska typer: hypokondrier, ångest-hypokondrier, depressiva hypokondrier, ångest-depressiva, depressiva, hysteroidala. I enlighet med Rom-kriterierna finns det tre varianter av IBS, beroende på sjukdomens dominerande symtom. Den första kännetecknas av förekomsten av buksmärta och flatulens; den andra är diarré; den tredje är förstoppning.

Buksmärtor är det ledande symptomet för IBS 1-alternativet. Lokalisering av smärta är den mest mångsidiga - "hela magen gör ont", men oftare i den vänstra iliacregionen, i underlivet, finns en bestrålning på ryggen, korsbenet, anusen, bröstet. Smärtan är ständigt återkommande i naturen, perioder med exacerbation är oftare förknippade med ett brott mot kost, stressfaktorer, överarbete. Smärtan åtföljs av flatulens, ökad tarmmotilitet, diarré eller nedsatt avföring. Tillsammans med förändringar i avföringsfrekvens observeras en förändring i form och konsistens av avföring hos patienter med IBS. Smärtor avtar efter avföring och gasutmatning och stör inte på natten.

För IBS 2 alternativ kännetecknas av närvaron av diarré under första halvan av dagen och frånvaron på natten. Avföring vätska 2-4 gånger om dagen, ibland med en tillsats av slem och rester av osmält mat. Imperative ansträngningar att avfyra är sällsynta.

För IBS med övervägande förstoppning kännetecknas av frånvaro av avföring i tre dagar eller mer. Vid förstoppning innehåller fekala massor en stor mängd slem, och med uttalad spasma i tjocktarmen är avföringet torrt ("får"), men med stor mängd slem.

I 85-90% av patienter med IBS har symptom på gastrointestinal samsjuklighet: en känsla av tyngd i epigastrisk smärta, illamående, kräkningar, rapningar, halsbränna, tyngd och smärta i övre högra kvadranten, bitterhet i munnen, vilket beror på komorbiditet - galla dyspepsi, esofagus dyskinesi.

Dyspepsi-smaksättning sker som en följd av långvarig dålig näring. Det finns jäsning, skarp och fet dyspepsi. Fermentativ dyspepsi associerad med överdrivet intag av kolhydrater (socker, honung, mjölprodukter, frukt, druvor, ärtor, bönor, kål, etc.), samt fermentations drycker (kvass), vilket resulterar i tarmen, villkoren för utveckling jäsningsflora. Putrid dyspepsi uppträder när den övervägande konsumtionen av proteinfoder, särskilt lamm, fläsk, som smälter långsammare i tarmarna. Ibland uppträder orubblig dyspepsi på grund av användningen av inaktuella köttprodukter i mat. Fettdyspepsi orsakas av överdriven användning av långsamt smält, särskilt eldfast, fett (fläsk, fårkött).

Symptom, kurs. Dyspepsijäsning manifesteras av flatulens, rubbning i tarmarna, utsläpp av stora mängder gaser, frekventa, dåligt färgade flytande skummande avföring med en sur lukt. Under coprologisk forskning bestäms ett stort antal stärkelsekormer, kristaller av organiska syror, cellulosa, jodofila mikroorganismer. Reaktionen av avföring är starkt surt.

Putrid dyspepsi manifesteras också av diarré, men färgen på avföring är intensivt mörk, lukten är sönder. På grund av den allmänna förgiftningen med råtta produkter (dimetylmerkaptan, vätesulfid, indol, skatole etc.), är det ofta en förlust av aptit, svaghet och minskad effektivitet. Mikroskopisk undersökning av avföring avslöjar creatoria. Reaktionen av avföring är starkt alkalisk.

Vid fettdyspepsi är avföringen ljus, riklig, med en klar glans, neutral eller alkalisk reaktion. En coprologisk studie avslöjar en stor mängd odelat neutralt fett (i form av droppar), kristaller av fettsyror och deras olösliga salter.

Diagnosen görs på grundval av patientens ifrågasättning (diets natur), de kliniska manifestationerna av dyspepsi och data från en coprologisk studie. När rektormano- och koloskopi upptäcks tecken på inflammation i slemhinnan i tjocktarmen inte detekteras...

Differentiell diagnos av gastrisk dyspepsi

Föreläsningens ämne var "differentialdiagnos vid gastrisk dyspepsi". Idag börjar vi en föreläsning med bekanta med patienten.

Som vi kan se från data historia har vår patienten ett kliniskt syndrom motsvarande klassiskt flödande duodenalsår, men den instrumentala undersökning av den kliniska diagnosen har inte fått bekräftelse. Dessutom fann vi inte några tecken på skador på matsmältningsorganen i det här fallet. Så vad är den här patienten sjuk och hur ska den behandlas?

Klagomål hos patienten vid tillträde motsvarar symtomkomplexet "gastrisk dyspepsi". Detta symptomkomplex inkluderar Slide 1

Jag uppmärksammar det faktum att det i konceptet "gastrisk dyspepsi" finns en viss förvirring.

Det aktuella tillståndet i fråga om bestämning av symtom på sjukdomar i övre delen av matsmältningsorganet lämnar mycket att önska. Termen "dyspepsi" är extremt suddig, ofta med vilken den betyder en annan, ibland diametralt motsatt betydelse. I medicinsk praxis, är det oftast termen "neuralgi" menas en försvagning av styrka och matsmältningen, smärta eller obehag i övre delen av buken tillsammans med symptom som tillskrivs den övre mag-tarmkanalen. " Allt detta kräver att ordningen återställs när det gäller terminologi i gastroenterologi.

Så, dyspepsi som en försvagning av matsmältningskapaciteten hos det gastrointestinala området, förstås R. Hegglin, uppgående till en av de bästa fördelarna med differentialdiagnos i intern patologi. De flesta forskare tenderar att begreppet "matsmältningsbesvär" att använda för den allmänna beskrivningen av de olika symtom som beskriver problemen med mag-tarmkanalen, inklusive smärta (A.A.Sheptulin)

Gastrisk dyspepsi kan uppstå med Slides2,3,4,5

Under de senaste åren har ett stort antal verk ägnas åt problemet med så kallade "funktionell dyspepsi" (PD) dök upp i utländsk litteratur. Denna term började att utse ett symptom, inklusive smärta eller obehag i Epigastrium (relaterade eller orelaterade till födointag), känsla av fullhet i epigastrisk region, tidig mättnad, halsbränna eller uppstötningar, intolerans mot fet mat, där dock efter noggrann undersökning misslyckas identifiera eventuella organiska skador, såsom magsår, refluxesofagit eller magkreft. I fall där sådana klagomål stör mer än tre månader kallas detta symtomkomplex kronisk funktionell dyspepsi. Bild 6

Diskussionen fortsätter om korrekt tolkning av detta tillstånd. Det föreslår även en term: "ulcerösliknande variant av icke-sårdyspepsi", som ser pretentiös, besvärlig och obskär. Läget för kronisk gastrit i PD diskuteras också. De flesta gastroenterologer inkluderar inte i detta koncept kronisk gastrit, som en sjukdom som har strukturella förändringar i magslemhinnan.

Förekomsten av dyspeptiska klagomål bland befolkningen är mycket hög och uppgår till 10-41% i industrialiserade länder. I detta fall uppträder PD hos 6-14% av den totala vuxna befolkningen.

Skjut på PD-klassificeringar. Bild 7 och 8 Den första av de klassificeringar som presenteras är av mer vetenskapligt intresse. Den mest populära bland gastroenterologer är den andra klassificeringen.

Klinik för alternativ - bilder 10,11,12

Under lång tid var en viktig roll i patogenesen av PD hypersekretionen av saltsyra. Slide 13 Efterföljande studier har visat att det inte finns några skillnader i utsöndringen av saltsyra hos friska patienter med PD. Det är också troligt att dessa patienter helt enkelt ökad gastrointestinala känslighet för påverkan av saltsyra, men senare denna uppfattning inte heller bekräfta. Men effektiv, men mycket måttlig, histamin H2-blockerare vid behandling av sådana patienter visar att i patogenesen av minst yazvennopodobnom alternativ FD syra peptiska faktor spelar en roll.

Slide 14 Särskild uppmärksamhet ägnades åt att studera möjligheten till matstrupen motilitetsstörningar, mage och tolvfingertarmen 12 i patogenesen av PD. I synnerhet har det visats att patienter med reflyukosopodnoy formen kan minskas nedre matstrupssfinktern tonen, ett antal patienter har en fördröjning av gastrisk tömning. I 20-69% av patienterna yazvennopodobnom utföringsform innehar duodeno-gastrisk reflux, bromsa magtömning, ökad transittid genom tunntarmen. Mer än hälften av patienterna och dyskinetiska alternativet försvagade gastrisk motilitet. Samtidigt förblir rörligheten i matstrupen, magsäcken och duodenum normal hos en stor del av patienterna med PD. Dessutom finns det nästan alltid ingen korrelation mellan svårighetsgraden av syndromets kliniska manifestationer och svårighetsgraden av motilitetssjukdomar. För närvarande föreslås det att kanske hos patienter med PD, ökar känsligheten i magen till vissa mekaniska stimuli, såsom sträckning.

Slide 15 Det visas att neuropsykisk stress kan orsaka symtom på PD. Speciella psykologiska studier har dock inte bekräftat den höga prevalensen hos patienter med PD av olika livshändelser som kan orsaka stress. Patienter med PD konstaterat Bole hög nivå av ångest, depression, neurotiska och hypokondriska reaktioner, men den psykiska profilen MMP1 inte skiljer sig väsentligt från den hos andra patienter med sjukdomar i matsmältningsorganen.

Frö HP i patienter med dyspepsi skiljer sig inte signifikant från det hos befolkningen, vilket tvivlar på involveringen av denna faktor vid utvecklingen av dyspepsi. Bild 16

Bland patienterna med PD observerades högre prevalens av rökning frekvens, konsumtion av alkoholhaltiga drycker, te, kaffe och icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel jämfört med patienter som lider av andra mag-tarmsjukdomar. Bild 16

Således behöver frågan om den möjliga rollen i patogenesen hos PD av dessa faktorer ytterligare forskning.

Skjut med diagnostiska metoder för funktionell dyspepsi. Seq. 17

Diagnostisk algoritm Slide 18

Rekommendationen verkar vara kontroversiell för att utföra en provkurs för läkemedelsterapi i 4-8 veckor med ett diagnostiskt syfte. Enligt vissa författare, effektiviteten av denna policy bekräftar diagnosen av funktionell dyspepsi, och ineffektivitet är grunden för ytterligare djupgående undersökning, särskilt endoskopi. I praktiken är det välkänt att konservativ terapi kan ge en bra subjektiv effekt i många allvarliga sjukdomar, vilket kan leda till sen diagnos. I vilket fall som helst inte bör utföras förebyggande behandling utan förhandskontroll hos patienter äldre än 45 år, förekomsten av symptom på "ångest" (oförklarlig viktminskning, dysfagi, blödning, anemi).

Seq. 19, 20,21,22 Behandling av patienter med funktionell dyspepsi är en svår uppgift. Standardsystemet är inte utvecklat. Effekten av placebo hos 30-60% av patienterna bekräftar den viktiga rollen som neuropsykiska faktorer vid dess förekomst. Ibland ger en grundlig undersökning av patienten och uteslutning av hans organiska patologi i sig redan en uttalad terapeutisk effekt. I vissa fall är användningen av rationell psykoterapi eller hypnoterapi lämplig.

Det är allmänt accepterat rekommendationen för att täta och fraktions kraft exklusive hårdsmält och fet mat, rökavvänjning och använda spirnyh dryck, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel.

Drogbehandling för funktionell dyspepsi - glida

Effekten av antacida och H2-blockerare vid funktionell dyspepsi är inte lika hög som i magsårssjukdom. Vid detektering av Helicobacter - utrotning av alla regler. Av stort intresse är den så kallade prokinetiken - läkemedel som normaliserar rörligheten i matsmältningssystemet. Dessa inkluderar dopaminreceptorblockerare metoklopramid (cerukal) och domperidon (motilium). Men långvarig användning av motoklopramilda rekommenderas inte på grund av det faktum. Det tränger igenom blod-hjärnbarriären och ger 20% av patienterna biverkningar såsom dåsighet, trötthet, ångest, och äldre kan inträffa även extrapyramidala störningar hos individer. Domperidon skillnad metoklopramid inte penetrera blod-hjärnbarriären, men kan öka prolaktinnivåer i blodserum.

Stor uppmärksamhet lockas av den nya prokinetiska cisapriden (propulcid, samordning). Påverkas av det kolinerga systemet, men hämmar inte nedbrytningen av acetylkolin och stimulerar dess frisättning som realiserar denna effekt genom aktivering av en nyligen upptäckt en ny typ av serotoninreceptorer (5-HT₄-receptorer), lokaliserad huvudsakligen i den neurala plexus av det muskulära skiktet i mag-tarmkanalen. Cisaprid mer än metoklopramid ökar tonen i den nedre matstrupssfinktern, ökar esofageal peristaltiken, minskar antalet episoder av gastroesofageal reflux och normaliserar de mätvärden intraesophageal pH, ökar gastrisk motilitet, koordinater antral och duodenal motilitet, eliminerar duodenogastrisk reflux och förstärker motilitet i tunntarmen. På grund av frånvaron av systemet har ingen effekt holinoliticheskogo vari stimulerande effekt på sekretionen av saltsyra och i frånvaro av den blockerande effekt på dopaminreceptorer inte påverkar funktionen av det centrala nervsystemet och inte ökar nivån av prolaktin i plasma.

Läkemedlet är mycket effektivt vid funktionell dyspepsi (i 60-90% av fallen). Det används i en dos av 15-40 mg per dag (5-10 mg 3-4 gånger per dag) i 4 veckor. Effektiv med motståndskraft mot annan prokinetik. Mest effektiva för refluxliknande, dyskinetiska och icke-specifika former av funktionell dyspepsi. Det är mindre effektivt i sårformen. Bra och långsiktig effekt _ upp till 6 månader. Biverkningar av cisaprid är diarré. Behöver inte avbokningsdroger. Tillräckligt för att minska dosen.

Således har begreppet funktionell dyspepsi som ett tillstånd där patienter har ett visst symptomkomplex av klagomål, men objektivt inga tecken på organiska sjukdomar, rätten till oberoende existens. Många aspekter av etiologin och patogenesen för denna funktionella sjukdom förblir otillräckligt studerade, men i vissa patienter verkar rollen av störningar i rörets rörlighet i mekanismerna för dess utveckling otvivelaktigt. Behandling av funktionell dyspepsi behöver ytterligare förbättring. I detta fall kan användningen av prokinetiska läkemedel, och särskilt cisaprid, anses lovande.

Symptomatiska sår som orsakas av akut förstöring av slemhinnan i mag-tarmkanalen är en av de vanligaste komplikationer eller tillstånd som läkare av alla specialiteter ska känna till.

Slide by classification. Slide 23

Stressiga sår kan uppstå som svar på någon icke-specifik aggression. För första gången beskrivs stressiga sår av Curling 1842 med omfattande kroppsförbränningar. Vasilenko och Melikova 1959 visade närvaron av stressiga sår i hjärtinfarkt. Enligt Burdenko, obduktioner av patienter som har dött av cerebral cirkulationssjukdomar uppträder erosion i gastrodonalområdet i 15-20% av fallen. Förekomsten av stresssår är möjlig vid stora operationer i hjärtat, stora kärl. I försöket uppträdde förekomsten av stresssår hos råttor genom olika metoder (immobilisering, kylning, simning och överbelastning av joggar)

Patogenes av symptomatiska sår Slide 24

Under de senaste åren har fler och fler droger med ulcerogen effekt detekterats. Dessa är acetylsalicylsyra, fenylbutazon, butadion, indometacin, reopirin, reserpin, histamin, steroidhormoner, cytostatika. Samtidigt är det ironiskt nog fortfarande debatter om dessa läkemedels ulcerogenicitet. Det finns många studier som helt och hållet förnekar ulcerogena effekter, till exempel aspirin. Enligt en av de nuvarande befintliga synpunkterna. Dessa läkemedel verkar som triggers som tillåter de kliniska manifestationerna av peptisk sårklinik som är dold för tillfället.

Symtomatiska eller samtidiga sår finns i ett antal kroniska sjukdomar (kardiovaskulär, lung, lever, bukspottkörtel, njure, RA).

Endokrina sår (Ellison-Zolinger syndrom, hyperparathyroidism) är huvudsakligen samtidiga sår. Emellertid är deras isolering beroende på det faktum att i sin patogenes ligger i detta fall den sur-peptiska faktorn.

Symtom på ett symtomatiskt sår - glida 25

Gastroesofageal refluxsjukdom eller reflux esofagit är en av de vanligaste sjukdomarna i mag-tarmkanalen. Så, halsbränna - hjärtsymptom ER - förekommer hos 20-40% av den amerikanska vuxna befolkningen, men endast 2% behandlas för denna sjukdom.

Eftersom trycket i magen är högre än i bröstkaviteten är återflödet av magsinnehållet i matstrupen ett konstant fenomen. På grund av låsningsmekanismerna hos cardia och förfarandena för självrening av matstrupen uppnår emellertid intraesofageal pH vanligen inte höga antal.

Esofageal reflux anses vara patologisk om pH når 4,0 eller lägre.

Följande faktorer bidrar till utvecklingen av gastroesofageal reflux Slide 26

I patogenesen av återflödes-esofagit bryts överträdelser av själva rensningen av matstrupen från magsinnehållet, och oförmågan hos den nedre esofagusfinkteren att förhindra återflöde Slide 27

Slide 28 För närvarande har det fastställts att gastroesofageal reflux är normalt. Hos friska människor är sådana episoder kortlivade och asymptomatiska, förekommer speciellt ofta under sömnen. Utlösningen av matstrupen från innehållet i magen uppstår på grund av rörligheten i matstrupen. I patologi minskar frekvensen och styrkan hos peristaltiska vågor, icke-restaltiska sammandragningar kan förekomma.

Slide 29 Svagheten i den nedre esofageal sfinkteren spelar en viktig roll vid utvecklingen av refluxesofagit. Patogenesen av dess förekomst är inte klar. Man tror att hans tillstånd bestäms av muskelns tillstånd. Det sägs att sådana faktorer spelar en roll i sin reglering. Som en nivå av oxidativa fosforyleringsprocesser, kvinnliga hormoner och icke-adrenerge hämmande system.

Kliniska symptom på reflux esofagit Slide 30

Dessutom är det vanligt att skilja stora, små och atypiska symptom på reflux esofagit Dias 31-33

I enlighet med den endoskopiska klassificeringen av Savary och Miller, utmärks 4 grader av esofagit (ingen glida).

1. Separera icke-erosion eller erytem i distala matstrupen

2. Sammanslagning, men inte spännande hela ytan av slemhinnan, erosiva lesioner

3. Ulcerativa lesioner i den nedre delen av matstrupen, som sammanfogar och täcker hela ytan av slemhinnan

4. kronisk esofagusår, stenos, barret esophagus (cylindrisk metaplasi i esofagus slemhinna)

Behandling av reflux esofagit är en ganska oskyldig uppgift. I princip beror det på det faktum att det först är nödvändigt att påverka patienten och ålägga honom att följa allmänna rekommendationer, såsom att inte ha klara kläder och ett fast band, sova med ett upphöjt huvud, undvika riklig matintag och inte äta på natten, begränsa konsumtionen av droger som kan sänka tonen i den nedre matstrupen sfinkteren (fett, alkohol, kaffe, choklad, citrus) och mycket mer att inte göra. Listan fortsätter och fortsätter. Men åtgärderna är inte populära nog, även om de är ganska effektiva.

Läkemedelsbehandling av refluxesofagit är nästan ingen annorlunda än behandling av funktionell dyspepsi. Det mest effektiva i detta fall, prokinetik. Men i det här fallet kan det finnas en fråga om kirurgisk behandling. Det visas:

1. med misslyckande med konservativ behandling

2. komplikationer (strängningar, upprepad blödning)

3. frekvent aspirations lunginflammation

4. Barretts matstrupe på grund av risken för illamående

Operationsmetoden är Nissen funduplication. För närvarande utvecklas och implementeras metoderna för funduplication genom ett endoskop.

I slutet av föreläsningen vill jag kortfattat stanna på ulcerös dyspepsi. Jag kommer inte att upprepa dig de truism om denna sjukdom som du studerade i vår avdelning och avdelningen för fakultetsterapi. Jag vill visa dig den diagnostiska och behandlingsalgoritmen som föreslagits av en av de ledande forskarna som studerade denna sjukdom. I några ögonblick ser det ganska oväntat ut. Bild 34