Mat

Bukspottskörtelns insufficiens och dess behandling

Varje förändring i matförtunning orsakar en ätstörning som kan leda till brist eller ackumulering av övervikt. Disorders av matförtunning, kallad dyspepsi, åtföljer många sjukdomar i mag-tarmkanalen och andra organ och finns därför ofta i den dagliga kliniska praktiken.

Dyspepsi orsakas oftast av en obalanserad diet med för mycket kolhydrater eller fett. I strid med processerna av matsmältning lider enzymsystemet, och i första hand - bukspottkörteln.

Det finns primär och sekundär bukspottskörtelnsufficiens.

Primär pankreatisk insufficiens uppträder vid svåra sjukdomar i bukspottkörteln - cystisk pankreatisk fibros, nedsatt bukspottskörtelkanal, kronisk pankreatit, etc.

I klinisk praxis är sekundär eller relativ bukspottskörtelnsufficiens vanligare, orsakad i regel av intag av ovanlig mat, överdriven mängd eller tillfälliga störningar i bukspottkörteln.

Pankreatisk insufficiens begränsar absorptionen av mat och kan leda till störning av absorptionen. Kliniska manifestationer av bukspottskörtelfunktion är förändringar i aptit, illamående, kräkningar, rubbning i buken, flatulens, steatorrhea.

Vid bröstcancerinsufficiens används olika läkemedel som innehåller enzymer. Traditionellt används för denna bukspottkörtel - ett läkemedel gjord av bukspottkörteln hos husdjur. Historien om användning av bukspottkörteln går tillbaka till början av detta århundrade, när patienterna ordinerades pulver framställt från torkade bukspottkörteln hos nötkreatur. Under betingelser med intensiv syrabildning i magen inaktiverades den delvis och läkemedlet hade inte den önskade terapeutiska effekten.

Vidare framkom med utvecklingen av läkemedelsindustrin och kunskap om smältmekanismen nya läkemedel som innehåller pankreatin i form av tabletter, belagda tabletter, skyddande belagda granuler och mikrosfärer placerade i en kapsel.

För närvarande måste enzympreparat som används i klinisk praxis uppfylla vissa krav: icke-toxiska; god tolerans brist på signifikanta biverkningar optimal åtgärd i intervallet pH 5-7; resistens mot saltsyra, pepsin och andra proteaser; innehållet i ett tillräckligt antal aktiva matsmältningsenzymer; ha en lång hållbarhetstid.

Beroende på dess sammansättning kan enzympreparationer delas upp i flera grupper: Extrakt av magslimhinnan, vars huvudsakliga aktiva beståndsdel är pepsin (abomin, acididpepsin). Pankreas enzymer representerade av amylas, lipas och trypsin (pankreatin, pankitrat, mezim-forte, creon). Kombinerade enzymer innehållande pankreatin i kombination med gall, hemicelluloskomponenter och andra ytterligare komponenter (digestal, festal, panzinorm-forte, enzistal).

Alla dessa läkemedel innehåller pankreas enzymer, men de är inte utbytbara. Olika grupper av dessa läkemedel har tydliga och strikta indikationer för användning. Om du bryter mot dessa indikationer och upptagningsregler, kan du inte bara uppnå det önskade resultatet utan också orsaka olika biverkningar.

Den första gruppen av enzymer syftar huvudsakligen till att kompensera för störningar i aktiviteten i magslemhinnan. Pepsin, katepsin, peptidaser som ingår i deras komposition bryter ner nästan alla naturliga proteiner. Dessa läkemedel används huvudsakligen i hypoacid gastrit; De bör inte ordineras för sjukdomar i samband med ökad syraproduktion.

De flesta droger som ingår i gruppen av pankreatiska enzymer och som huvudsakligen reglerar bukspottkörteln, används både för behandling (med signifikanta kränkningar av matsmältningsprocessen och bildandet av bukspottskörteljuice) och för profylaktiska ändamål. Även inom samma grupp av läkemedel skiljer sig åt i deras kvantitativa sammansättning.

Skillnaden i strukturen hos pankreatiska enzymer motiverar mångfalden i deras kliniska användning. Amylasen som kommer in i komplexet sönderdelar stärkelse och pektiner till enkla sockerarter - sackaros och maltos. Under inverkan av lipas uppträder hydrolys av fetter, accelererar proteaser processen för klyvning av proteiner och peptider. En del av proteas trypsinogen under inverkan av enterokinas i tunntarmen aktiveras i trypsin. Under inverkan av aktivt trypsin observeras retroinhibering av bukspottskörtelns utsöndring i tunntarmen (feberbackinhibering). Som ett resultat tillhandahålls den analgetiska effekten av pankreatinpreparat.

Högaktiva enzymer (CREON®) används oftare för markerade lesioner i bukspottkörteln, systemiska sjukdomar, för behandling av sekundär bukspottkörtelbrist samt för cystisk fibros. Läkemedlet mezim-forte®, innehållande 4200 IE amylas, 3500 IE lipas och 250 IE proteaser, ordineras oftare för korrigering av kortvariga och mindre bukspottskörtelfunktioner, den vanligaste inom vardagens medicinska praxis.

Mezim-forte-tabletten är belagd med en speciell glasyrbeläggning som skyddar komponenterna i preparatet från de aggressiva effekterna av den sura miljön i magen.

I klinisk praxis, de vanligaste "borderline" tillstånden i bukspottkörteln, som åtföljer olika sjukdomar i övre matsmältningsorganet (VOPT) eller förekommer med fel i livsmedel, överspädning. Samtidigt gör patienterna subjektiva klagomål om vissa obehag, tillfällig illamående och tunghet i magen efter att ha ätit. Liknande symtom uppstår vid övermålning, äta ovanlig, "okänd" mat. Särskilt ofta förekommer det hos människor som är på semester bort från vanliga bostadsorter. En ny diet, en ny mineral sammansättning av vatten och livsmedel orsakar störning av matsmältningen. Efter 20-30 minuter Efter att ha ätit kan en kortvarig värk eller smärtsmärta i navelområdet ibland förekomma. Dessutom kan det finnas en kortvarig uppdelning av avföringen i form av mjukning, flatulens uppträder. Men i en objektiv klinisk och laboratorieundersökning av några markerade förändringar är det i regel inte bestämt. Det är i dessa fall att användningen av medelaktiva pankreas enzymer är nödvändig. Användningen av medelhaltiga pankreasformer, såsom mezim-forte, är helt berättigad i många kliniska situationer, och effekten av användningen överväger risken för biverkningar.

I urin hos patienter som använder höga doser av pankreatiska enzymer observeras en ökad halt av urinsyra. Hyper-ypyrozypiya främjar utfällning av urinsyra i njurens rörformiga apparat, skapar förutsättningar för utveckling av urolithiasis. Hos patienter med cystisk fibros som använder långa doser av pankreatiska enzymer kan interstitiell fibros utvecklas.

Experimentellt arbete på djur indikerar att intratubulär avsättning av urinsyrakristaller kan leda till obstruktion av njurtubulerna, skada på basalmembranet. Den resulterande inflammationen kan kvarstå länge och kan leda till överföringskleros hos njurarna.

Fakta om möjligheten att utveckla hyperuricosuri måste övervägas för andra sjukdomar när enzympreparationer är föreskrivna, särskilt i pediatrisk praxis. Under manifestationen av celiaki, med atrofi av tunntarmen slemhinna i patientens blod förändras utbytet av purinbaser drastiskt med ackumulering av höga koncentrationer av urinsyra och en ökning av utsöndringen. Under dessa förhållanden kan användningen av läkemedel med högt innehåll av enzymer bidra till utvecklingen av samtidig njurskada. I detta fall uppnåddes en bra effekt på normaliseringen av magsmältningen genom att applicera mezim-forte i kombination med en elimineringsdiet.

Kombinationspreparat som innehåller komponenter av gall och hemicellulas (festal®) skapar optimala förutsättningar för snabb och fullständig nedbrytning av proteiner, fetter och kolhydrater i duodenalen och jejunum. Hemicellulas, som är en del av festalen, bidrar till uppdelningen av växtfiber i tunnan i tunntarmen, normaliseringen av tarmmikrofloran.

Läkemedlen är ordinerad för otillräcklig exokrin pankreatisk funktion i kombination med leverns patologi, gallsystemet, i strid med tuggfunktionen, stillasittande livsstil, kortsiktiga fel i maten. Å andra sidan begränsar kombinationen av skador i matsmältningsorganen den utbredda användningen av dessa kombinationsdroger. Sålunda kan administrering av enzympreparat som innehåller gallkomponenter hos patienter med en kombination av hyperkinetisk typ av gallisk dyskinesi med bukspottkörtelns hypofunktion, duodenogastrisk återlopp leda till försämring av patientens tillstånd. Denna grupp av läkemedel bör inte heller ordineras till patienter med högt innehåll av bilirubin i blodet, tecken på tarmobstruktion. Felaktig och orimlig förskrivning av festal hos patienter med snabba avföring kan utlösa diarré.

Förekomsten av komponenter av gall, pepsin och aminosyrahydroklorider (Panzinorm®) utöver pankreas enzymer möjliggör normalisering av matsmältningsförfarandena hos patienter med hypoacid eller anacid gastrit. I dessa patienter påverkas vanligen bukspottskörtel, gall och gallfunktion. Patienter med ökad syrebildande funktion i magen är emellertid inte motiverade genom utnämning av läkemedel som innehåller komponenter i magsaften. Användningen av panzinorm® i hyperacid gastrit, peptic ulcer ökar aktiviteten hos proteolytiska enzymer, ökar surheten i magen, vilket kan kliniskt manifestera med ett sådant försvagande symptom som halsbränna.

Således har varje grupp av enzympreparat sina egna, strängt begränsade indikationer för användning. Användning och receptbelagda läkemedel enligt indikationer inom ramen för detta bidrar till normalisering av processerna för matsmältning och förbättring av patientens tillstånd. Felaktig användning av olika grupper av enzymer bidrar till att diskreditera dessa läkemedel, bristen på positiv effekt eller till och med försämringen av patientens tillstånd.

Artikel publicerad i tidningen "Pharmaceutical Bulletin"

Brist på exokrin pankreasfunktion

Beskrivning:

När den inflammatoriska processen fortskrider i bukspottkörteln hos patienter med kronisk pankreatit, sker det en gradvis ersättning av bindvävnaden (sekretorisk) vävnad hos binde- eller ärrorganet. Som ett resultat, i bukspottkörteln minskat antal sekretoriska (acinära) celler, vilka under fysiologiska betingelser i svar på mottagandet av mat in i duodenum att utsöndra matsmältningsenzymer tarmen rika och alkali utsöndring (bukspott).

Det innehåller hela enzymet som kan smälta proteiner, fetter, kolhydrater, men bara lipas, ett enzym som i närvaro av gallret ger uppdelning av fett i fettsyror och tvål, i matsmältningsorganet har inga signifikanta "doublers". Och eftersom i en minskning av antalet sekretoriska celler mer sannolikt att bli en situation där antalet frisätts i duodenum saften inte är tillräcklig för rötningsprocessen och efterföljande absorption, i synnerhet av fetter och fettlösliga vitaminer, och först därefter de proteiner, kolhydrater.

Detta tillstånd experter kallar exocrine bukspottskörtelnsufficiens. Ytterligare progression av inflammatoriska cicatricial förändringar i bukspottkörteln kan resultera i tillsats av störningar i organets endokrina funktion med utvecklingen av diabetes mellitus.

symptom:

Den vanligaste manifestationen av exokrin pankreatisk insufficiens är dålig tolerans mot feta livsmedel, särskilt stekt och rökt. Till följd av att utseendet efter konsumtionen av en känsla av tyngd i magen och rikligt mjukt "fett" avföring, den så kallade pankreatisk steatorrhea (urladdning av fett från avföringen). Avföringens frekvens överskrider normalt inte 3-6 gånger om dagen. Ett ganska enkelt och lätt definierbart kriterium för ökat "fettinnehåll" av avföring är dess förmåga att lämna märken på toaletten, som är dåligt tvättade med vatten.

Kanske utseende uppblåsthet och kolikoobraznoy smärta i det. Att begränsa intaget av feta livsmedel bidrar till att minska mängden av dessa symtom och till och med deras försvinnande intag av matsmältningsenzymer (se nedan).

Manifestationer av brist på fettlösliga vitaminer i kroppen kan vara en smärta i benen, ökad skörhet och känslighet för konvulsiva muskelsammandragningar (hypovitaminosis D), störningar i blodkoagulering systemet i form av blödning (hypovitaminosis K), skymning synrubbningar, eller "nattblindhet", vilket ökar torr hud (hypovitaminos A), mottaglighet för infektioner, minskad libido, potens (hypovitaminos E).

Pallor i huden, andfåddhet, snabb hjärtslag, trötthet, nedsatt prestanda och andra tecken på B12-bristande anemi kan observeras på grund av försämrad absorption av motsvarande vitamin från mat på grund av brist på pankreasproteaser (enzymer som bryter ner proteiner). En minskning av kroppsvikt som en följd av otillräckligt näringsintag indikerar en uttalad exokrin insufficiens i bukspottkörteln.

Skälen:

primära exokrin pankreasinsufficiens syndrom (RV) beroende på en minskning fungerande massa exokrin pankreas parenkym resulterar från atrofi och fibros, eller kränkning av utflödet av pankreatisk sekretion in i duodenum (PDK) i effektblock utsöndringskanalerna prostatisk tandsten, tumörer, och den tjocka viskösa hemlighet. Detta är karakteristiskt för cystisk fibros och sena stadier av CP (absolut primär pankreatisk insufficiens) eller som regel patologi hos den stora duodenalpappillen (relativ primär excretionsinsufficiens). Sekundära mekanismer för utveckling av exokrin pankreatisk insufficiens inkluderar fall där en tillräcklig mängd pankreas enzymer går in i duodenum, vilka inte deltar tillräckligt i matsmältning på grund av otillräckliga aktiverings-, inaktiverings- och segregeringsstörningar. Grunden för utvecklingen av exokrin pankreasinsufficiens hos patienter efter gastrektomi är baserat på flera mekanismer, både primära och sekundära.

behandling:

För behandling som föreskrivs:

En integrerad del av behandlingen av manifestationer av exokrin pankreatisk insufficiens är korrigering av regimen och kosten. Bland de viktigaste komponenterna i dietary och regimen rekommendationer:
frekvent (intervall inte mer än 4 timmar) fraktionerad (i små) delar mat
Undvik överskott av matintag, särskilt på kvällen och på natten
begränsning av fettintag, särskilt i värmebehandlade djur (rostning, rökning)
total avvisning av alkohol

När det gäller specifika livsmedel är deras komposition ganska individuell och väljs tillsammans av patienten och doktorn, ofta empiriskt. Med tanke på nutritionens viktiga roll vid korrigering av manifestationer av exokrin pankreatisk insufficiens, måste patienten först komma överens om alla frågor som rör utvidgningen av kosten och / eller förändringen hos din läkare.

Under förhållanden för att begränsa intaget av feta och ofta proteinfetter kommer kolhydrater fram till att ge patienten energi. Naturligtvis bör preferenser ges inte till raffinerade kolhydrater (sötsaker), men till grönsaker, frukter och spannmål, som de viktigaste naturliga källorna till inte bara växtfibrer, men också de viktigaste vitaminerna och mikroelementen. Emellertid tolereras inte alla patienter med exocrin pankreatisk insufficiens lika bra av växtfoder. Hos vissa patienter ökar gasproduktionen i matsmältningsorganet på grund av att man tar sådana användbara och nödvändiga produkter som bönor, ärter, olika typer av kål, äggplanter, äggplanter, helkornsprodukter, etc., vilket negativt påverkar deras välbefinnande.

Ett möjligt alternativ är den regelbundna konsumtionen av produkter som innehåller högkvalitativ jästvete "Rekitsen-RD" berikad med ett vitaminmineralkomplex. Deras användning i kost av patienter med exokrin pankreasinsufficiens kommer inte bara att säkerställa att kroppen har tillräcklig energi, utan också lösa det befintliga problemet att övervinna bristen på vitaminer och mikronäringsämnen. Dessutom kan sådana produkter "lossa" bukspottkörteln, vilket har en positiv inverkan på dess funktionella aktivitet.

De viktigaste läkemedlen vid behandling av exocrin pankreatisk insufficiens är matsmältningsenzymer (pankreatin, mezim-forte, panzinorm-forte, creon etc.). Mellan sig skiljer sig de bara i mängden lipas som finns i dem och ytterligare ingredienser (enzymer i magen).

Dessa läkemedel ska tas med måltider. Antalet tabletter eller kapslar per mottagning kan variera kraftigt från 1 till 3-4, beroende på matens volym och sammansättning. I stor utsträckning visas enzympreparat när man äter matrika med fett, i mindre utsträckning proteiner.

Tonvikten på konsumtion av kolhydratmatar minskar behovet av matsmältningsenzymer, eftersom vikten av bukspottkörteln i deras matsmältning är mycket mindre än proteiner och desto mer fett. Att öka matsmältningskapaciteten av matsmältningsenzymer, tas de emot med protonpumpsblockerare (omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol, esomeprazol) som skapar en alkalisk reaktion i den övre mag-tarmkanalen och därigenom gynna verkan av enzymer.

Ett enkelt kriterium eliminera manifestationer av exokrin pankreasinsufficiens av matsmältningsenzymer är försvinnandet av diarré och normalisering av kroppsvikt, och försvinnandet av pankreas steatorré enligt klinisk pall analys och reduktion (normalisering - mindre än 7 g) av fett i avföringen per dag.

Enzymbrist i bukspottkörteln

Enzymatisk pankreasinsufficiens är markerad av en brist i syntesen av enzymer som är ansvariga för nedbrytning av fetter, proteiner och kolhydrater. På grund av detta är det ett brott mot kroppens matsmältningsfunktioner, som ofta uppenbaras av svåra symtom. För att återställa pankreas enzymer, ordinerar läkare speciella läkemedel. Men eftersom denna kropp producerar cirka 20 enzymer och deras föregångare, som vart och ett utövar sina funktioner, väljs behandlingen av enzymatisk brist alltid strikt individuellt.

Vad är det

Enzymbrist är en typ av näringsintolerans, vars utveckling uppstår till följd av en kränkning av den exokrina bukspottskörteln. Denna patologi diagnostiseras hos människor mycket oftare än kronisk pankreatit och kan länge inträffa utan allvarliga symptom.

Men däri ligger risken för detta tillstånd, eftersom enzymatisk insufficiens är en ganska allvarlig sjukdom, som i avsaknad av adekvat terapi kan leda till utarmning av kroppen och till och med döden. Och för att förhindra förekomsten av sådana komplikationer med brist på pankreas enzymer i kroppen, rekommenderar läkare förebyggande diagnostiska undersökningar vartannat år.

skäl

Enzymbrist är av två typer: medfödd och förvärvad. Medfödd insufficiens utvecklas på grund av en genetisk defekt som stör eller blockerar produktionen av pankreatiska enzymer. Förvärvat sjukdomsform förekommer oftast som ett resultat av pankreatiska patologier (till exempel pankreatit) eller undernäring.

Också enzymbrist händer:

primär och sekundär;
relativ och absolut.

Primär insufficiens uppträder mot bakgrund av patologiska processer i kärlens parenchyma, vilket leder till inhibering av dess exokrina funktion. Ett sekundärt misslyckande har en något annorlunda utvecklingsmekanism. Med denna patologi producerar bukspottkörteln enzymer i tillräcklig mängd, men tränger in i tunntarmen, de aktiveras inte av någon anledning.

Specifikt vilka faktorer som kan utlösa utvecklingen av denna patologi kan följande identifieras:

Shvakhman och Johansson-Blizzard syndrom;
kronisk pankreatit
bukspottkörtelcancer;
cystisk fibros
fetma, där fettceller börjar sätta in i käftens vävnader;
kirurgiska ingrepp;
bukspottskörtelhypoplasi.

Även utvecklingen av enzymbrist kan uppstå mot:

pankreatisk atrofi eller fibros
bukspottskörtelcirros
pankreatisk nekros
avlagringar av steniga element i bukspottkörtelkanalerna.

Som medicinsk praxis visar är enzymbrist oftast en följd av pankreatit (obstruktiv, alkoholisk, beräknad och icke-beräknad) eftersom dess utveckling i bukspottskörtelvävnader aktiverar de patologiska processerna som resulterar i atrofi och fibros. Emellertid kan dessa tillstånd också provocera andra sjukdomar, såsom ateroskleros och diabetes.

Självklart spelar patientens näring en viktig roll i utvecklingen av enzymbrist. Bukspottkörteln aktiverar syntesen av enzymer när livsmedel går in i matstrupen. Om det är för mycket av det eller det har en tung komposition, har järnet inte tid att producera den nödvändiga mängden enzymer för dess matsmältning, vilket leder till att det börjar uppleva starka belastningar som leder till en överträdelse av dess funktionalitet. Av denna anledning rekommenderar läkare att alla människor övervakar kosten, äter bara hälsosamma livsmedel och exkluderar övermålning.

Sekundärt misslyckande utvecklas oftast i följande fall:

med olika skador i tunntarmen;
gastrinom;
otillräcklig syntes av enterokinas;
protein och energi brist;
gallblåsor, lever och gallgångars patologier.

Den absoluta formen av patologi kännetecknas av undertryckandet av exokrina funktioner och syntesen av bikarbonater som ett resultat av degenerationen av körtelparenchymen. Relativt misslyckande är en följd av obstruktionen av lumen i bukspottkörtelkanalerna, varigenom processen av bukspottskörteljuice i tunntarmen störs. Detta händer vanligen när steniga avlagringar, tumörer eller ärr uppträder i körtelkanalerna.

Symptom på sjukdomen

Bristen på pankreatiska enzymer stör matsmältningen, vilket orsakar det så kallade maldigestionssyndromet (undertryckande av matsmältningsfunktioner i tarmlumen). Det manifesteras av närvaron i fekalmassorna av otestade klumpar av mat eller högt fettinnehåll i dem, för vilka avföring blir blankt och oljigt.

När osmält fett kommer in i tarmen, aktiverar de syntesen av kolonocyter, vilket leder till polyfekalier och diarré. Samtidigt börjar avföringen att utstråla en fetaktig lukt och blir gråaktig.

Sådana kränkningar av tarmarnas matsmältningsfunktioner leder till utvecklingen av protein-energibrist, vilket ofta uppträder av vitaminbrist, dehydrering och anemi. Också för detta tillstånd kännetecknas av en kraftig minskning av kroppsvikt. Vikten av viktminskning påverkas av flera faktorer:

Den strängaste efterlevnaden av en diet med maximal begränsning av konsumtionen av fetter och kolhydrater.
Förekomsten av en persons rädsla för att äta, vilket ofta uppstår efter akut pankreatit.

Patienten kan också uppleva följande symptom på enzymbrist:

kräkningar;
halsbränna;
illamående;
känsla av tyngd i magen.

diagnostik

För att identifiera om en person har brist på matsmältningsenzymer eller inte, används olika diagnostiska metoder, vilka inkluderar:

sond och tubless test;
ultraljudsundersökning
radiografisk undersökning
endoskopi.

Det mest informativa i detta fall är sondprov. De är dock mycket dyra och orsakar patienten mycket obehag under genomförandet. Rörlösa tester är smärtfria för människor och är mycket billigare, bara det är omöjligt att identifiera enzymbrist i de inledande stadierna av dess utveckling med hjälp av dem. Sådana tester tillåter dig att diagnostisera sjukdomen, åtföljd av en signifikant minskning av syntesen av pankreatiska enzymer eller deras fullständiga frånvaro.

Oftast används ett direkt sekretor-cholecystokinintest för att diagnostisera enzymbrist. Dess väsen är att stimulera produktionen av pankreas enzymer på grund av införandet av speciella ämnen - cholecystokinin och secretin. Utför sedan laboratorieundersökningar av materialet som erhållits på aktiviteten och hastigheten av enzymutsöndring. Dessutom bestämmer koncentrationen av bikarbonater.

Om det inte finns några störningar i körtelns exokrina funktioner är ökningen i utsöndringsvolymen 100% och koncentrationen av bikarbonater överskrider inte 15%. Om dessa siffror är mycket lägre än normen, är det i detta fall redan utvecklat enzymbrist.

Slanglösa prov utförs enligt följande:

Ta först urin och blodprov och undersök sedan det;
då införs vissa substanser i kroppen, som reagerar med de enzymer som finns i urinen och blodet.
ta upprepade analyser;
jämför resultaten.

Bland dessa diagnostiska metoder är de mest populära:

jodolipol-test;
bentiramidprov;
trioleintest;
Pakreato-lauric test.

Förutom testen utförs ett copprogram som gör det möjligt att bestämma graden av absorption av pankreas aminosyror, nivåerna av fett, trypsin och chymotrypsin i fekala massor.

Om, enligt resultaten av dessa undersökningar, detekteras enzymbrist, är datordiagnostik (ultraljud, MR, CT) utsedd, med hjälp av vilken den huvudsakliga eller samtidiga insufficiensen av sjukdomen detekteras.

Behandlingsmetoder

Metoden för behandling av enzymbrist väljs individuellt och beror på flera faktorer:

orsakerna till sjukdomen
svårighetsgrad av patologi.

Om enzymbrist är en följd av utvecklingen av onkologi, cyster eller gallsten sjukdom, blir kirurgi för att avlägsna tumörer den huvudsakliga behandlingsmetoden. Under operationen kan både neoplasmer och delar av bukspottkörteln där de bildas avlägsnas.

Om orsaken till utvecklingen av enzymbrist är associerad med pankreatit, diabetes mellitus eller annan sjukdom som är mottaglig för medicinsk behandling, tyvärr inte till operation. I detta fall använder du droger som återställer nivån av matsmältningsenzymer i människokroppen. Dessa inkluderar:

Sådana droger väljs individuellt beroende på organismens individuella egenskaper. Basen för sådana läkemedel är som regel den behandlade bukspottkörteln, som innehåller matsmältningsenzymer. Men om en patient har en allergisk reaktion på sådana ämnen, ordineras han med naturläkemedel. Men de är mycket värre än droger av animaliskt ursprung, så de ordineras i höga doser.

Parallellt med läkemedelsbehandlingen föreskrivs en diet nödvändigtvis (behandlingsbord nr 5), vilket gör det möjligt att minska belastningen på bukspottkörteln och ge det tid att återhämta sig. Denna diet utesluter från patientens diet:

feta och stekta livsmedel;
choklad och kakao;
glass;
fett kött och fisk;
svamp;
rökt kött
pickles;
pickles;
konserverad mat;
söt bakning;
starkt kaffe och te;
kolsyrade och alkoholhaltiga drycker.

Det faktum att det är tillåtet att äta med enzymbrist, och vad som inte är, läkaren måste berätta i detalj. Och det är mycket viktigt att följa hans rekommendationer, eftersom patientens ytterligare tillstånd kommer att bero på detta.

Typer av bukspottskörtelns insufficiens

Enzymer som produceras av matsmältningssystemet är extremt viktiga för normal funktion. Bukspottkörtelns insufficiens är ett tydligt tecken på att kroppen störs och maten inte är fullständigt smält och orsakar obehagliga och smärtsamma symptom. Med avseende på deras långvariga brist, brist på behandling, kan komplikationer vara dödliga.

Varför inträffar enzymbrist?

Enzyminsufficiens i bukspottkörteln är ett misslyckande i sin produktion, utan dem är matsmältningsförloppet nästan omöjligt. Det finns flera anledningar till förekomsten:

bukspottkörteln är skadad eller dess vävnader påverkas av sjukdomen
Det finns en allvarlig brist på vitaminer och mineraler i kroppen.
blodnivåer av protein är kritiska;
låg hemoglobinnivå;
fel diet, dominerad av fet, salt mat.

Anledningen till att det kommer att vara drivkraften för utveckling av endokrin pankreasinsufficiens kan till och med inte finnas på listan ovan. Det beror allt på varje organisms hälsa och individuella egenskaper. Ofta påverkas detta av genetisk ärftlighet, och en person som äter rätt, har sport, lider av detta tillstånd.

Typer av brist på enzymer i kroppen

Läkare delar upp detta problem i 4 huvudtyper. Var och en av dem har sina egna egenskaper och symptom. Behandlingen är också baserad på den typ av bukspottskörtelns insufficiens. Typer av bukspottskörtelenzymbrist:

Exokrina.
Exokrina.
Enzym.
Endocrine.

Varje art kräver detaljerade överväganden, eftersom symtom och terapi kan ha allvarliga skillnader. Självklart bestäms frågan om behandling endast av den behandlande läkaren, men de allmänna begreppen som visar patienten en bild av sjukdomen behöver vara kända.

Utsikt över enzymbrist

Exokrin pankreatisk insufficiens brukade vara en sjukdom övervägande av personer i åldern 50 år eller äldre, men varje år blir det "yngre". Detta beror på det faktum att antalet celler för utsöndring minskas avsevärt. Exokrin pankreasinsufficiens syndrom uppstår på grund av:

reducera massen av endokrin-typ parenchyma;
utflöde av utsöndring i duodenumets lumen;
i sekret, det saknas enzymer, och de trögt behandlar näringsämnen.

Den kliniska bilden är som följer:

Kroppen avvisar fet och salt mat - det är svårt att smälta, processen är extremt svår och smärtsam.
Känslan i magen, som oftast uppstår på grund av att en person har ätit en fet, salt eller rökt maträtt.
Diarré, vilket är en följd av det faktum att mat inte absorberas i kroppen. Oftast är dess konsistens som gröt.
Magen är svullen.
Smärta kolik och ömhet i benen.
Hjärtklappning.
Det kan vara kramper, andfåddhet.
Blodet koagulerar sämre
Huden blir torr, kliande.
Bekymrad över den konstanta illamående.

Alla dessa tecken tyder på att kroppen inte har tillräckligt med fett, vilket är extremt viktigt för det. Det är därför att uthärda sin brist är svår och smärtsam.

Behandlingen bygger på följande principer:

du måste äta ofta och fraktionalt;
dieten är baserad på uteslutningen från kosten av feta livsmedel, inklusive fett kött och produkter från det;
du måste äta senast 7 pm och helt överge snacking på natten;
alkohol är helt förbjuden
Alla godkända livsmedel måste samordnas med den behandlande läkaren, som kommer att övervaka denna process tills full återhämtning.

Det är viktigt! Djurmat behöver kompenseras för växtfoder, som bör vara minst 75% av den totala kosten.

På grund av det faktum att kroppen inte producerar rätt mängd enzymer och saknar fett, kommer kolhydrater snabbt att tas bort från det. De behöver dra av hälsosamma produkter. Godis, men rik på kolhydrater, men absolut inte lämplig för detta. När mängden växtfoder i kosten ökar, reagerar kroppen på detta genom ökad gasproduktion, vilket minskar om du äter kli. Enzymbrist kompenseras genom att ta Creon, Pancreatin, Mezim. Det första tecknet på att behandlingen går rätt är normalisering av avföringen och försvinnandet av andra negativa symtom.

Exocrine enzymbristvy

Exokrin pankreasinsufficiens är en otillräcklig produktion av matsmältningsjuice för den normala processen för livsmedelsbearbetning. Orsaker till exokrin pankreasinsufficiens är:

Huvudkroppens fel, som uppstod på grund av irreversibla processer i den.
magsjukdom;
gallblåsersjukdom;
duodenums tillståndstillstånd
näring är inte balanserad, det är oftast resultatet av mono-dieter som har genomförts under en lång period
alkoholism;
hungerstrejk

Med exocrin insufficiens observeras följande kliniska bild:

Maten är dåligt uppsluten eller inte fullständigt uppsluten.
Ökad flatulens.
Problem med stolen.
Illamående och kräkning.
I magen kände tyngd.

En sådan brist på bukspottkörteln och dess symtom före utnämningen av terapi måste bekräftas genom laboratorietester. Bland de obligatoriska testerna för en patient blir ett blodprov för socker permanent, eftersom det finns ett allvarligt hot om diabetes. Initialt kommer behandlingen att baseras på eliminering av problemet som ledde till sjukdomen. Om produktionen av magsaft och enzymer påverkas av alkoholism eller diet, ska patienten ompröva sina livsstiftelser. Kosttillskott för denna sjukdom är byggda på livsmedel rik på vitaminerna A, E, C. De har en fördelaktig effekt på bukspottkörteln. Ofta hjälper de enzymer som läkarna ordinerar till att normalisera processen.

Enzym pankreasinsufficiens

Enzymatisk pankreasinsufficiens är extremt smärtsam. Bristen på enzymer påverkar hela matsmältningen. Orsaker till dess förekomst:

pankreasceller drabbades av överdriven medicinering;
på grund av infektionssjukdomar;
skadad pankreatisk kanal
det finns medfödda patologier hos huvudorganet;
dysbios.

Ofta är denna sjukdom en kompis av pankreatit, och därför är deras symptom liknande:

Stolen är oregelbunden, ofta flytande med fet fet lukt.
Aptiten försvinner helt och då blir det bara brutalt.
Svaghet.
Abdominal distention på grund av den stora mängden gas.
Viktminskning
Buksmärtor

Bröstcancerinsufficiens hos barn fortsätter värst. Det är svårt för ett barn att följa kostregimer, utan vilken behandling som är omöjlig. Viktminskning för dem kan vara helt dödlig. Det är därför som behandlingen av detta problem baseras på:

högkaloridiet;
Utnämningen av artificiella enzymer som återställer funktionen i bukspottkörteln.

Excretorisk typ av bukspottskörtelnsufficiens

Utskiljningsinsufficiens har ett annat namn - intrasekretorisk. Det manifesterar sig i ett brott mot produktionen av insulin, lipokain och glukagon. Från denna sekretoriska "cocktail" beror inte bara funktionaliteten i bukspottkörteln, men också organismen som helhet. Om de producerade hormonerna är bristfälliga eller få kan konsekvenserna vara irreversibla. Orsaken till problemet är störningar av Langerhansöarna i bukspottkörteln, vilka är ansvariga för hormoner.

Gaser har en obehaglig lukt och många av dem.
Gagging och illamående.
Fetida lösa avföringar.
Ökat antal tömningar per dag.
Uppblåsthet.
Blodtal är lägre eller högre än normativa.
Svaghet på grund av uttorkning.

Behandlingen är byggd på:

strikt diet;
kontinuerlig övervakning av blodsocker
utnämning av insulin.

Det är inte ovanligt för patienter som inte följde kosten och mängden socker i blodet för att få en mycket allvarligare sjukdom - diabetes. Och om du inte normaliserar bukspottkörteln är det svårt att fortsätta, vilket kan leda till patientens död. Om detta undviks beror en person på livet på insulininjektioner.

utsikterna

Bristen på enzymer diagnostiseras för varje tredje invånare på planeten. Om du inte behandlar det, kommer patientens tillstånd bara att förvärras. Men om terapin väljs korrekt följer patienten alla läkares rekommendationer, då kommer hans tillstånd snabbt att återgå till det normala och förbli så om ingenting bryts. I 80% av fallen, i överensstämmelse med alla medicinska recept, förekommer inte återfall, liksom övergången av sjukdomen till en svår form.

Vad kommer prognosen i detta fall, beror 100 procent på personen. Inte så svårt att vägra skräpmat, alkohol. Men sport, en hälsosam livsstil kommer inte bara att lösa detta problem, utan också ett antal andra med kroppen som helhet. Annars kommer sjukdomen bli komplicerad, kroppen kommer inte att kunna smälta mat, det kommer att sakna näringsämnen, vilket leder till funktionshinder och död.

Substitutionsenzymbehandling för bukspottskörtelns insufficiens

Behandling av exokrin pankreasinsufficiens är fortfarande en utmaning på grund av dess patogeness multifaktoriska karaktär och svårigheten att välja den optimala behandlingsregimen eller det mest effektiva läkemedlet. I artikeln framhävs de patofysiologiska och farmakologiska aspekterna av enzymetersättningsterapi, vilket visar behovet av ett individuellt tillvägagångssätt för varje patient, med hänsyn till graden av exokrininsufficiens, nivån av magsyraproduktion, bakteriell kontaminering av tunntarmen och andra. och lipaser direkt till deras substrat, förbättrar kvaliteten på ersättningsbehandling signifikant när pa kreaticheskoy misslyckande. Användningen av förformade multienzymbelagda tabletter som skyddar preparatet från saltsyra i magen är praktiskt taget värdelös; Endast de senaste generationen läkemedel som innehåller pankreatinmikrokymfärer, belagda med en enterisk beläggning, på ett tillförlitligt sätt och på ett dosberoende sätt, reducerar steatorrhea. Kunskapen om principerna för enzymbytebehandling av en praktiserande läkare bestämmer adekvatheten hos den föreskrivna behandlingen och prognosen för sjukdomsförloppet.

Nyckelord: bröstcancerinsufficiens, kronisk pankreatit, behandling, pankreatin

Syndrom av exokrin insufficiens i bukspottkörteln (pankreas) orsakade en minskning i massa med dess funktion exokrin parenkym resulterar från atrofi, fibros, neoplasi, eller kränkning av utflödet av pankreatisk sekretion in i duodenum (PDK) i effektblock utsöndringskanalerna prostatisk tandsten, tumörer, och den tjocka viskösa hemlighet. Dessutom isoleras den så kallade sekundär bukspottskörtelninsufficiensen när pankreatiska enzymer inte aktiveras eller inaktiveras i tarmarna (tabell 1). Utvecklingen av atrofiska förändringar i slemhinnan i den proximala tunntarmen är viktig när antalet I-celler och S-celler som utsöndrar kolecystokinin och sekretin minskar respektive. Brist på endogen sekretin orsakar en kränkning av ett antal funktioner i matsmältningssystemet: ökat tryck i tolvfingertarmen och pankreatiska kanaler, finns det en kramp i sfinkter av Oddi, minskat volymen av pankreassaft och bikarbonater. Som ett resultat minskar utsöndringen av den flytande delen av bukspottkörteljuice vilket leder till dess förtjockning och ökning av dess proteinkoncentration och följaktligen till en ökning av viskositeten och en minskning av utsöndringshastigheten.

Den kliniska manifestationen av exokrin pankreasinsufficiens sekundär beror på ett antal faktorer innefattande den speciella gastrintestinalnoy motilitet, gastrisk, intestinal och biliär sekretion, absorption, utsöndring av hormoner och konsekvenserna av bukkirurgi (gastrisk resektion tillstånd och efter gastrektomi, kolecystektomi, och rangering biliodigestive al.). Korrigering av ovannämnda överträdelser kan inte bara bidra till att minska manifestationerna av exokrin pankreasinsufficiens, men också dess fullständiga lindring. Därför föredrar många författare uppdelning av exokrin insufficiens i bukspottkörteln i primär och sekundär. Det bör noteras att i vissa fall kan sekundär bukspottskörtelns insufficiens utvecklas både mot bakgrunden av bukspottkörans intakta exokrina funktion och inte mot bakgrund av primär exokrininsufficiens, vilket försämrar signifikant det.

Tabell 1

Orsaker till bukspottskörtelns insufficiens

Patofysiologiska aspekter av enzymersättningsterapi. RV har en enorm reserv möjligheten att sekretion av enzymer, eftersom under fysiologiska betingelser, producerar cirka två liter per dag av pankreassaft innehållande 10 gånger flera enzymer och zymogener än vad som krävs för normal matsmältning av livsmedel (fysiologisk hypersekretion) [13,16]. Därför måste utvecklingen av malabsorptionssyndrom sekretorisk kapacitet reduceras väsentligt, till ungefär den nivå på 5-10% av den fysiologiska hypersekretion, eller med andra ord, från "normen", som visades i ett antal experimentella och kliniska studier [13,19,22 26].

Vid första anblicken verkar behandling av malabsorptionssyndrom som uppträder hos patienter med exokrin pankreatisk insufficiens enkelt nog. Faktum är att banalt muntligt intag av exogena pankreas enzymer med ett substitutionsmål bör vara mycket effektivt. En fullständig korrigering av de kliniska manifestationerna av bukspottskörtelns insufficiens uppnås emellertid inte så ofta, vilket är förknippat med många olika faktorer, analysen som vi presenterar nedan.

Trots det stora utbudet av olika nosologier som leder till exokrin insufficiens i bukspottkörteln är kronisk pankreatit (CP) den vanligaste orsaken till utvecklingen av detta syndrom. Patogenesen av exokrin insufficiens är den mest studerade i CP, inte bara på grund av frekventa förekomsten av CP, men också relativt gynnsam prognos jämfört med nuvarande pankreascancer, ärftliga sjukdomar och utvecklingsmässiga abnormiteter, tillstånd efter operationer på bukspottkörteln. Det är därför som vi i denna artikel kommer att tala främst om exocrin pankreasinsufficiens hos patienter med CP.

När CP-varaktigheten ökar minskar sekretionen av enzymer alltmer och lipasbrist är mer uttalat och utvecklas tidigare än trypsinbrist. Detta kan förklaras enligt följande:

1. Det anses att hos patienter med CP minskas pankreatisk utsöndring av lipas i första hand och redan i framtiden finns en minskning av utsöndringen av amylas och proteaser [14,16], men orsakerna till dessa störningar är fortfarande inte helt tydliga.

2. Lipas jämfört med amylas och proteaser inaktiveras mer mer genom proteolytisk hydrolys [28,30].

3. Bristen på bukspottkörtelproteaser kan kompenseras av intestinala proteaser och peptidaser, pankreatisk amylas genom saliv- och tarmamylaser. Kompensationsförmågan hos spytt och gastrisk lipas i förhållande till andra pankreas enzymer är signifikant lägre och kan inte hindra utseende av steatorrhea [29,38,45].

4. Vid exokrin pankreatisk insufficiens, tillsammans med en minskning av syntesen av pankreatiska enzymer, observeras en minskning av bikarbonatsekretionen, vilket leder till en progressiv minskning av pH i tolvfingertarmen. Vid pH under 5,0 förstörs lipas snabbare än andra enzymer. Dessutom, när intraduodenalt pH sänks, minskar gallsyrautfällningen, bildas micellebildning, vilket leder till att fetter absorberas ytterligare [44.45].

Som diskuterats tidigare måste exogent lipas i duodenum som överstiger 5-10% av den normala koncentrationen av enzymet åtföljas av reduktion av steatorrhea [37]. I experimentet hos patienter uppnåddes emellertid korrigeringen av exakrinsufficiens i bukspottkörteln, oavsett vilket läkemedel som togs och dess dos, bestämd endast av lipaskoncentrationen i duodenum [23,43]. Det kan antas att detta berodde på hypersekretion av saltsyra och inaktivering av enzymer i lumen i duodenalen och jejunum [31]. Så, efter att ha tagit enzymerna inne i mer aktiva trypsiner, motstår de negativa effekterna av lågt pH i mag och tolvfingertarmen. Därför eliminerar varje pankreatinpreparat, som tas i tillräcklig mängd (mer än 10% av det maximala mängden utsöndrat under 4 timmar i matsmältningsperioden) kväveflödet, men inte steatorrhea. Under sådana förhållanden kommer statorhhea alltid att minska, men kommer inte att försvinna, såvida inte patienten har någon samtidig aklorhydria [3]. När emellertid antisekretoriska medel läggs till enzymbytebehandling (för att öka pH i tolvfingertarmen) försvinner steatorrhea hos 40% av patienterna [36].

Sålunda, utveckling av steatorré med KP stor del beror på störningar av pankreatiskt lipolys genom att minska syntesen av pankreaslipas överträdelse bikarbonat utsöndring och duodenal surgörning med utfällning av gallsyror.

Kortfattad beskrivning av multienzympreparat.

Multienzympreparat kombineras multikomponentläkemedel, huvudsakligen av animaliskt ursprung, vars huvudsakliga aktiva substrat är pankreatin i ren form eller i kombination med ytterligare komponenter (gallsyror, hemicellulas, simetikon, adsorbenter, etc.) [5].

För närvarande är den farmakologiska marknaden extremt mättad med olika multienzympreparat med olika kompositioner och kliniska effekter, men deras huvudkomponent är bukspottkörteln extrakt - pankreatin, innehållande proteaser, lipas och amylas. Multienzympreparat, beroende på kombinationen av deras beståndsdelar, kan delas upp i flera grupper [8,5,10]:

Extrakt av magslemhinnan, vars huvudsakliga aktiva beståndsdel är pepsin (abomin, pepsidil, acidinpepsin).
Pankreas enzymer, som inkluderar amylas, lipas och trypsin (pankreatin, pancytrate, mezim-forte, creon, liqueras etc.).
Kombinerade preparat innehållande, förutom pankreatin, komponenter av gall, hemicellulas, simetikon, etc. (festal, digestal, pansteel, enzistal, pankreoflat, etc.).
Kombinerade enzymer som innehåller animaliska enzymer (pankreatin) i kombination med växtenzymer, vitaminer (wobenzym), combicin (pankreatin och ris svamp extrakt).
De faktiska växtenzymerna representeras av papain, svampamylas, proteas, lipas och andra enzymer (pepfiz, oraz).
Enzymer innehållande laktas (laktras, tilaktas).

Användningen av den första gruppen av enzymer hos patienter med pankreatit indikeras endast med en kombination av allvarlig exokrin pankreasinsufficiens och atrofisk gastrit. Preparat av 2-4 grupper innehåller djurpankreatin, men på grund av deras olika sammansättning och därmed farmakologisk effekt är de inte utbytbara och har tydliga indikationer för användning.

Enligt vår uppfattning är de mest universella läkemedlen som normaliserar matsmältningen vid maldigestion och malabsorptionssyndrom pankreatinpreparat som inte påverkar funktionen av mage, lever och rörlighet i gallsystemet och tarmarna. Dessa enzymer ger ett tillräckligt utbud av matsmältningsaktivitet och bidrar till att stoppa kliniska symtom som illamående, buk i buken, meteorism, steato, kreato och amilorré. Amylaset som går in i polyenzymkomplexet bryts ned övervägande extracellulära polysackarider till enkla sockerarter, sackaros och maltos, praktiskt taget utan att delta i hyperolysen av växtfiber. Proteaser i pankreatinpreparat representeras övervägande av chymotrypsin och trypsin. Lipas är involverad i hydrolys av neutralt fett.

Kombinerade droger tillsammans med pancreat.nom innehåller gallsyror, hemicellulas, simetikon, vegetabilisk koleretik (gurkmeja) och andra. Introduktion till beredning av gallsyror förändrar signifikant dess effekt på matsmältningskörtelns funktion och gastrointestinala rörelsers rörlighet. Bukspottskörtelns utsöndring ökar och koleresis stimuleras av tarmmotilitet och gallblåsan. Vid betingelserna för mikrobiell kontaminering av tarmarna dekonjugeras de, vilket i vissa fall bidrar till aktiveringen av enterocyter av cAMP med den efterföljande utvecklingen av osmotisk och sekretorisk diarré. Enzympreparat som innehåller gallsyror är kontraindicerade hos patienter med edematösa och smärtsamma former av CP, eftersom de ökar utsöndringen av bukspottkörteln, stimulerar tarmmotilitet och gallblåsmotilitet, ökar intraintestinalt osmotiskt tryck och följaktligen buksmärtssyndrom.

Indikationer för enzymbytebehandling i CP med exokrin insufficiens [7]:

1. Steatorrhea med förlust av avföring mer än 15 g fett per dag;
2. progressivt trofologiskt misslyckande
3. Persistent diarrésyndrom och dyspeptiska klagomål.

Farmakologiska aspekter av multienzym ersättningsbehandling. Huvudsyftet med behandling av pankreatisk enzym ersättning är att säkerställa tillräcklig lipasaktivitet i duodenum. Det är känt att effekten av saltsyra på pankreatiska enzymer leder till förstörelse av 90% av deras mängd emellertid genom att övervinna barriären av magsyra var skapandet galenicheskih former multienzympreparat i syraresistent membran. Användningen av ett läkemedel med ett sådant skal ökar absorptionen av fett med i genomsnitt 20% jämfört med en jämförbar dos av pankreatin utan ett skal [27].

Om postprandial pH i magsäcken beror på de individuella egenskaperna hos sekretion och den mängd mat och tiden för dess läge i magen, intraduodenal pH beror på den kvarvarande utsöndring av pankreatisk bikarbonat utsöndring av bikarbonat i tunntarmen, genom utspädning volym, såväl som på mängden av saltsyra och galla syror. Därför bör det intragastriska pH-värdet inte överstiga 5 när man använder pankreatiska enzymer med ett syrabeständigt membran, eftersom enzymerna i detta fall kommer att frisättas från det enteriska membranet i magen. Om detta händer, kommer en del av enzymerna hos patienter med nedsatt motorfunktion att bli irreversibelt förstörd under reacidering. Å andra sidan kan den intragastriska frisättningen av pankreatiska enzymer förskjuta balansen mellan skydd av magslemhinnan mot ökande aggressionsfaktorer och provocera erosiva ulcerativa lesioner. Denna mekanism implementeras ofta hos patienter med duodenogastrisk återflöde, vilket är en självständig aggressiv faktor på grund av den negativa effekten av gallsyror, lyso-lycetin och fosfolipaser på magslemhinnan. Samtidigt bör intraduodenalt pH vara minst 5,5 för tillräcklig frisättning av enzymer i duodenum.

De viktigaste faktorer som hindrar utbyte av effektiv enzymterapi är asynkrona gastroduodenal enzympreparat och transport bolus som observeras i passage missbruk (diabetes, pylorusstenos, post vagotomi, autonom neuropati, etc), samt tillämpningen av enzympreparat relativt stor storlek.

De flesta enzympreparat kommer i form av drager eller tabletter i enterlösliga lösningsmedel, som skyddar enzymerna från utsläpp i magen och förstörelsen av magsaften med saltsyra. Storleken på de flesta tabletter eller piller är 5 mm eller mer. Det är emellertid känt att samtidigt med mat kan fasta partiklar med en diameter av högst 2 mm evakueras från magen med en optimal storlek på 1,4 mm [33]. Större partiklar, i synnerhet enzympreparat i tabletter eller drageer, evakueras under interdigestivperioden när matchymen är frånvarande i duodenum. Som ett resultat blandar droger inte med mat och är inte aktivt involverade i matsmältningsförfarandena [8]. Om tabletten eller dragen är i magen under lång tid förstörs den enteriska beläggningen och enzymerna inuti är inaktiverade [1].

En av de möjliga lösningarna på detta problem var utseendet på den farmakologiska marknaden av preparat innehållande syrafasta enzymer av växt- och svampprodukt, som inte behöver en syraskyddande beläggning. Effektiviteten av syrabeständig lipas av svamp ursprung är emellertid signifikant sämre än pankreatinpreparat [40]. Enligt A.Suzuki et al. Vid experiment på hundar var bakteriell lipas 75 gånger mindre effektiv än svinstatorrhea eliminerades genom att man föreskrev 240 mg av ett bakteriellt enzym eller 18 mg av ett enzym av svin ursprung [41].

Eftersom det maximala fysiologiska postprandiala intaget av pankreaslipas är cirka 140 000 U / timme inom 4 timmar efter en måltid [13], och malabsorption inte utvecklas om mer än 5% av normal maximal enzymproduktion kommer in i tolvfingertarmen, ungefär 28 000 PIU lipas i 4 timmar postprandial period. För närvarande finns ett stort antal olika multienzympreparat, innehållet i lipas vari varierar kraftigt (inom 0-25000). Följaktligen är det nödvändigt att använda läkemedel endast med ett högt lipasinnehåll [15] för korrigering av steatorrhea. I praktiken är emellertid de vanligaste kommersiellt tillgängliga läkemedlen med en lipasinnehåll i en tablett (piller) i intervallet 3500-6000 IE. Följaktligen kommer den minsta effektiva enstaka dosen för korrigering av steatorrhea att ta minst 5-8 tabletter eller tabletter. Emellertid beaktar dessa relativa beräkningar, trots deras vägledande, inte det faktum att det mesta av det använda lipaset kan inaktiveras eller ej aktiveras hos patienter med en övervägande sekundär mekanism av bukspottskörtelnsufficiens. I det här fallet ska du inte prata om 5-8 piller, utan snarare ca 20-30 per måltid, vilket är omöjligt av psykologiska skäl. Således blir det klart varför den traditionellt använda mindre mängden exogent tagna enzymer minskar steatorrhea, men eliminerar inte det.

Därför är uppfattningen otvetydig att användningen av enteriska tabletterade multienzyma pankreatinpreparat, särskilt i traditionella doser och enzympreparat av vegetabiliskt ursprung för behandling av bukspottkörtelns exokrina insufficiens, är nästan värdelös [18].

Förutom syrainaktivering av pankreatiska enzymer undersöktes rollen av proteolytiska enzymer vid lipasinaktivering [15.37], men den kliniska betydelsen av denna mekanism har ännu inte bevisats. In vitro-experiment har visat att snabb inaktivering av lipas genom olika pankreatiska läkemedel omvänt korrelerade med aktivering av trypsin och inhibering av trypsin av dess inhibitor ökade signifikant lipasfunktionens längd [34]. Förmodligen proteolytisk inaktivering av lipas kan förhindras genom att öka förhållandet av lipas / trypsin relativt fysiologiska nivåer och förbättrad blandnings pankreatin till protein som finns i livsmedel [34] som förbinder trypsinet liknande som ett substrat, och på grund av de naturliga inhibitorer av trypsin som finns i överflöd i mat, särskilt grönsaker [25]. Hos patienter med alkoholhaltig CP är förhållandet mellan proteasaktivitet och lipas i duodenalsaften hög på grund av den signifikanta prevalensen av trypsin och chymotrypsin vid bukspottskörtelnsekretion. Proteolytisk lipasinaktivering hos dessa patienter är viktigare vid patogenesen av exokrin insufficiens än vid normal bukspottkörtelfunktion. Det bör noteras att hos patienter med alkoholhaltig CP används ofta pankreatiska enzymer med högt innehåll av proteaser för smärtlindring, men detta ökar inaktiveringen av endogen lipas [24,34,42]. Detta faktum är ganska ofta noterat i olika publikationer, där orsakerna till den låga effektiviteten av statorrhea-korrigering hos patienter med CP analyserades [18,34,40,42].

Att säkerställa snabb och homogen blandning av enzymet med maten CHYMUS, intragastrisk förhindra inaktivering och adekvat passage från magen in i duodenum skapades pankreatinpartiklar enzymberedningar i form av en ny generation av mikrotabletter (pantsitrat) och mikrosfärer (Kreon, likreaza) vars diameter inte överstiger 2 mm. Preparaten är belagda med enteriska beläggningar och inneslutna i gelatinkapslar. När de tas upp löses gelatinkapslar snabbt, mikrosfärer eller mikrotabletter blandas med mat och går gradvis in i duodenum. När duodenalhaltens pH är över 5,5 upplöses membranen och enzymerna börjar verka på en stor yta (figur 1). Samtidigt reproduceras fysiologiska processer av digestion praktiskt när pankreatisk juice utsöndras i portioner som svar på det periodiska intaget av mat från magen. Läkemedlet Creon kännetecknas också av ett optimalt förhållande lipas och kolipasaktivitet, ett högt innehåll av karboxylesterolipas och fosfolipas A2 för den mest effektiva nedbrytningen av fetter.

Fig. 1. Löslighetsegenskaper hos Creon-mikrosfärer, uttryckt i procent av lipasfrisättning vid pH 4,5 till 6,0.
(Enligt S.N.Atkinson i ändrad lydelse [11])

Således är det mikroinkapslad och mikrotabletirovannye beredningar kan hänföras till de avancerade multienzympreparat för substitution enzymterapi, inklusive mötes moderna krav till de givna preparat, formulerade på basis av en experimentell, teoretisk, biokemisk och klinisk verksamhet, den ovan beskrivna [1, 5, 7 ]:

droger måste vara av animaliskt ursprung
innehållet i en tillräcklig mängd enzymer (lipasinnehåll per måltid upp till 30 000 IE);
närvaron av en enterisk beläggning;
enhetlig och snabb blandning med mat;
Samtidig passage av enzymer med mat genom gatekeeper i duodenum;
snabb frisättning av enzymer i övre tunntarmen;
brist på gallsyror.
säkerhet, ingen toxicitet.

Därför kan läkemedel av förstahandsvalet i CP med exocrinsinsufficiens betraktas som Creon och Pancytrate. Mezim-forte, som används ofta i doser på 3-6 tabletter per dag, kan bara användas för att korrigera bröstvårdsdysfunktion som uppstår när det finns fel i näring. Medan creon med en aktivitet på 25 000 IE lipas helt kan ersätta den exokrina funktionen i bukspottkörteln [10]. Pancytrate - ett läkemedel med högt innehåll av trypsin i en kapsel (från 500 till 1250 IE). Samtidigt är proteaser, i synnerhet trypsin, som de som visas ovan de huvudsakliga inhibitorerna av lipas. Det är känt att lipas i preparat med högt innehåll av proteaser förstörs intensivt av proteaser innehållna i samma preparat [7]. Denna effekt begränsar något användningen av pankitrat för behandling av exokrin insufficiens.

Följaktligen är läkemedlet, som helt uppfyller ovanstående krav och nyligen använts, ett högaktivt multienzympreparat i form av minimikolferer (Creon 10 000 och Creon 25000) belagda med en enterisk beläggning. Detta läkemedel jämför sig positivt med sin föregångare Creon 8000 och liknande droger från andra tillverkare genom att medelvärdet för minimikolor sfärer minskar till 1 mm. Detta ger en annan farmakokinetik än med användning av mikrosfärer och mikrotabletter, främjar optimal blandning med mat och ökar därmed läkemedlets effektivitet med i genomsnitt 25% [1]. Beslutet att minska storleken på mikrosfärer baserades på resultaten av studier av J.H.Meyer et al., Som visade i ett försök på friska frivilliga att mikrokulor 1 mm i diameter evakuerades snabbare från magen oberoende av mängden mat som tagits med enzymet [33].

Biverkningarna av multi-enzymbehandling uppträder sällan och brukar inte vara svåra. Den mest avslöjande i detta avseende studerar H.Friess et al. Används hos friska frivilliga i 4 veckor, pankreatin i en daglig dos på 360 000 (!) U lipolytisk aktivitet. Enligt forskningsdata hittade författarna inte bara adaptiva förändringar i bukspottkörtelns exo- och endokrina funktion, ändringar i storlek, utan märkte några signifikanta biverkningar [20], som återigen kännetecknar pankreatinpreparat som ganska säkra.

De sällsynta möjliga biverkningar som uppstår vid behandling med multienzympreparat bör tillskrivas [7]: smärtsamma förnimmelser i munhålan; hudirritation i perianala området; abdominalt obehag hyperuricemi; allergiska reaktioner; brott mot folsyraabsorption (bildning av komplex). Den allvarligaste komplikationen som uppstår vid den långvariga användningen av mycket höga doser av multienzympreparat är fibros av terminal ileum och höger kolon eller fibrös kolonopati.

Trots att dess patogenes fortfarande inte är känt är utseendet på denna nosologi tydligt förknippad med det långvariga intaget av höga doser av multienzympreparat som överstiger 50 000 IE lipas per 1 kg vikt per dag [12]. Före upprättandet av detta förhållande rapporterades endast cirka 60 fall för alla länder. Fiberkolonopati manifesteras oftast av flatulens och buksmärtssyndrom, röntgenbilder visar förtjockning av tarmväggen och förminskning av tarmlumen. När biopsi bestäms av den uttalade tillväxten i det submukosala skiktet av mogen fibervävnad. Man tror att denna iatrogena komplikation beror på sampolymerer av metakrylsyra, vilka är komponenter i de enteriska beläggningarna av de flesta polyenzympreparat. Eftersom den enteriska beläggningen i Kreon består av hydroxipropylmetylcellulosa är dess administrering säkrare [35].

Strategin för enzymbytebehandling.
Behandling av exokrin insufficiens i bukspottkörteln är komplex och innefattar specifik näringsriktning, etiotropisk och ersättningsterapi av exokrin insufficiens, såväl som symptomatiska medel. Etiotrop terapi av CP med exokrin pankreasinsufficiens är endast viktig i vissa etiologiska former av CP. Detta beror på att utvecklingen av bukspottskörtelns insufficiens försvinner upp till 90% av den fungerande exokrina pankreasparenkymen och etiotropisk terapi riktar sig huvudsakligen till att förebygga sjukdomsprogressionen med maximal bevarande av den återstående funktionella parenchymen, särskilt den endokrina apparaten i bukspottkörteln. Klassiska exempel på etiotropa metoder för behandling är eliminering av alkoholintag hos patienter med alkoholisk CP, kortikosteroidbehandling i autoimmun CP. Det är möjligt att genomföra kirurgisk behandling hos patienter med gallstenssjukdom, ventilkalkyl för Vateri-nippeln, cicatricial stenos av Oddi sfinkter och andra former av obstruktiv CP. I förhållande till andra orsaker till CP utvecklas etiotropisk terapi, eller är inte effektivt vid detta stadium av sjukdomen.

Näringsstöd består av allmänna rekommendationer: eliminering av alkohol och tobak, oavsett sjukdomens etiologi, hög proteinhalt i kosten (upp till 150 g / dag), en 50% minskning av mängden fett i livsmedel. Medelkedjiga triglycerider, mono- och fleromättade fettsyror, som är enklare att smälta genom bukspottskörtel lipas och absorberas utan bildning av miceller, rekommenderas. Matrationen är berikad med vitaminer, främst fettlösliga. Det rekommenderas att ta vitaminminerala komplex som innehåller höga doser vitaminer och mikrodelar med antioxidantegenskaper. Hos patienter med utveckling av trofologisk insufficiens, beroende på svårighetsgraden av tillståndet, parenteral, enteral eller kombinerad näring är ordinerad.

Enzymberedningar för CP med exokrin insufficiens är föreskrivna för livet, men dosen kan variera beroende på många faktorer, inklusive patientens diet. Således måste beslutet om valet av dosen av enzympreparatet framställas individuellt för varje patient. Vi tror att när man väljer aktivitetskoncentrationen av enzymerna som utgör preparatet kan man styras av aktivitetsdata av fekalastas, en minskning av innehållet som indikerar svårighetsgraden av exocrin pankreasinsufficiens. Elastasprovet är för närvarande det mest informativa för de icke-invasiva metoderna för att diagnostisera exocrin pankreasinsufficiens och samtidigt är den allmänt tillgänglig. Ett antal av våra studier, som använde metoden för att välja dosen av ett multienzympreparat hos patienter med kronisk pankreatit, visade den kliniska lämpligheten att rikta nivån av fekal elastas vid primärdosvalet [5, 6]. Beroende på nivån av exokrin insufficiens diagnostiserad enligt elastas testdata, föreskrivs differentierad multienzymbehandling (Tabell 2). Enligt tabelldata kan patienter med CP med normal exokrin pankreasfunktion förskrivas en behandling med Creon i en dos upp till 50.000 IE lipasaktivitet per dag för att korrigera symtom på dyspepsi, med flatulens och buksmärtssyndrom. Patienter med exokrin insufficiens rekommenderas högre startdoser av multienzympreparat.

Tabell 2.
Rekommendationer om val av dosen av multienzympreparatet * hos patienter med kronisk pankreatit i enlighet med data från fekal elastas

Obs! * Endast för mikroinkapslade preparat av enteriskt belagd pankreatin (creon, liqueras)

Eftersom majoriteten av patienterna med pankreatit med exocrin insufficiens följer en diet och följer rekommendationerna om frekvent fraktionell näring, är de som regel alla måltider ekvivalenta och du kan ta enzymer enligt schemat som visas i tabell 2. Om patientens diet består av 3 traditionella måltider och 2-3 intermediärer rekommenderas att ta Creon till 30 000 IE lipas i huvudmåltiderna och 10 000 till 20 000 IE till mellanprodukt, beroende på graden av exokrin insufficiens i bukspottkörteln. För att uppnå maximal effekt bör enzympreparat tas i början av måltiden och, om möjligt, fraktionerad under måltiden (när man tar mer än 1 kapsel).

Trots det korrekta valet av enzympreparat för ersättningsbehandling och startdos, måste de senare ofta justeras, både på grund av dess möjliga ineffektivitet och effektivitet, för att försöka minska den dagliga dosen för att uppnå en mer ekonomisk terapi. För att detta ska kunna utföras, bör patienterna instrueras i detalj om läkemedelsregimen, eftersom det krävs vissa insatser från patienterna för att säkerställa den optimala effekten av läkemedel - ett strikt genomförande av rekommendationerna från dem. Därför har nyligen stor vikt vidtagits för att uppnå överensstämmelse - gott samarbete mellan en läkare och en patient. Algoritmen för att förskriva multienzympreparat för patienter med CP med exokrin insufficiens är detaljerad i Figur 2.

Vid kliniskt allvarlig pankreatisk insufficiens är det vanligtvis inte möjligt att helt eliminera steatorrhea även vid höga doser av läkemedel. Kriteriet om tillräckligheten för den valda dosen av matsmältningsenzymer är därför en ökning av kroppsvikt, normalisering av avföring (mindre än 3 gånger om dagen), en minskning av flatulens.

Fig. 2. Algoritm-ersättningsbehandling.

Orsakerna till ineffektiviteten av enzymetersättningsterapi kan vara följande:

- fel diagnos;
- Förekomsten av samtidig CP-patologi, viktningsmalabsorptionssyndrom och krävande särskild behandling (cøliaki, inflammatorisk tarmsjukdom, tyrotoxikos, helminthic invasioner etc.);
- administrering av pankreatinpreparat som inte har ett syraskyddande membran (Kirschner pancreal) utan magsekretionsblockerare;
- administrering av pankreatin tabletter i tabletter i den enteriska beläggningen (asynkron gastroduodenal transport);
- administrering av gallinnehållande läkemedel som ökar peristaltis och orsakar osmotisk diarré;
- utnämning av otillräckligt låga doser enzymer (inklusive mikroinkapslade) för att minska den totala kostnaden för behandlingen;
- överträdelse av överensstämmelse (överträdelser i kosten, godtyckliga förändringar i doser, tid och frekvens för att ta multienzympreparat),
- underrapportering av möjliga mekanismer som leder till sekundär bukspottskörtelninsufficiens (gastrisk hypersekretion med KDP-försurning, levercirros, bakteriell överväxt-syndrom, hypermotoriska tarmstörningar, post-gastroresektionsstörningar, etc.).

Hos vissa patienter med syndromet av exocrins bukspottskörtelns insufficiens accelereras överföring av innehållet genom tarmen, vilket kräver receptbelagda läkemedel som försvagar tarmmotiliteten (imodium, duspatalin, etc.). För symptomatiska ändamål kan korta kurser av bindande och omslutande medel appliceras. Man bör komma ihåg att tarmmotiliteten ofta bryts mot patienter med diabetes mellitus och hos patienter som har genomgått vagotomi (båda situationer hos patienter med CP, tyvärr inte ovanligt), dessutom finns ofta ett syndrom med överdriven bakterietillväxt, vilket minskar effektiviteten av multienzym-ersättningsbehandling [ 32]. Därför är det troligt att för den mest adekvata behandlingen av exokrinsinsufficiens är det nödvändigt att inkludera droger i det terapeutiska komplexet som eliminerar störningar i tarmmikrobiokenoserna (pro och prebiotika) [9]. Företrädesvis bör läkemedel ges med prebiotiska egenskaper som, till skillnad från probiotika, stimulerar tillväxten av sin egen mikroflora, vilket inte medför en extra antigenbelastning på kroppen [2].

Som vi noterade tidigare leder låga värden av intraduodenalt pH till inaktivering av multienzympreparat som tagits med avseende på substitution. Även om man får Creon-mikrosfärer med intraduodenala pH-värden mindre än 4 upplöses den enteriska beläggningen endast i de proximala jejunum, vilket inte leder till en adekvat korrigering av maldigestion. Vidare minskar koncentrationen av gallsyramikeller och lipider vid lågt duodenalt pH, vilket medför utfällning av gallsyror även vid normal postprandial gallsekretion hos patienter med exokrin insufficiens i bukspottkörteln. För att uppnå maximal terapeutisk effekt av enzymer rekommenderas därför att kombinera sitt intag med antacida, histamin H2-receptorblockerare eller protonpumpshämmare, och doserna och regimen för dessa läkemedel väljs individuellt. En fullständig reduktion av steatorrhea mot bakgrunden av användningen av dessa läkemedel uppnås sällan, även om det gastriska och duodenala pH-värdet hölls vid ett pH av 5 under lång tid [37]. Om histamin H2-receptorblockerare inte är effektiva vid stopp av steatorrhea har användningen av protonpumpshämmare visats [21], som nu har bevisats vid komplex terapi av exocrin pankreatisk insufficiens [4, 17.39]. Enligt E.P. DiMagno vid misslyckad enzymbehandling (intag av upp till 90 000 IE av ett lipas per måltid) med avseende på steatorrhea, ökar införandet av omeprazol i komplex terapi fettabsorptionen med 40% [17]. Enligt våra data [4] är patienterna med svår exogen pankreatisk insufficiens, resistenta mot behandling med hög dos Creon, effektivare än hos 70% av patienterna, en modern protonpumpshämmare, rabeprazol, vars syftar till minskning av steatorrhea, diarrés syndrom och meteorism., och hos vissa patienter minskades dosen av multienzympreparatet.

Sammanfattningsvis bör det noteras att behandling av exokrin pankreatisk insufficiens fortfarande är en utmaning, kräver ett integrerat tillvägagångssätt. När man väljer ett system med konservativ behandling krävs ett individuellt tillvägagångssätt i varje enskilt fall, med hänsyn till graden av exokrin och trofologisk insufficiens, svårighetsgraden av smärta buksyndrom och endokrina störningar. Galeniska former av enzympreparat utvecklade de senaste åren, vilket signifikant förbättrar blandningen och segregeringen av proteaser och lipaser direkt till deras substrat, förbättrar signifikant kvaliteten på ersättningsbehandling för bukspottskörtelns insufficiens. Användningen av förformade multienzymbelagda tabletter som skyddar preparatet från saltsyra i magen är praktiskt taget värdelös; Endast de senaste generationen läkemedel som innehåller pankreatinmikrokymfärer, belagda med en enterisk beläggning, på ett tillförlitligt sätt och på ett dosberoende sätt, reducerar steatorrhea. Kunskapen om principerna för enzymbytebehandling av en praktiserande läkare bestämmer adekvatheten hos den föreskrivna behandlingen och prognosen för sjukdomsförloppet.