Digestiv enzym ersättningsbehandling

Användningen av enzymer för att kompensera för medfödd eller förvärvad funktionell insufficiens hos vissa organ, såsom bukspottkörteln, har praktiserats under lång tid; emellertid uppnås den erforderliga ökningen i mängden enzym genom att införa den från utsidan.

Den fullständiga frånvaron av bukspottskörtelnzymer är extremt sällsynt, men läkaren måste ofta ta itu med deras bristfällighet. Vissa symtom indikerar att enzymer som bryter ner (smälter) proteiner, fetter eller kolhydrater, bildas i otillräckliga mängder eller inaktiveras för snabbt. Det och en annan leder till dålig uppslutning av mat, ibland dess individuella typer.

Ätstörningar i samband med otillräcklig syntes av enzymer förekommer i många vanliga sjukdomar, såväl som i enskilda skador i bukspottkörteln, lever och matsmältningsorgan.

Läkemedel innehållande pepsin och saltsyra, i många år används för att behandla sjukdomar i magen. Dessa medel före andra enzympreparat har använts i medicin. De har en fördelaktig effekt med låg syrahalt i magsaften. Normalisering av surhet ger optimalt pH för pepsinaktivitet.

För ersättningsterapi med otillräcklig pankreasfunktion är tre grupper av enzymer av särskild betydelse. Till salu finns det många läkemedel som innehåller dessa enzymer. Huvuddelen av sådana blandningar är oftast pulvret från den torkade bukspottkörteln, som självklart måste innehålla en fysiologiskt adekvat kombination av enzymer som bryter ner proteiner, fetter och kolhydrater. I vissa preparat kan gallsyror och salter eller deras derivat, såväl som pepsin, tillsättas till dem.

Sådana enzymer med en mycket specifik åtgärd kan mildra sjukdoms manifestationer, ändra matsmältningsprocesserna i önskad riktning, till exempel för att påskynda långsam matsmältning av vissa näringsämnen, förhindra utveckling av flatulens och andra symptom på "matsmältningsbesvär" etc. Ibland är det nödvändigt att ta orala enzymer. skydda dem med pepsin och saltsyra vid delvis eller fullständig förstöring av dem i magen. Du kan även förbereda dem så att enzymet släpps ut i en viss del av matsmältningskanalen. Dessutom ordineras tidpunkten för att ta läkemedlet så att det aktiva matsmältnings enzymet möter mat vid rätt tidpunkt och på rätt plats. Matsmältningseffekten av pankreatiska enzymer förbättras ofta genom tillsats av lämpliga enzymer av vegetabiliskt ursprung [3]. Doseringens tillförlitlighet och den resulterande effekten är endast möjlig vid standardiseringen av aktiviteten hos enskilda enzymer [1, 2, 4].

Det finns en lång lista med indikationer på enzymbytebehandling. Vi kan inte här täcka hela det stora området av matsmältnings och metaboliska störningar, överväga alla de olika indikationerna och tillgängliga droger. Flera slumpmässigt valda exempel kan ge insikt i terapeutiska alternativ.

Digestive disorders kan vara associerade med olika sjukdomar i levern, gallblåsan, bukspottkörteln, själva matsmältningsorganet och många andra patologiska tillstånd tillsammans med dyspeptiska symtom. Några av dem är nära besläktade med bristen på vissa enzymer. Enzymterapi har en positiv effekt på de flesta av dessa sjukdomar, även i avsaknad av uppenbart enzymbrist.

Naturligtvis är enzymbehandling lämplig efter operation i bukspottkörteln och under kronisk pankreatit, för matsmältningsstörningar i ålderdom och för störningar som orsakas av vissa moderna läkemedel eller för närvarande vanliga livsmedel.

Den profylaktiska användningen av enzymer indikeras när man konsumerar stora mängder av feta livsmedel eller svåra att smälta mat.

Långvarig regelbunden användning av pankreatiska enzymer (pankreatin) under en måltid kan ha en fördelaktig effekt på bukspottkörteln.

Matsmältningsstörningar som orsakas av feta livsmedel är mycket vanliga och är förknippade med gallblåsan eller leverns dysfunktion, och i många fall med brist på pankreasfunktion. Olika preparat som innehåller pankreatiska enzymer, ibland med tillsats av lipas från svampar, förhindrar uppkomsten av obehagliga symtom efter att ha ätit eller utbrott av smärta i gallblåsan.

Flatulens, överflöde eller obehag i hjärtat efter att ha ätit, om de inte är förknippade med vanligt nervös aerofagi, orsakas oftast av jäsning, och vanligtvis kan dessa symtom förebyggas eller reduceras med hjälp av preparat som innehåller amylaser, som oftast framställs av svampkomponenter. Pepsin och pankreatin (i tabletter utan skal) bör inte tas ihop, eftersom det optimala pH-värdet för dem är så annorlunda att de inte kan agera samtidigt.

referenser
1. Bamann, E., etc., Arznei-Forsch. (Drug. Res.), 4,35 (1954).
2. Dirr W "Munchn. Med. Wschr., P. 1750, 1936.
3. Klucken M. etc., Z. klin. Med., 153, 527 (1956).
4. Merten H "Dtsch. Z. Verdauungskr., 10, 159 (1950).

Enzymbytesbehandling

- kunna normalisera tillståndet näringsstatus, till exempel nivån av fettlösliga vitaminer, prealbumin och ferritin, inkl. och hos patienter utan uppenbar steatorrhea [58, 61] för att förhindra utveckling av osteoporos på grund av malabsorptionen av D-vitamin [80, 113];

- förbättrar livskvaliteten i CP (UD 4 - Doc. D).

Kliniska indikationer för enzymbytebehandling:

- lång kurs i CP (mer än 5 års historia) [63],

- tillstånd efter operation i bukspottkörteln med tecken på exokrin insufficiens (UD5 - Dok. B).

Patienter med kliniskt allvarlig steatorrhea (oformad, med hög glans, fetid pall i stora mängder) rekommenderas att tilldela pankreas enzymer baserat på kliniska data [74]. Med CP med tecken på näringsbrist (viktminskning, muskelhypotrofi, osteoporos, tecken på hypovitaminos) kan substitutionsenzymbehandling visas även utan steatorrhea-verifiering med hjälp av kvantifierad fettförlust med avföring [63, 74].

Mikro-tabletter och mini-belagda enteriskt belagda membran är mer effektiva vid behandling av steatorrheatabletter, eftersom lipidinaktivering förebyggs av syran i magen och förbättrad farmakokinetik, vilket ger en mer sannolikt kontakt av enzymerna med chymen och ett större kontaktområde [95]. Mini-mikrosfärer i diameter från 1,0 till 1,2 mm evakueras samtidigt med mat. Deras effektivitet är 25% högre än mikrotablets 1,8-2,0 mm [58, 96] (UD 1b - Doc. A).

Således kommer valet av läkemedel definitivt att påverka förutsägelsen av effektiviteten av enzymersättningsterapi. Innehållet i lipas, proteas och amylas är inte densamma i olika pankreatinpreparat. Patienten ska få minst 25-40000 enheter lipas för huvudmjölken och 10-25000 enheter lipas för mellanmottagningen [35, 74, 100] (UD2b - Doc. B). Effektiviteten av enzymersättningsterapi är högre när enzymer administreras under eller omedelbart efter en måltid [59] (UD2b - Doc. B).

Kriterierna för att bedöma effektiviteten av utnämningen av enzymer i bukspottkörteln är vanligtvis kliniska indikatorer: stoppa diarré, normalisering av dyspeptiska symptom och trofologisk status [74]. Hos patienter som inte har någon effekt av behandlingen kan laboratoriemetoder för kontroll användas: kvantitativ bestämning av neutralt fett i avföring och ett respiratoriskt test med C 13 -triolein märkt [61, 71]. För att bestämma effektiviteten av ersättningsterapi kan du också använda indikatorer på trofologisk status (nivå av retinolbindande protein, transthyretin, absolut antal lymfocyter i frånvaro av andra orsaker till lymfocytopeni) [13]. Att tilldela ett genomsnitt på 40 000 IE lipas per måltid i ett år leder till normalisering av fettabsorption, en signifikant ökning av kroppsvikt, normalisering av nivån av retinolbindande protein och prealbumin hos de flesta patienter med CP [61].

Patienter med persistenta symtom, trots att de tar höga doser av enteriskt belagda enzympreparat, bör ordineras läkemedel som undertrycker den sura produktionen av magen [95] för att förbättra fettemulgeringen [58, 60] (UD 2a - Dok. C). Föredragna läkemedel är standarddoser av IPP. Det finns flera preliminära studier som visar effekten av sådan taktik [11, 12]. I fall av uthållig statorrhea bör även andra orsaker till diarré uteslutas, i synnerhet förknippad med överdriven bakteriell tillväxt i tunntarmen, som ofta uppträder under CP [141], protozoer invasioner och celiac sjukdom.

Lämplig ersättningsbehandling med pankreatiska enzymer förbättrar livskvaliteten signifikant hos patienter med EPN; Ett signifikant samband har upprättats mellan förbättring av livskvalitet och kroppsvikt eller minskning av fettutskiljning med avföring [52].

• Det rekommenderas att fraktionen äter lite fett, hög protein och kolhydrater. Graden av fettbegränsning beror på svårighetsgraden av malabsorptionen och effektiviteten av enzymersättningsterapi.

• Patienter med kliniska manifestationer av insufficiens i bukspottkörtelns excretionsfunktion rekommenderas att förskriva enzymbytande terapi.

• Vid behandling av malabsorptionsmikrotabletter och minimikolferer som är enteriskt belagda, är de effektivare än oskyddade medel.

• Den rekommenderade minsta dosen är 25 000 till 40 000 enheter lipas för huvudmåltiden och 10 000 till 25 000 enheter lipas för mellanmålen.

• Effektiviteten av behandlingen kan bestämmas av viktökning och minskning av symtom; Eventuella tvivel om effektiviteten av behandlingen bör betraktas som indikationer på laboratorie- och instrumentkontroll av enzymersättningsterapi.

• För att uppnå maximal effekt av enzymbytande terapi bör dosen noggrant väljas.

• Patienter med persistenta symtom, trots att de får maximala doser av enzympreparat som är belagda med ett enteriskt membran, bör ordineras terapi som undertrycker gastrisk sekretion (IPP).

Enzymterapi

Digestion är en uppsättning fysiska, kemiska och fysiologiska processer som säkerställer bearbetning och omvandling av livsmedelsprodukter till enkla kemiska föreningar som kan absorberas av kroppens celler. Dessa processer äger rum i en viss ordning i alla delar av matsmältningsorganet, vilket tillhandahålls av regleringsmekanismer av olika nivåer.

Den viktigaste rollen i smältprocesserna spelas av enzymer. Därför är en av de grundläggande grupperna av läkemedel som används i strid med dessa enzympreparat.

Beroende på kompositionen kan enzympreparationer indelas i flera grupper:

1. innehållande extrakt av magslimhinnan, vars huvudsakliga aktiva beståndsdel är pepsin - ett av de främsta enzymerna i matsmältningskanalen (Abomin, Acidin-pepsin, Pepsidil, Pepsin);
2. Pankreas enzymer innehållande olika kombinationer - amylas, lipas, trypsin (Creon, Pancytrat, Pankreatin, Mezim forte, Trifmente, etc.);
3.syllabisk - innehållande pankreatin, gallkomponenter, hemicellulas (Digestal, Festal, Enzistal, etc.);
kombinerat (Panzinorm Forte, Pankreoflat, etc.).

Drog av den första gruppen kompenserar för brott mot magslemhinnan. Pepsin, kathepsin, peptidaser som de innehåller bryter ner nästan alla naturliga proteiner. Dessa läkemedel används huvudsakligen i hypoacid gastrit.

Preparationer av den andra gruppen är avsedda för substitutionsbehandling vid överträdelser av bukspottkörtelns exokrina funktion. De bör ha följande egenskaper: hög specifik lipasaktivitet, motståndskraft mot magsaft, förmåga att snabbt evakuera från magen och blanda med chym, snabb frigöring av aktiva enzymer i tunntarmen, aktivt deltagande i magsmältningen.

Under lång tid används vid behandling av exokrin pankreatisk insufficiens enzympreparat, som är piller eller tabletter med en diameter av 5 mm eller mer (Pancreatin, Mezim forte, Triferment, etc.). Men från magen samtidigt med maten i duodenum kan man komma in i fasta partiklar som inte är större än 2 mm. Större partiklar, i synnerhet beredningar i form av piller och tabletter, evakueras under mellansmältningsperioden, när det inte finns någon chym i duodenum. Bristen på samtidig inträde i tarmarna hos traditionella enzympreparat och mat gör deras ersättningseffekt otillräcklig.

En annan negativ egenskap hos dem är oförmågan att förskriva hela piller och tabletter till spädbarn och småbarn, och när de är uppdelade eller krossade sönder det syrafasta membranet, vilket leder till en uttalad förlust av pankreatinaktiviteten i magen.

En av drogerna som uppfyller moderna krav är CREON (CREON 10 000 och CREON 25 000). Det innehåller i fysiologiska proportioner lipas, amylas, fosfolipas, trypsin, chymotrypsin, elastas, karboxipeptidas A och B, kollagenas.

Creon kännetecknas av en snabb och jämn fördelning av den aktiva substansen i magen med fullt skydd av enzymer från inaktivering av magsyra genom syra. Detta uppnås genom att fylla gelatinkapseln med mikrogranuler med pankreatinpreparat (diameter av mikrosfärer från 0,8 till 1,25 mm), täckt med enteriskt täckt skal. Lösning i magen om några minuter, frigör kapseln mikrogranuler som håller motståndskraft mot effekten av högt syra magsaft under 2 timmar. Mikrogranulerna blandar jämnt med magslimen och evakueras med det i tunntarmen, där de snabbt löses upp i ett alkaliskt medium och frigör enzymer. Således är den snabba inledningen av läkemedlets verkan i tunntarmen.

För de flesta patienter med nedsatt pankreatisk exokrinfunktion är det tillräckligt att använda 1-2 kapslar av läkemedlet under varje måltid för att eliminera steatorrhea. Vid svåra former av insufficiens (total resektion i bukspottkörteln, cystisk fibros, isolerad lipasbrist, Shwachman-Diamond syndrom) kan antalet kapslar som tas tappas avsevärt. Om det är omöjligt att svälja kapslan helt, kan innehållet hällas i en sked och tas i början av en måltid med mat eller juice. Mikrosfärer belagda med en speciell beläggning gör det enkelt att dosera läkemedlet hos barn i olika åldrar, efter att det har hällts ut och jämnt fördelat innehållet i kapseln på rutigt papper.

Biverkningar vid användning av enzymer är sällsynta. Allergiska reaktioner har beskrivits hos patienter med överkänslighet mot svinprotein, vid höga doser - nedsatt folsyra och järnabsorption med långvarig användning av tabletter och piller - utveckling av hyperuricuri och hyperurikemi.

Begränsningar av de maximala doserna mikrosfäriska preparat (högst 10 000 U / kg per dag) togs på grund av det faktum att 1994 rapporterades om utveckling av kolonsträngningar (fibroseringskolonopati) hos patienter med cystisk fibros. I vissa länder, till exempel i Storbritannien, är inte bara dosen av enzymer begränsad, men det rekommenderas inte att ta droger som har en metakrylsyrasampolymer (Eudragit L30 D55) i skalet, som är yngre än 15 år. Samtidigt beskrivs inte ett enda histologiskt bevisat fall av utvecklingen av fibroseringskolonopati med användningen av läkemedlet Creon.

Kombinerade lesioner i matsmältningsorganen kräver ofta utnämning av komplexa och kombinerade enzympreparat. Komplexa preparat som innehåller komponenter i gall och hemicellulas (den tredje gruppen) skapar optimala förutsättningar för snabb och fullständig nedbrytning av proteiner, fetter och kolhydrater i duodenalen och jejunum. Förekomsten av hemicellulas främjar nedbrytningen av växtfiber i tarmens lumen och ökar motiliteten i mag-tarmkanalen. Galextrakt verkar koleretic, vilket ger emulgering av fetter. Dessa läkemedel används vid bristfällig utsöndring av bukspottkörteln i kombination med leverns patologi, gallsystemet, i strid med tuggfunktionen, stillasittande livsstil.

Å andra sidan begränsar kombinationen av skador i matsmältningsorganen användningen av dessa läkemedel. Så, i närvaro av gallisk dyskinesi av hyperkinetisk typ, bukspottskörtelhypofunktion och duodenogastrisk återflöde leder receptet av läkemedel som innehåller komponenter i gallan till en försämring av patientens tillstånd. Denna grupp av droger kan inte användas till patienter med förhöjda nivåer av bilirubin i blodet, tecken på tarmobstruktion. Hemicellulas som finns i Festal kan orsaka diarré hos patienter med oförändrad eller förhöjd avföring.

Närvaron av de kombinerade preparaten (fjärde gruppen), förutom pankreatiska enzymer, komponenter av gall, pepsin och hydroklorider, vilka innefattar aluminiumhydroxid och magnesiumkarbonat.

Bristen på effekt av substitutionsbehandling kan vara en följd av samtidig behandling av sjukdomar i mag-tarmkanalen, kränkning av läkemedelsregimen, otillräcklig dos av enzymet som tagits, förlust av enzymaktivitet vid beredningen, inaktivering av dess gastriska innehåll.

Således bör terapi med enzympreparationer utföras differensiellt med hänsyn till mekanismen för utvecklingen av sjukdomen som ligger bakom matsmältningsstörningarna. Närvaron av mikrosfäriska läkemedel kan avsevärt öka effekten av behandling med enzymer. Felaktig användning av olika grupper av enzymer kan leda till brist på positiv effekt eller till och med försämring av patientens tillstånd, och därför till orimligt missbruk.

Substitutionsenzymbehandling för bukspottskörtelns insufficiens

Behandling av exokrin pankreasinsufficiens är fortfarande en utmaning på grund av dess patogeness multifaktoriska karaktär och svårigheten att välja den optimala behandlingsregimen eller det mest effektiva läkemedlet. I artikeln framhävs de patofysiologiska och farmakologiska aspekterna av enzymetersättningsterapi, vilket visar behovet av ett individuellt tillvägagångssätt för varje patient, med hänsyn till graden av exokrininsufficiens, nivån av magsyraproduktion, bakteriell kontaminering av tunntarmen och andra. och lipaser direkt till deras substrat, förbättrar kvaliteten på ersättningsbehandling signifikant när pa kreaticheskoy misslyckande. Användningen av förformade multienzymbelagda tabletter som skyddar preparatet från saltsyra i magen är praktiskt taget värdelös; Endast de senaste generationen läkemedel som innehåller pankreatinmikrokymfärer, belagda med en enterisk beläggning, på ett tillförlitligt sätt och på ett dosberoende sätt, reducerar steatorrhea. Kunskapen om principerna för enzymbytebehandling av en praktiserande läkare bestämmer adekvatheten hos den föreskrivna behandlingen och prognosen för sjukdomsförloppet.

Nyckelord: bröstcancerinsufficiens, kronisk pankreatit, behandling, pankreatin

Syndrom av exokrin insufficiens i bukspottkörteln (pankreas) orsakade en minskning i massa med dess funktion exokrin parenkym resulterar från atrofi, fibros, neoplasi, eller kränkning av utflödet av pankreatisk sekretion in i duodenum (PDK) i effektblock utsöndringskanalerna prostatisk tandsten, tumörer, och den tjocka viskösa hemlighet. Dessutom isoleras den så kallade sekundär bukspottskörtelninsufficiensen när pankreatiska enzymer inte aktiveras eller inaktiveras i tarmarna (tabell 1). Utvecklingen av atrofiska förändringar i slemhinnan i den proximala tunntarmen är viktig när antalet I-celler och S-celler som utsöndrar kolecystokinin och sekretin minskar respektive. Brist på endogen sekretin orsakar en kränkning av ett antal funktioner i matsmältningssystemet: ökat tryck i tolvfingertarmen och pankreatiska kanaler, finns det en kramp i sfinkter av Oddi, minskat volymen av pankreassaft och bikarbonater. Som ett resultat minskar utsöndringen av den flytande delen av bukspottkörteljuice vilket leder till dess förtjockning och ökning av dess proteinkoncentration och följaktligen till en ökning av viskositeten och en minskning av utsöndringshastigheten.

Den kliniska manifestationen av exokrin pankreasinsufficiens sekundär beror på ett antal faktorer innefattande den speciella gastrintestinalnoy motilitet, gastrisk, intestinal och biliär sekretion, absorption, utsöndring av hormoner och konsekvenserna av bukkirurgi (gastrisk resektion tillstånd och efter gastrektomi, kolecystektomi, och rangering biliodigestive al.). Korrigering av ovannämnda överträdelser kan inte bara bidra till att minska manifestationerna av exokrin pankreasinsufficiens, men också dess fullständiga lindring. Därför föredrar många författare uppdelning av exokrin insufficiens i bukspottkörteln i primär och sekundär. Det bör noteras att i vissa fall kan sekundär bukspottskörtelns insufficiens utvecklas både mot bakgrunden av bukspottkörans intakta exokrina funktion och inte mot bakgrund av primär exokrininsufficiens, vilket försämrar signifikant det.

Tabell 1

Orsaker till bukspottskörtelns insufficiens

Patofysiologiska aspekter av enzymersättningsterapi. RV har en enorm reserv möjligheten att sekretion av enzymer, eftersom under fysiologiska betingelser, producerar cirka två liter per dag av pankreassaft innehållande 10 gånger flera enzymer och zymogener än vad som krävs för normal matsmältning av livsmedel (fysiologisk hypersekretion) [13,16]. Därför måste utvecklingen av malabsorptionssyndrom sekretorisk kapacitet reduceras väsentligt, till ungefär den nivå på 5-10% av den fysiologiska hypersekretion, eller med andra ord, från "normen", som visades i ett antal experimentella och kliniska studier [13,19,22 26].

Vid första anblicken verkar behandling av malabsorptionssyndrom som uppträder hos patienter med exokrin pankreatisk insufficiens enkelt nog. Faktum är att banalt muntligt intag av exogena pankreas enzymer med ett substitutionsmål bör vara mycket effektivt. En fullständig korrigering av de kliniska manifestationerna av bukspottskörtelns insufficiens uppnås emellertid inte så ofta, vilket är förknippat med många olika faktorer, analysen som vi presenterar nedan.

Trots det stora utbudet av olika nosologier som leder till exokrin insufficiens i bukspottkörteln är kronisk pankreatit (CP) den vanligaste orsaken till utvecklingen av detta syndrom. Patogenesen av exokrin insufficiens är den mest studerade i CP, inte bara på grund av frekventa förekomsten av CP, men också relativt gynnsam prognos jämfört med nuvarande pankreascancer, ärftliga sjukdomar och utvecklingsmässiga abnormiteter, tillstånd efter operationer på bukspottkörteln. Det är därför som vi i denna artikel kommer att tala främst om exocrin pankreasinsufficiens hos patienter med CP.

När CP-varaktigheten ökar minskar sekretionen av enzymer alltmer och lipasbrist är mer uttalat och utvecklas tidigare än trypsinbrist. Detta kan förklaras enligt följande:

1. Det anses att hos patienter med CP minskas pankreatisk utsöndring av lipas i första hand och redan i framtiden finns en minskning av utsöndringen av amylas och proteaser [14,16], men orsakerna till dessa störningar är fortfarande inte helt tydliga.

2. Lipas jämfört med amylas och proteaser inaktiveras mer mer genom proteolytisk hydrolys [28,30].

3. Bristen på bukspottkörtelproteaser kan kompenseras av intestinala proteaser och peptidaser, pankreatisk amylas genom saliv- och tarmamylaser. Kompensationsförmågan hos spytt och gastrisk lipas i förhållande till andra pankreas enzymer är signifikant lägre och kan inte hindra utseende av steatorrhea [29,38,45].

4. Vid exokrin pankreatisk insufficiens, tillsammans med en minskning av syntesen av pankreatiska enzymer, observeras en minskning av bikarbonatsekretionen, vilket leder till en progressiv minskning av pH i tolvfingertarmen. Vid pH under 5,0 förstörs lipas snabbare än andra enzymer. Dessutom, när intraduodenalt pH sänks, minskar gallsyrautfällningen, bildas micellebildning, vilket leder till att fetter absorberas ytterligare [44.45].

Som diskuterats tidigare måste exogent lipas i duodenum som överstiger 5-10% av den normala koncentrationen av enzymet åtföljas av reduktion av steatorrhea [37]. I experimentet hos patienter uppnåddes emellertid korrigeringen av exakrinsufficiens i bukspottkörteln, oavsett vilket läkemedel som togs och dess dos, bestämd endast av lipaskoncentrationen i duodenum [23,43]. Det kan antas att detta berodde på hypersekretion av saltsyra och inaktivering av enzymer i lumen i duodenalen och jejunum [31]. Så, efter att ha tagit enzymerna inne i mer aktiva trypsiner, motstår de negativa effekterna av lågt pH i mag och tolvfingertarmen. Därför eliminerar varje pankreatinpreparat, som tas i tillräcklig mängd (mer än 10% av det maximala mängden utsöndrat under 4 timmar i matsmältningsperioden) kväveflödet, men inte steatorrhea. Under sådana förhållanden kommer statorhhea alltid att minska, men kommer inte att försvinna, såvida inte patienten har någon samtidig aklorhydria [3]. När emellertid antisekretoriska medel läggs till enzymbytebehandling (för att öka pH i tolvfingertarmen) försvinner steatorrhea hos 40% av patienterna [36].

Sålunda, utveckling av steatorré med KP stor del beror på störningar av pankreatiskt lipolys genom att minska syntesen av pankreaslipas överträdelse bikarbonat utsöndring och duodenal surgörning med utfällning av gallsyror.

Kortfattad beskrivning av multienzympreparat.

Multienzympreparat kombineras multikomponentläkemedel, huvudsakligen av animaliskt ursprung, vars huvudsakliga aktiva substrat är pankreatin i ren form eller i kombination med ytterligare komponenter (gallsyror, hemicellulas, simetikon, adsorbenter, etc.) [5].

För närvarande är den farmakologiska marknaden extremt mättad med olika multienzympreparat med olika kompositioner och kliniska effekter, men deras huvudkomponent är bukspottkörteln extrakt - pankreatin, innehållande proteaser, lipas och amylas. Multienzympreparat, beroende på kombinationen av deras beståndsdelar, kan delas upp i flera grupper [8,5,10]:

  • Extrakt av magslemhinnan, vars huvudsakliga aktiva beståndsdel är pepsin (abomin, pepsidil, acidinpepsin).
  • Pankreas enzymer, som inkluderar amylas, lipas och trypsin (pankreatin, pancytrate, mezim-forte, creon, liqueras etc.).
  • Kombinerade preparat innehållande, förutom pankreatin, komponenter av gall, hemicellulas, simetikon, etc. (festal, digestal, pansteel, enzistal, pankreoflat, etc.).
  • Kombinerade enzymer som innehåller animaliska enzymer (pankreatin) i kombination med växtenzymer, vitaminer (wobenzym), combicin (pankreatin och ris svamp extrakt).
  • De faktiska växtenzymerna representeras av papain, svampamylas, proteas, lipas och andra enzymer (pepfiz, oraz).
  • Enzymer innehållande laktas (laktras, tilaktas).

Användningen av den första gruppen av enzymer hos patienter med pankreatit indikeras endast med en kombination av allvarlig exokrin pankreasinsufficiens och atrofisk gastrit. Preparat av 2-4 grupper innehåller djurpankreatin, men på grund av deras olika sammansättning och därmed farmakologisk effekt är de inte utbytbara och har tydliga indikationer för användning.

Enligt vår uppfattning är de mest universella läkemedlen som normaliserar matsmältningen vid maldigestion och malabsorptionssyndrom pankreatinpreparat som inte påverkar funktionen av mage, lever och rörlighet i gallsystemet och tarmarna. Dessa enzymer ger ett tillräckligt utbud av matsmältningsaktivitet och bidrar till att stoppa kliniska symtom som illamående, buk i buken, meteorism, steato, kreato och amilorré. Amylaset som går in i polyenzymkomplexet bryts ned övervägande extracellulära polysackarider till enkla sockerarter, sackaros och maltos, praktiskt taget utan att delta i hyperolysen av växtfiber. Proteaser i pankreatinpreparat representeras övervägande av chymotrypsin och trypsin. Lipas är involverad i hydrolys av neutralt fett.

Kombinerade droger tillsammans med pancreat.nom innehåller gallsyror, hemicellulas, simetikon, vegetabilisk koleretik (gurkmeja) och andra. Introduktion till beredning av gallsyror förändrar signifikant dess effekt på matsmältningskörtelns funktion och gastrointestinala rörelsers rörlighet. Bukspottskörtelns utsöndring ökar och koleresis stimuleras av tarmmotilitet och gallblåsan. Vid betingelserna för mikrobiell kontaminering av tarmarna dekonjugeras de, vilket i vissa fall bidrar till aktiveringen av enterocyter av cAMP med den efterföljande utvecklingen av osmotisk och sekretorisk diarré. Enzympreparat som innehåller gallsyror är kontraindicerade hos patienter med edematösa och smärtsamma former av CP, eftersom de ökar utsöndringen av bukspottkörteln, stimulerar tarmmotilitet och gallblåsmotilitet, ökar intraintestinalt osmotiskt tryck och följaktligen buksmärtssyndrom.

Indikationer för enzymbytebehandling i CP med exokrin insufficiens [7]:

1. Steatorrhea med förlust av avföring mer än 15 g fett per dag;
2. progressivt trofologiskt misslyckande
3. Persistent diarrésyndrom och dyspeptiska klagomål.

Farmakologiska aspekter av multienzym ersättningsbehandling. Huvudsyftet med behandling av pankreatisk enzym ersättning är att säkerställa tillräcklig lipasaktivitet i duodenum. Det är känt att effekten av saltsyra på pankreatiska enzymer leder till förstörelse av 90% av deras mängd emellertid genom att övervinna barriären av magsyra var skapandet galenicheskih former multienzympreparat i syraresistent membran. Användningen av ett läkemedel med ett sådant skal ökar absorptionen av fett med i genomsnitt 20% jämfört med en jämförbar dos av pankreatin utan ett skal [27].

Om postprandial pH i magsäcken beror på de individuella egenskaperna hos sekretion och den mängd mat och tiden för dess läge i magen, intraduodenal pH beror på den kvarvarande utsöndring av pankreatisk bikarbonat utsöndring av bikarbonat i tunntarmen, genom utspädning volym, såväl som på mängden av saltsyra och galla syror. Därför bör det intragastriska pH-värdet inte överstiga 5 när man använder pankreatiska enzymer med ett syrabeständigt membran, eftersom enzymerna i detta fall kommer att frisättas från det enteriska membranet i magen. Om detta händer, kommer en del av enzymerna hos patienter med nedsatt motorfunktion att bli irreversibelt förstörd under reacidering. Å andra sidan kan den intragastriska frisättningen av pankreatiska enzymer förskjuta balansen mellan skydd av magslemhinnan mot ökande aggressionsfaktorer och provocera erosiva ulcerativa lesioner. Denna mekanism implementeras ofta hos patienter med duodenogastrisk återflöde, vilket är en självständig aggressiv faktor på grund av den negativa effekten av gallsyror, lyso-lycetin och fosfolipaser på magslemhinnan. Samtidigt bör intraduodenalt pH vara minst 5,5 för tillräcklig frisättning av enzymer i duodenum.

De viktigaste faktorer som hindrar utbyte av effektiv enzymterapi är asynkrona gastroduodenal enzympreparat och transport bolus som observeras i passage missbruk (diabetes, pylorusstenos, post vagotomi, autonom neuropati, etc), samt tillämpningen av enzympreparat relativt stor storlek.

De flesta enzympreparat kommer i form av drager eller tabletter i enterlösliga lösningsmedel, som skyddar enzymerna från utsläpp i magen och förstörelsen av magsaften med saltsyra. Storleken på de flesta tabletter eller piller är 5 mm eller mer. Det är emellertid känt att samtidigt med mat kan fasta partiklar med en diameter av högst 2 mm evakueras från magen med en optimal storlek på 1,4 mm [33]. Större partiklar, i synnerhet enzympreparat i tabletter eller drageer, evakueras under interdigestivperioden när matchymen är frånvarande i duodenum. Som ett resultat blandar droger inte med mat och är inte aktivt involverade i matsmältningsförfarandena [8]. Om tabletten eller dragen är i magen under lång tid förstörs den enteriska beläggningen och enzymerna inuti är inaktiverade [1].

En av de möjliga lösningarna på detta problem var utseendet på den farmakologiska marknaden av preparat innehållande syrafasta enzymer av växt- och svampprodukt, som inte behöver en syraskyddande beläggning. Effektiviteten av syrabeständig lipas av svamp ursprung är emellertid signifikant sämre än pankreatinpreparat [40]. Enligt A.Suzuki et al. Vid experiment på hundar var bakteriell lipas 75 gånger mindre effektiv än svinstatorrhea eliminerades genom att man föreskrev 240 mg av ett bakteriellt enzym eller 18 mg av ett enzym av svin ursprung [41].

Eftersom det maximala fysiologiska postprandiala intaget av pankreaslipas är cirka 140 000 U / timme inom 4 timmar efter en måltid [13], och malabsorption inte utvecklas om mer än 5% av normal maximal enzymproduktion kommer in i tolvfingertarmen, ungefär 28 000 PIU lipas i 4 timmar postprandial period. För närvarande finns ett stort antal olika multienzympreparat, innehållet i lipas vari varierar kraftigt (inom 0-25000). Följaktligen är det nödvändigt att använda läkemedel endast med ett högt lipasinnehåll [15] för korrigering av steatorrhea. I praktiken är emellertid de vanligaste kommersiellt tillgängliga läkemedlen med en lipasinnehåll i en tablett (piller) i intervallet 3500-6000 IE. Följaktligen kommer den minsta effektiva enstaka dosen för korrigering av steatorrhea att ta minst 5-8 tabletter eller tabletter. Emellertid beaktar dessa relativa beräkningar, trots deras vägledande, inte det faktum att det mesta av det använda lipaset kan inaktiveras eller ej aktiveras hos patienter med en övervägande sekundär mekanism av bukspottskörtelnsufficiens. I det här fallet ska du inte prata om 5-8 piller, utan snarare ca 20-30 per måltid, vilket är omöjligt av psykologiska skäl. Således blir det klart varför den traditionellt använda mindre mängden exogent tagna enzymer minskar steatorrhea, men eliminerar inte det.

Därför är uppfattningen otvetydig att användningen av enteriska tabletterade multienzyma pankreatinpreparat, särskilt i traditionella doser och enzympreparat av vegetabiliskt ursprung för behandling av bukspottkörtelns exokrina insufficiens, är nästan värdelös [18].

Förutom syrainaktivering av pankreatiska enzymer undersöktes rollen av proteolytiska enzymer vid lipasinaktivering [15.37], men den kliniska betydelsen av denna mekanism har ännu inte bevisats. In vitro-experiment har visat att snabb inaktivering av lipas genom olika pankreatiska läkemedel omvänt korrelerade med aktivering av trypsin och inhibering av trypsin av dess inhibitor ökade signifikant lipasfunktionens längd [34]. Förmodligen proteolytisk inaktivering av lipas kan förhindras genom att öka förhållandet av lipas / trypsin relativt fysiologiska nivåer och förbättrad blandnings pankreatin till protein som finns i livsmedel [34] som förbinder trypsinet liknande som ett substrat, och på grund av de naturliga inhibitorer av trypsin som finns i överflöd i mat, särskilt grönsaker [25]. Hos patienter med alkoholhaltig CP är förhållandet mellan proteasaktivitet och lipas i duodenalsaften hög på grund av den signifikanta prevalensen av trypsin och chymotrypsin vid bukspottskörtelnsekretion. Proteolytisk lipasinaktivering hos dessa patienter är viktigare vid patogenesen av exokrin insufficiens än vid normal bukspottkörtelfunktion. Det bör noteras att hos patienter med alkoholhaltig CP används ofta pankreatiska enzymer med högt innehåll av proteaser för smärtlindring, men detta ökar inaktiveringen av endogen lipas [24,34,42]. Detta faktum är ganska ofta noterat i olika publikationer, där orsakerna till den låga effektiviteten av statorrhea-korrigering hos patienter med CP analyserades [18,34,40,42].

Att säkerställa snabb och homogen blandning av enzymet med maten CHYMUS, intragastrisk förhindra inaktivering och adekvat passage från magen in i duodenum skapades pankreatinpartiklar enzymberedningar i form av en ny generation av mikrotabletter (pantsitrat) och mikrosfärer (Kreon, likreaza) vars diameter inte överstiger 2 mm. Preparaten är belagda med enteriska beläggningar och inneslutna i gelatinkapslar. När de tas upp löses gelatinkapslar snabbt, mikrosfärer eller mikrotabletter blandas med mat och går gradvis in i duodenum. När duodenalhaltens pH är över 5,5 upplöses membranen och enzymerna börjar verka på en stor yta (figur 1). Samtidigt reproduceras fysiologiska processer av digestion praktiskt när pankreatisk juice utsöndras i portioner som svar på det periodiska intaget av mat från magen. Läkemedlet Creon kännetecknas också av ett optimalt förhållande lipas och kolipasaktivitet, ett högt innehåll av karboxylesterolipas och fosfolipas A2 för den mest effektiva nedbrytningen av fetter.

Fig. 1. Löslighetsegenskaper hos Creon-mikrosfärer, uttryckt i procent av lipasfrisättning vid pH 4,5 till 6,0.
(Enligt S.N.Atkinson i ändrad lydelse [11])

Således är det mikroinkapslad och mikrotabletirovannye beredningar kan hänföras till de avancerade multienzympreparat för substitution enzymterapi, inklusive mötes moderna krav till de givna preparat, formulerade på basis av en experimentell, teoretisk, biokemisk och klinisk verksamhet, den ovan beskrivna [1, 5, 7 ]:

  • droger måste vara av animaliskt ursprung
  • innehållet i en tillräcklig mängd enzymer (lipasinnehåll per måltid upp till 30 000 IE);
  • närvaron av en enterisk beläggning;
  • enhetlig och snabb blandning med mat;
  • Samtidig passage av enzymer med mat genom gatekeeper i duodenum;
  • snabb frisättning av enzymer i övre tunntarmen;
  • brist på gallsyror.
  • säkerhet, ingen toxicitet.

Därför kan läkemedel av förstahandsvalet i CP med exocrinsinsufficiens betraktas som Creon och Pancytrate. Mezim-forte, som används ofta i doser på 3-6 tabletter per dag, kan bara användas för att korrigera bröstvårdsdysfunktion som uppstår när det finns fel i näring. Medan creon med en aktivitet på 25 000 IE lipas helt kan ersätta den exokrina funktionen i bukspottkörteln [10]. Pancytrate - ett läkemedel med högt innehåll av trypsin i en kapsel (från 500 till 1250 IE). Samtidigt är proteaser, i synnerhet trypsin, som de som visas ovan de huvudsakliga inhibitorerna av lipas. Det är känt att lipas i preparat med högt innehåll av proteaser förstörs intensivt av proteaser innehållna i samma preparat [7]. Denna effekt begränsar något användningen av pankitrat för behandling av exokrin insufficiens.

Följaktligen är läkemedlet, som helt uppfyller ovanstående krav och nyligen använts, ett högaktivt multienzympreparat i form av minimikolferer (Creon 10 000 och Creon 25000) belagda med en enterisk beläggning. Detta läkemedel jämför sig positivt med sin föregångare Creon 8000 och liknande droger från andra tillverkare genom att medelvärdet för minimikolor sfärer minskar till 1 mm. Detta ger en annan farmakokinetik än med användning av mikrosfärer och mikrotabletter, främjar optimal blandning med mat och ökar därmed läkemedlets effektivitet med i genomsnitt 25% [1]. Beslutet att minska storleken på mikrosfärer baserades på resultaten av studier av J.H.Meyer et al., Som visade i ett försök på friska frivilliga att mikrokulor 1 mm i diameter evakuerades snabbare från magen oberoende av mängden mat som tagits med enzymet [33].

Biverkningarna av multi-enzymbehandling uppträder sällan och brukar inte vara svåra. Den mest avslöjande i detta avseende studerar H.Friess et al. Används hos friska frivilliga i 4 veckor, pankreatin i en daglig dos på 360 000 (!) U lipolytisk aktivitet. Enligt forskningsdata hittade författarna inte bara adaptiva förändringar i bukspottkörtelns exo- och endokrina funktion, ändringar i storlek, utan märkte några signifikanta biverkningar [20], som återigen kännetecknar pankreatinpreparat som ganska säkra.

De sällsynta möjliga biverkningar som uppstår vid behandling med multienzympreparat bör tillskrivas [7]: smärtsamma förnimmelser i munhålan; hudirritation i perianala området; abdominalt obehag hyperuricemi; allergiska reaktioner; brott mot folsyraabsorption (bildning av komplex). Den allvarligaste komplikationen som uppstår vid den långvariga användningen av mycket höga doser av multienzympreparat är fibros av terminal ileum och höger kolon eller fibrös kolonopati.

Trots att dess patogenes fortfarande inte är känt är utseendet på denna nosologi tydligt förknippad med det långvariga intaget av höga doser av multienzympreparat som överstiger 50 000 IE lipas per 1 kg vikt per dag [12]. Före upprättandet av detta förhållande rapporterades endast cirka 60 fall för alla länder. Fiberkolonopati manifesteras oftast av flatulens och buksmärtssyndrom, röntgenbilder visar förtjockning av tarmväggen och förminskning av tarmlumen. När biopsi bestäms av den uttalade tillväxten i det submukosala skiktet av mogen fibervävnad. Man tror att denna iatrogena komplikation beror på sampolymerer av metakrylsyra, vilka är komponenter i de enteriska beläggningarna av de flesta polyenzympreparat. Eftersom den enteriska beläggningen i Kreon består av hydroxipropylmetylcellulosa är dess administrering säkrare [35].

Strategin för enzymbytebehandling.
Behandling av exokrin insufficiens i bukspottkörteln är komplex och innefattar specifik näringsriktning, etiotropisk och ersättningsterapi av exokrin insufficiens, såväl som symptomatiska medel. Etiotrop terapi av CP med exokrin pankreasinsufficiens är endast viktig i vissa etiologiska former av CP. Detta beror på att utvecklingen av bukspottskörtelns insufficiens försvinner upp till 90% av den fungerande exokrina pankreasparenkymen och etiotropisk terapi riktar sig huvudsakligen till att förebygga sjukdomsprogressionen med maximal bevarande av den återstående funktionella parenchymen, särskilt den endokrina apparaten i bukspottkörteln. Klassiska exempel på etiotropa metoder för behandling är eliminering av alkoholintag hos patienter med alkoholisk CP, kortikosteroidbehandling i autoimmun CP. Det är möjligt att genomföra kirurgisk behandling hos patienter med gallstenssjukdom, ventilkalkyl för Vateri-nippeln, cicatricial stenos av Oddi sfinkter och andra former av obstruktiv CP. I förhållande till andra orsaker till CP utvecklas etiotropisk terapi, eller är inte effektivt vid detta stadium av sjukdomen.

Näringsstöd består av allmänna rekommendationer: eliminering av alkohol och tobak, oavsett sjukdomens etiologi, hög proteinhalt i kosten (upp till 150 g / dag), en 50% minskning av mängden fett i livsmedel. Medelkedjiga triglycerider, mono- och fleromättade fettsyror, som är enklare att smälta genom bukspottskörtel lipas och absorberas utan bildning av miceller, rekommenderas. Matrationen är berikad med vitaminer, främst fettlösliga. Det rekommenderas att ta vitaminminerala komplex som innehåller höga doser vitaminer och mikrodelar med antioxidantegenskaper. Hos patienter med utveckling av trofologisk insufficiens, beroende på svårighetsgraden av tillståndet, parenteral, enteral eller kombinerad näring är ordinerad.

Enzymberedningar för CP med exokrin insufficiens är föreskrivna för livet, men dosen kan variera beroende på många faktorer, inklusive patientens diet. Således måste beslutet om valet av dosen av enzympreparatet framställas individuellt för varje patient. Vi tror att när man väljer aktivitetskoncentrationen av enzymerna som utgör preparatet kan man styras av aktivitetsdata av fekalastas, en minskning av innehållet som indikerar svårighetsgraden av exocrin pankreasinsufficiens. Elastasprovet är för närvarande det mest informativa för de icke-invasiva metoderna för att diagnostisera exocrin pankreasinsufficiens och samtidigt är den allmänt tillgänglig. Ett antal av våra studier, som använde metoden för att välja dosen av ett multienzympreparat hos patienter med kronisk pankreatit, visade den kliniska lämpligheten att rikta nivån av fekal elastas vid primärdosvalet [5, 6]. Beroende på nivån av exokrin insufficiens diagnostiserad enligt elastas testdata, föreskrivs differentierad multienzymbehandling (Tabell 2). Enligt tabelldata kan patienter med CP med normal exokrin pankreasfunktion förskrivas en behandling med Creon i en dos upp till 50.000 IE lipasaktivitet per dag för att korrigera symtom på dyspepsi, med flatulens och buksmärtssyndrom. Patienter med exokrin insufficiens rekommenderas högre startdoser av multienzympreparat.

Tabell 2.
Rekommendationer om val av dosen av multienzympreparatet * hos patienter med kronisk pankreatit i enlighet med data från fekal elastas

Obs! * Endast för mikroinkapslade preparat av enteriskt belagd pankreatin (creon, liqueras)

Eftersom majoriteten av patienterna med pankreatit med exocrin insufficiens följer en diet och följer rekommendationerna om frekvent fraktionell näring, är de som regel alla måltider ekvivalenta och du kan ta enzymer enligt schemat som visas i tabell 2. Om patientens diet består av 3 traditionella måltider och 2-3 intermediärer rekommenderas att ta Creon till 30 000 IE lipas i huvudmåltiderna och 10 000 till 20 000 IE till mellanprodukt, beroende på graden av exokrin insufficiens i bukspottkörteln. För att uppnå maximal effekt bör enzympreparat tas i början av måltiden och, om möjligt, fraktionerad under måltiden (när man tar mer än 1 kapsel).

Trots det korrekta valet av enzympreparat för ersättningsbehandling och startdos, måste de senare ofta justeras, både på grund av dess möjliga ineffektivitet och effektivitet, för att försöka minska den dagliga dosen för att uppnå en mer ekonomisk terapi. För att detta ska kunna utföras, bör patienterna instrueras i detalj om läkemedelsregimen, eftersom det krävs vissa insatser från patienterna för att säkerställa den optimala effekten av läkemedel - ett strikt genomförande av rekommendationerna från dem. Därför har nyligen stor vikt vidtagits för att uppnå överensstämmelse - gott samarbete mellan en läkare och en patient. Algoritmen för att förskriva multienzympreparat för patienter med CP med exokrin insufficiens är detaljerad i Figur 2.

Vid kliniskt allvarlig pankreatisk insufficiens är det vanligtvis inte möjligt att helt eliminera steatorrhea även vid höga doser av läkemedel. Kriteriet om tillräckligheten för den valda dosen av matsmältningsenzymer är därför en ökning av kroppsvikt, normalisering av avföring (mindre än 3 gånger om dagen), en minskning av flatulens.

Fig. 2. Algoritm-ersättningsbehandling.

Orsakerna till ineffektiviteten av enzymetersättningsterapi kan vara följande:

- fel diagnos;
- Förekomsten av samtidig CP-patologi, viktningsmalabsorptionssyndrom och krävande särskild behandling (cøliaki, inflammatorisk tarmsjukdom, tyrotoxikos, helminthic invasioner etc.);
- administrering av pankreatinpreparat som inte har ett syraskyddande membran (Kirschner pancreal) utan magsekretionsblockerare;
- administrering av pankreatin tabletter i tabletter i den enteriska beläggningen (asynkron gastroduodenal transport);
- administrering av gallinnehållande läkemedel som ökar peristaltis och orsakar osmotisk diarré;
- utnämning av otillräckligt låga doser enzymer (inklusive mikroinkapslade) för att minska den totala kostnaden för behandlingen;
- överträdelse av överensstämmelse (överträdelser i kosten, godtyckliga förändringar i doser, tid och frekvens för att ta multienzympreparat),
- underrapportering av möjliga mekanismer som leder till sekundär bukspottskörtelninsufficiens (gastrisk hypersekretion med KDP-försurning, levercirros, bakteriell överväxt-syndrom, hypermotoriska tarmstörningar, post-gastroresektionsstörningar, etc.).

Hos vissa patienter med syndromet av exocrins bukspottskörtelns insufficiens accelereras överföring av innehållet genom tarmen, vilket kräver receptbelagda läkemedel som försvagar tarmmotiliteten (imodium, duspatalin, etc.). För symptomatiska ändamål kan korta kurser av bindande och omslutande medel appliceras. Man bör komma ihåg att tarmmotiliteten ofta bryts mot patienter med diabetes mellitus och hos patienter som har genomgått vagotomi (båda situationer hos patienter med CP, tyvärr inte ovanligt), dessutom finns ofta ett syndrom med överdriven bakterietillväxt, vilket minskar effektiviteten av multienzym-ersättningsbehandling [ 32]. Därför är det troligt att för den mest adekvata behandlingen av exokrinsinsufficiens är det nödvändigt att inkludera droger i det terapeutiska komplexet som eliminerar störningar i tarmmikrobiokenoserna (pro och prebiotika) [9]. Företrädesvis bör läkemedel ges med prebiotiska egenskaper som, till skillnad från probiotika, stimulerar tillväxten av sin egen mikroflora, vilket inte medför en extra antigenbelastning på kroppen [2].

Som vi noterade tidigare leder låga värden av intraduodenalt pH till inaktivering av multienzympreparat som tagits med avseende på substitution. Även om man får Creon-mikrosfärer med intraduodenala pH-värden mindre än 4 upplöses den enteriska beläggningen endast i de proximala jejunum, vilket inte leder till en adekvat korrigering av maldigestion. Vidare minskar koncentrationen av gallsyramikeller och lipider vid lågt duodenalt pH, vilket medför utfällning av gallsyror även vid normal postprandial gallsekretion hos patienter med exokrin insufficiens i bukspottkörteln. För att uppnå maximal terapeutisk effekt av enzymer rekommenderas därför att kombinera sitt intag med antacida, histamin H2-receptorblockerare eller protonpumpshämmare, och doserna och regimen för dessa läkemedel väljs individuellt. En fullständig reduktion av steatorrhea mot bakgrunden av användningen av dessa läkemedel uppnås sällan, även om det gastriska och duodenala pH-värdet hölls vid ett pH av 5 under lång tid [37]. Om histamin H2-receptorblockerare inte är effektiva vid stopp av steatorrhea har användningen av protonpumpshämmare visats [21], som nu har bevisats vid komplex terapi av exocrin pankreatisk insufficiens [4, 17.39]. Enligt E.P. DiMagno vid misslyckad enzymbehandling (intag av upp till 90 000 IE av ett lipas per måltid) med avseende på steatorrhea, ökar införandet av omeprazol i komplex terapi fettabsorptionen med 40% [17]. Enligt våra data [4] är patienterna med svår exogen pankreatisk insufficiens, resistenta mot behandling med hög dos Creon, effektivare än hos 70% av patienterna, en modern protonpumpshämmare, rabeprazol, vars syftar till minskning av steatorrhea, diarrés syndrom och meteorism., och hos vissa patienter minskades dosen av multienzympreparatet.

Sammanfattningsvis bör det noteras att behandling av exokrin pankreatisk insufficiens fortfarande är en utmaning, kräver ett integrerat tillvägagångssätt. När man väljer ett system med konservativ behandling krävs ett individuellt tillvägagångssätt i varje enskilt fall, med hänsyn till graden av exokrin och trofologisk insufficiens, svårighetsgraden av smärta buksyndrom och endokrina störningar. Galeniska former av enzympreparat utvecklade de senaste åren, vilket signifikant förbättrar blandningen och segregeringen av proteaser och lipaser direkt till deras substrat, förbättrar signifikant kvaliteten på ersättningsbehandling för bukspottskörtelns insufficiens. Användningen av förformade multienzymbelagda tabletter som skyddar preparatet från saltsyra i magen är praktiskt taget värdelös; Endast de senaste generationen läkemedel som innehåller pankreatinmikrokymfärer, belagda med en enterisk beläggning, på ett tillförlitligt sätt och på ett dosberoende sätt, reducerar steatorrhea. Kunskapen om principerna för enzymbytebehandling av en praktiserande läkare bestämmer adekvatheten hos den föreskrivna behandlingen och prognosen för sjukdomsförloppet.