Pankreascystor: alternativ, diagnos och behandling

Pankreascystor och tumörer

I bukspottkörteln, som andra organ, kan olika tumörer och cyster utvecklas. I många år har denna sjukdom i bukspottkörteln varit liten och dåligt förstådd, med hjälp av svårigheten att diagnostisera och bristen på fysiologiskt sunda och tillförlitliga metoder för kirurgisk behandling. För närvarande bevittnar vi otvivelaktig framgång inom området diagnos och operation av bukspottkörteln.

Praktiska erfarenheter visar att den kliniska bilden av sjukdomen i de flesta fall är ganska typisk, och den korrekta diagnosen kan göras med hjälp av konventionella forskningsmetoder. Detta kräver en omfattande bedömning av kliniska, radiologiska och laboratoriedata, vars kombination gör det möjligt att göra den korrekta diagnosen.

Pankreascystor

Pankreascystor är kapselbegränsade ackumulationer av vätska i kärlens parenchyma eller i dess omgivande vävnader. Enligt många författare och våra observationer kan pankreascystor inte hänföras till vanliga sjukdomar.

I världslitteraturen finns det lite mer än 1000 beskrivningar av pankreascystrar; Våra data omfattar 18 patienter med cystor i detta organ, och materialet i enskilda stora kliniker brukar inte överstiga 3-5 observationer. I genomsnitt överstiger frekvensen av pankreascystrar inte 0,01%, men i förhållande till det totala antalet sjukhuspassade patienter.

Ur synvinkel av de etiologiska ögonblicken som orsakar utseende av bukspottkörtelcystor, är medfödda och förvärvade cystor utmärkta.

• Medfödda cyster orsakas av anomalier och missbildningar av bukspottskörtelvävnad, så de kombineras ofta med cystiska eller polycystiska andra organ (lever, njurar, äggstockar, hjärnan). Vanligtvis förekommer medfödda cysta i form av pankreascytos i bukspottkörteln, fibrocystisk pankreatit, teratom. Deras storlek varierar från mikroskop till storleken på ett gåsägg. Cystens innehåll består av hyalin, ofta granulär massa, dermoidvävnader och hålrum.
• Förvärvade pankreascystor bildas i samband med inflammatoriska processer, trauma, helminthisk invasion och proliferativa förändringar i körteln. Därför är det nödvändigt att skilja mellan inflammatoriska, traumatiska, parasitiska och proliferativa (cystoadenom) pankreascyster.
  • Traumatiska cystor [visa]

  Bukspottkörtelskador är en av de vanligaste orsakerna till cystbildning. När parenchyma och utsöndringskanalerna är skadade ackumuleras blod- och bukspottskörtelns sekret i tjockleken på körteln eller runt den, som i slutändan separeras genom vidhäftningar och bildar kaviteter. När sår i körteln utvecklar cicatricial smalning av excretory pancreatic kanaler, vilket leder till en försening i sekretionen av körteln och bildandet av cyster. Traumatiska cystor klassificeras ibland som pseudocyster, falska cyster eller cystoider.

  En av de vanligaste orsakerna till bildandet av inflammatoriska pankreascystor anses vara akut och kronisk pankreatit. Vid akut pankreatit resulterar cystor vanligtvis i pankreatisk nekros och självförtunning av körtelvävnaden. Från de öppnade kanalerna uppträder utsöndring av bukspottskörteln, vilket orsakar reaktiv inflammation från bukhinnan och omgivande organ, stumpas därefter.

  Vid kronisk pankreatit orsakas cystbildning genom indurationsprocesser som utvecklas i körteln. Som en följd av tillväxten av den interstitiella bindväv och den cikatriciala processen sker blockering och kompression av excretionskanalerna och individuella glandulära segment. Som ett resultat av stagnation av bukspottskörtelns utsöndring bildas små håligheter, vilka gradvis sammanfogas till större. Om det i akut eller kronisk pankreatit fanns en blödning i körteln, då kan resultatet av denna blödning vara en apoplexisk cysta.

  Vanligtvis är de ett vesikulärt stadium av utveckling av en lindmask eller en echinokocker, som, även om det är extremt sällsynt, påverkar bukspottkörteln. En parasitsystras vägg består av en fibrös kapsel och parasitens eget kisinmembran, liksom i andra organ.

  Enligt deras mekanism förekommer dessa cyster som ett resultat av tumörupptagning av bukspottskörteln, som inte är kopplad till en befintlig tumörplats eller under neoplasmblödning på grund av dess nekros och autolytiska processer.

  Vid analys av orsakerna till bukspottkörtelcystor hos 14 patienter vi observerade visade sig att 10 personer hade en etiologisk punkt av akut eller kronisk pankreatit, 3 hade en cyste som ett resultat av trauma och en orsak var okänd.

  Bildandet av pankreascystrar efter akut pankreatit kan illustreras med följande exempel.

  Patient K., 34 år, togs in i kliniken med klagomål av smärta och närvaron av en stor tumör i vänster hypokondrium. För ett år sedan, efter akut pankreatit på sjukhus. Utsläppad med förbättring, men nästan ständigt noterad tråkig, värkande smärta i epigastrik regionen, som ibland strålade till nedre delen av ryggen. En månad senare led igen en attack av pankreatit.

  Övergripande tillstånd är tillfredsställande. I vänster hypokondrium, närmare bukets mittlinje, palperas en stor tumör, stillasittande, smärtfri. Med gastrointestinala fluoroskopi trycks magen åt sidan till höger (fig 213). Med pneumoretroperitoneum och njur- och bäckens urografi ändras inte, skuggan av en palpabel tumör som kommer ut ur retroperitonealutrymmet är synlig. Blod- och urintest utan några abnormiteter. Urin diastas 32 enheter. Diagnos: Cyst i bukspottkörteln.

  Kirurgi under intubationsbedövning. En revidering visade att cysten utstrålade från bukspottkroppens kropp och upptog hela omentalpåsen. Ta bort cysten var inte möjlig. Med hjälp av punktering evakuerades 1250 ml serös blodig vätska från sin hålighet, varefter en anastomos infördes mellan cysten och jejunum från sida till sida och enteroanastomos enligt Roux. Återhämtning.

  Med tanke på stället för bildandet av cystor och deras patoanatomiska egenskaper kan vi prata om falska cyster, om de utvecklas i vävnaderna som omger körteln och om sanna cyster, som alltid kommer från körtelparenchymen. Det finns cyster i utsöndringskanalen i bukspottkörteln. Beroende på platsen för bildning, är könor i huvudet, kroppen och svansen i bukspottkörteln utmärkande. Pankreascystor observeras vid vilken ålder som helst, men medfödda förekommer oftare i barndomen, traumatiskt - hos unga, tumörcystor - i ålderdom.

  Clinic. Kliniken av cystor i bukspottkörteln är mycket varierad och beror på de etiologiska faktorerna, deras storlek och position i bukhålan. Med en signifikant storlek på cysten kan märkas under inspektionen och palpation är tillgänglig. I början av sjukdomen, när cysten är liten, är dess symptom som regel mycket dålig. Med sjukdomsprogressionen och cysttillväxten börjar de flesta patienter att uppleva buksmärtor, noterar dyspeptiska störningar (illamående, kräkningar, aptitlöshet), viktminskning, ett brott mot det allmänna tillståndet. hos ett antal patienter observeras överdriven salivation (salivatio pankreatica).

  Smärtor som cyster växer brukar förvärva karaktären av konstant, dra, pressa. De är lokaliserade i höger eller vänster hypokondrium, och ofta i den epigastriska regionen, utstrålar till nedre rygg-, rygg- eller axelområdet. En tumör på palpation har tydliga gränser, en rundad eller oval form, en slät yta och ger en känsla av oskärpa skakningar. När perkussion över cysteområdet är dåsighet, som kan vara omgiven av en zon av tympanit (splayed intestinal loopar). Auscultation kan ibland avslöja ett störande eller stänkande brus, om tumören pressar tvärgående tjocktarmen eller magen. Tumören ligger oftast i den epigastriska regionen; dess nedre pol når ibland mesogaster. Det kan också uppta vänster eller höger hypokondriumregion, vänster ländryggsregion och navelområde.

  Diagnosen. Diagnosen i de flesta fall kan klargöras med hjälp av röntgenundersökning, vilket också låter dig bestämma lokaliseringen av cysten och utesluta skador på andra organ. Följaktligen avslöjar en palpabel formation ibland en patologisk skugga. Cypern i bukspottskörteln trycker vanligtvis magen upp i magen och bildar en fördjupning längs den större krökningen. Duodenalbågen blir utfälld och rör sig framåt. Cystor i bukspottkörteln orsakar förskjutning av magen till vänster och främre. I detta avseende avslöjade på den minsta krökningen i magen en oval indragning. Om en cyst utvecklas från käftens svans, pressas magen uppåt och framåt, och liknande fördjupningar uppenbaras redan längs sin större krökning (fig 214).

  Vid undersökning av patienten i sidopositionen är en ökning av avståndet mellan ryggens främre yta och magen bakvägg märkbar, vilket också indikerar en ökning i bukspottkroppens kropp.

  Värderbara data för diagnos kan erhållas med retropneumoperitoneum, såväl som pneumoperitoneum i kombination med urografi, cholecystografi och duodenografi med artificiell hypotension. Från laboratorieforskningsmetoder är det ofta möjligt att observera en ökning av nivån av pankreatiska enzymer - amylas och lipas i blod och urin, protrombinblodindex. Överträdelser i bukspottkörtelns sekretoriska funktion finns mycket sällan i cyster.

  Bukspottkörtelcystor leder ofta till komplikationer som manifesteras av kompression av olika organ: mag, tolvfingertarm och andra tarmsektioner, gallkanaler, njurar och urinledare, portalvein. I fråga om differentialdiagnos är det vanligtvis nödvändigt att utesluta tumörer och cystor i levern, olika typer av splenomegali, hydronephrosis och njurtumörer, tumörer och cyster i mesenteri och retroperitonealutrymme, ovarie, aortaaneurysm och sacculerade abscesser i bukhålan.

  Trots likheten med ett antal sjukdomar bör förekomsten av en pankreatisk cysta antas med en historia av trauma, pankreatit, ett karakteristiskt smärtsymptom, palpabel tumörbildning i bukhålan mitt emellan navelsträngen och xiphoidprocessen till höger eller vänster om mittlinjen, såväl som förekomst av funktionella störningar i bukspottskörtelns utsöndring, gastrointestinala störningar och störningar i anatomiska positionen hos angränsande organ. I tvivelaktiga fall visas diagnostisk laparos.

  Behandling. Behandling av cystor i bukspottkörteln kan endast vara effektiv vid kirurgisk ingrepp, och dess avlägsnande - extirpation bör betraktas som en radikal metod. De goda resultaten av en sådan operation gör att många kirurger anser att detta ingrepp är en metod att välja. Erfarenheten visar emellertid att borttagning av en cyste är långt ifrån alltid möjligt på grund av svårighetsgraden av patientens tillstånd eller omfattande vidhäftningar av cystväggarna med olika organ eller stora kärl. Av de 14 patienterna som kördes på pankreascystan i vår klinik kunde vi bara utföra en cyst-extirpation hos endast 2 patienter.

  Patient A., 39 år, togs in i kliniken om skarpa smärtor i den epigastriska regionen och nedre ryggen, som åtföljs av illamående, ibland kräkningar. Ill i ca 5 månader. Sjukdomen började med skarpa smärtor i epigastrium och lämnade hypokondrium och kräkningar. Ungefär en månad sedan började en tumör att palperas i den epigastriska regionen, närmare vänster hypokondrium. Tumören har inga klara gränser, en tät elastisk konsistens.

  När röntgenundersökning bestäms av avvikelsen från magen till höger (se Fig. 214). Pneumoretroperitoneum avslöjar förskjutningen av den vänstra njuren ner till II-IV ländryggen. Den är angränsad till den övre polen genom intensiv homogen förmörkning, lokaliserad retroperitonealt. Diagnos: tumör i bukspottkörteln.

  Operationen avslöjade en tumör som stammar från bukspottkörteln, vilket visade sig vara en cyst som mäter 10 x 8 x 6 cm. Den innehöll upp till 40 ml pus. Med stor svårighet avlägsnades cysten fullständigt. Den postoperativa kursen är smidig. Återhämtning.

  De återstående patienterna genomgick mindre radikala, men mycket ändamålsenliga operationer.

  En enkel teknik för att utföra och i regel eliminera dödsfall används cystostomioperation för närvarande sällan på grund av risken för bildandet av bukspottkörtelns fistlar och återkommande sjukdom. Vi var tvungna att tillgripa denna metod i en extremt allvarligt sjuk patient med en stor bukspottkörtelcyst. Från en liten laparotomisk snitt ovanför tumören öppnades och löstes en cyste, vars hålighet löstes löst. I detta fall: mer än 3 liter mörk vätska evakuerades från en cyste.

  Operationen av cystens externa dränering består i att öppna och tömma cystehålan genom bukväggen. Resultaten av denna operation är generellt gynnsamma, men förlusten av bukspottkörteljuice av kroppen, bildandet av externa pankreasfistler och postoperativ brok reducerar väsentligt värdet av denna metod. I vår klinik återupptogs 3 patienter med bukspottskörteln, som genomgick cystostomi eller en extern cystdräneringsoperation i olika medicinska institutioner.

  Som en mer rationell metod för kirurgisk behandling av pankreascystor, anses interna dräneringsoperationer, liksom partiell resektion av bukspottkörteln tillsammans med cysten. Risken för allvarliga postoperativa komplikationer minskar till fullo det totala avlägsnandet av bukspottkörteln. I alla fall bör preferenser ges till mindre radikala och traumatiska och därmed säkrare metoder för kirurgisk behandling.

  Operationen av inre cystdränering består i att införa en fistel mellan cysten och magen - cystogastrostomi (figur 215), cyst och duodenum - cystoduodenostomi och cysten och tunntarmen - cystoenterostomi (bild 216). Dessa insatser är ojämna i effektivitet. Vår erfarenhet tyder på att cystoenterostomi ger de bästa resultaten, samtidigt som cystogastro och cystoduodenostomi skapas stora möjligheter för intag av cyste av mag-innehåll och duodenaljuice.

  De långsiktiga resultaten av kirurgisk behandling av pankreascystrar är i allmänhet ganska tillfredsställande, vilket bekräftas av data från vår klinik.

  Bukspottskörteltumörer

  Det finns godartade och maligna tumörer i bukspottkörteln.

  Godartade tumörer är neoplasmer som utvecklas från olika mogna bukspottskörtelvävnader. De kännetecknas av långsam tillväxt och brist på metastasering. Papillom och fasta adenom är den vanligaste typen av godartade tumörer i bukspottkörteln. Lipomas, fibroadenom, myxom, kondromas, hemangiom, lymhangiom, neuromyom är mycket sällsynta. Litteraturen beskriver endast enstaka casuistiska observationer av detta slag.

  Maligna tumörer i bukspottkörteln - karcinom, adenokarcinom, sarkom, carcinosarcoma - utvecklas från omogen epitelvävnad.

  Primär bukspottskörtelcancer är inte ovanlig och är vanligare i neoplasmer av flera andra organ. Statistiken om förekomsten av primär pankreascancer visar att denna sjukdom uppträder hos 0,05-0,15% av alla patienter som hänvisas till förlossningsbehandling. Under 10 år (från 1956 till 1966) fanns det 75 patienter i vår klinik som diagnostiserades med bukspottskörtelcancer. De flesta författare rapporterar en relativt frekventare bukspottskörtel hos män än kvinnor, vilket bekräftas av våra data: av 75 patienter var 47 män och 28 kvinnor.

  Vanligtvis förekommer bukspottkörtelcancer i mitten och åldern. Emellertid beskrivs isolerade fall av cancer hos detta organ hos barn. Enligt våra uppgifter var i åldern 40-70 år 69 patienter. Den vanligaste tumörplatsen är huvudet i bukspottkörteln (50-82%), svansens svans påverkas sällan. En cancer som härstammar i någon del av bukspottkörteln sprider sig huvudsakligen genom själva själva kirtlet vävnaden. I detta avseende observeras ofta diffusa, totala former av cancer.

  Clinic. Kliniken för bukspottkörtelcancer är komplex, eftersom det inte finns ett enda patognomoniskt tecken på sjukdomen. Därför är det i diagnosen viktigt att ta hänsyn till totaliteten, kombinationen av symtom och tecken, förekomsten av syndrom som är karakteristiska för dessa eller andra former.

  De tidigaste tecknen som uppmärksammar patienten är: trötthet, snabb trötthet och generell svaghet, som gradvis ökar. Observerad diarré utan uppenbar orsak, diffus smärta i buken, ofta i den epigastriska regionen eller i vänster hypokondrium. Markerad bestrålning av smärta i ländryggen, ofta i vänstra hälften. Ibland smärtar man bältros. Mycket ofta finns det en snabb, katastrofal viktminskning och utmattning. Ibland förlorar patienterna inom en månad 12-18 kg i vikt. Det finns tecken på bukspottkörtande achyli i samband med en överträdelse av exokrin pankreatisk funktion. Vid duodenal intubation detekteras en kraftig minskning eller frånvaro av pankreatiska enzymer i duodenalinnehållet.

  Mycket värdefullt diagnostiskt värde är närvaron i duodenala innehållet i tumörceller. Förekomsten av obstruktiv gulsot (detta symptom är inte längre ett tidigt tecken på sjukdomen) underlättar diagnosen cancer i bukspottskörteln. Ett viktigt diagnostiskt värde är Courvoisiers symptom (en väsentligt förstorad, smärtfri gallblåsa i närvaro av obstruktiv gulsot). När sjukdomen fortskrider, ökar symtomen på cancerförgiftning snabbt. Ett vanligt symptom är också en ökning av kroppstemperaturen, oftare har den en subfebril karaktär och förklaras av närvaron av en infektion i det ockluderade gallvägarna eller kan vara orsakad av sönderfall av tumören.

  Den kliniska bilden av cancer i kroppen och svansen i bukspottkörteln har ett antal funktioner. Bland dem är den mest karakteristiska svåra tråkiga smärtan i bukspottkörteln av permanent natur. I vissa fall i en sittställning av patienten med en lutning framåt sårar smärtan lite. En tumör med denna lokalisering blir tillgänglig för palpation oftare än med cancer i huvudet av körteln.

  Röntgenundersökningar för bukspottkörtelcancer bör avslöja indirekta tecken på förändringar i organ som gränsar till körteln. Från sidan av magen kan observeras: ett symtom på en nisch och en illamående omstrukturering av slemhinnan, med spiring av magsväggen genom en tumör; Förflyttningen av magen förändrar sina konturer på grund av tumörens tryck från utsidan. På sidan av duodenum observeras utlösningen av tarmringen runt tumören, tarmens bakre förskjutning, samt förändringen av dess konturer i form av bokstaven E (fig 217 och 218).

  En av de första uppgifterna i differentialdiagnosen av bukspottkörtelcancer bör utesluta sjukdomar i angränsande organ: mag, tolvfingertarm, lever, gallvägar och gallblåsan.

  Ett vanligt symptomkomplex av olika kliniska manifestationer i denna sjukdom är ganska karaktäristisk och med hjälp av moderna forskningsmetoder är det i de flesta fall möjligt att göra en korrekt diagnos. För erkännande av bukspottskörtelcancer är bedömningen av arten av smärta, ihärdig gulsot som uppstått utan störningar av smärta som är karakteristisk för gallstenssjukdom, ett positivt symptom hos Courvoisier, det viktigaste att lokalisera tillgänglig palpation av tumören. Också viktiga är störningar i bukspottkörteln: frånvaron av saltsyra i magsinnehållet, creatorrhea, steatorrhea, en ökning av amylas i blod och urin, en ökning av blodlipas.

  Dessa data bidrar till erkännande av sjukdomar, men man bör komma ihåg att i svåra fall bör diagnostiska tvivel lösas på operationsbordet, eftersom obstruktiv gulsot också är en indikation på operation.

  Andra maligna tumörer i bukspottkörteln - sarkom och carcinosarcoma - är extremt sällsynta.

  Behandling. Behandling av bukspottkörtelcancer, som ger hopp om fortsättning av patientens liv, reduceras till tidigt kirurgiskt ingrepp. Pancreatic head resection blir nu ett av de viktigaste sätten. För närvarande har mer än 300 operationer utförts - pankreasresektioner för cancer, och resultaten av pankreato-duodenala resektioner kan inte anses vara gynnsamma. Svårigheter med erkännande, hög postoperativ dödlighet och dåliga långsiktiga resultat begränsar väsentligt möjligheterna till radikal verksamhet. Två pankreatoduodenala resektioner för bukspottskörtelcancer utfördes i vår klinik. Som ett exempel ger vi följande observation.

  Patient U., 43 år, togs in i kliniken för obstruktiv gulsot, åtföljd av frossa och smärta i den epigastriska regionen. Ill 2 månader. Växande svaghet, svaghet, gulsot, synbar viktminskning. I den epigastriska regionen bestäms av en skarp smärta och defensiv muskelspänning. Bloddiastas 1024 mg%, bilirubin i blod 6,4 mg%. Röntgenundersökning av mag-tarmkanalen avslöjade ingen patologi. Diagnos: tumör i den duodenopankreatiska zonen.

  En fast tumör som mäter 4x4x3 cm, som växer in i duodenum och huvudet i bukspottkörteln, hittades på operationer i Vater papilla. Patienten hos den gemensamma gallkanalen är trasig, levern är stillastående. Det finns inga metastaser i andra organ i bukhålan. Det beslutades att utföra en radikal operation. Bukspottkörteln, tillsammans med duodenumets vertikala gren, mobiliseras, avskuras och avlägsnas. Bukspottkörtelns stubbe sutureras. Överlagrad cholecystostrostomi, främre gastroenterostomi, entero-enterostomi. Återhämtning.

  Den mest motiverade är en radikal operation med relativt små tumörer som inte löds till de omgivande organen. Med en signifikant spridning av tumörprocessen rekommenderas palliativa metoder.

  Våra observationer visar att ett betydande antal patienter med bukspottskörtelcancer kommer med avancerade former av sjukdomen. Så, av 62 patienter som opererades av oss, var det bara i 2 vi kunde genomföra en radikal operation, 34 patienter genomgick palliativa ingrepp, och de återstående 26 hade en försöks-laparotomi.

  När en inoperabel bukspottkörteltumör som orsakar obstruktiv gulsot, används internt dränering genom att anbringa en gallosblödningsanastomos med buken eller buken. Enligt vår mening är det mest lämpliga när det gäller enkelheten i tekniken för prestanda och goda resultat gallblåsans fistel med jejunum-cholecystoenterostomi. Du kan också rekommendera cholecysto-gastrostomi. I de fall där dessa operationer inte kan utföras av olika orsaker kan gallutsläpp uppnås genom att man inför en fistel mellan gallblåsan och duodenum-cholecystoduodenostomi.

  Hos 14 patienter med bukspottkörtelcancer utförde vi cholecystoenterostomi, hos 10 - cholecystogastrostomi, hos 3 - cholecystoduodenostomi, hos 5 - koledokoejunostomi och hos 2 personer - gastroenterostomi. Efter att ha satt på fisteln, gulsot minskar, ibland försvinner det helt, smärtsamma klåda slutar, smärta i leverområdet försvinner, vilket förbättrar patientens allmänna tillstånd väsentligt.

  Resultaten av kirurgisk behandling av bukspottkörtelcancer är inte särskilt uppmuntrande. Enligt observationerna från Cattell och andra författare är patientens genomsnittliga livslängd efter avlägsnande av tumören 1-2,5 år. Antalet personer som har bott över 5 år är extremt små. Efter en försöks-laparotomi och palliativ operation är patientens genomsnittliga livslängd 6-12 månader från början av de första symptomen på sjukdomen.

  Sammanfattningsvis vill jag notera det ökade intresset för det breda medicinska samfundet till frågorna om tidig diagnos och behandling av ganska hopplösa pankreasjukdomar fram tills nyligen. Det är ingen tvekan om att den kliniska bilden av cystor och bukspottskörteltumörer kommer att kompletteras med tiden, karaktäristiska symptom avslöjas, nya metoder för radikal kirurgisk behandling av dessa svåra patienter utvecklas.

  1. Vinogradov V.V. Tumörer och cystor i bukspottkörteln. M., 1959.
  2. Leporsky N. I. Sjukdomar i bukspottkörteln. M., 1951.
  3. Majdrakov G. P. Sjukdomar i bukspottkörteln. Trans. med bolg. Sofia, 1961.
  4. Kirurgisk behandling av bukspottskörtelcancer. Ed. A. N. Velikoretsky. M., 1959.

  Källa: Petrovsky B.V. Utvalda föreläsningar om klinisk operation. Moscow, Medicine, 1968 (Textbook. För studenter. Medicinska institutet)

  Kapitel 10 kroniska pankreatittumörer, cyster och pankreasfistel

  Mål: - Att undervisa färdigheter i klinisk undersökning av patienter med kronisk pankreatit.

  att studera de kliniska tecknen på kronisk pankreatit

  att studera moderna metoder för behandling av patienter med kronisk pankreatit.

  Testfrågor:

  Etiologi och patogenes av kronisk pankreatit.

  Klassificering av kronisk pankreatit.

  Funktioner av kliniska manifestationer av olika former av kronisk pankreatit.

  Diagnostiskt program för kronisk pankreatit:

  Principer och taktik för behandling av kronisk pankreatit och dess komplikationer.

  Konservativ terapi för kronisk pankreatit.

  Metoder för kirurgisk behandling för kronisk pankreatit och dess komplikationer:

  - operation för kronisk pankreatit

  - Operationer för pankreascystrar

  - operation för bukspottskörteln fistel

  Förebyggande av komplikationer av kronisk pankreatit.

  Sätt att förbättra resultaten av behandlingen av patienter med kronisk pankreatit.

  Praktiska färdigheter:

  Att kunna samla anamnese och genomföra en undersökning av en patient med kronisk pankreatit.

  För att kunna formulera en diagnos av kronisk pankreatit.

  Att underbygga indikationerna för konservativ behandling.

  Att underbygga indikationerna för kirurgisk behandling.

  Kontrollformer:

  Kontroll av kunskap vid undersökning och ifrågasättning av patienter.

  Diskussionsövervakade patienter.

  Lösning av situationsproblem.

  Kronisk pankreatit

  Kronisk pankreatit (CP) är ganska vanlig. Sjukdomen kan förekomma obemärkt, och vidare ta ett kroniskt förlopp - primär kronisk pankreatit (PCP) eller utvecklas som en följd av akut myokardiell pankreatit - kronisk pankreatit sekundära (VHP).

  Etiologi och patogenes. Orsakerna till utvecklingen av primär kronisk pankreatit kan vara:

  1) sjukdomar i angränsande organ (mag, tolvfingertarm, gallblåsa och lever)

  2) njursjukdom (kronisk glomerulonephritis, nefroscleros);

  3) akuta och kroniska infektioner, förgiftning, förgiftning, ateroskleros, maskbesmittning, alkoholism.

  Patogenes av kronisk primär pankreatit (Yu.A. Nesterenko, 1993).

  I handling av etiologiska faktorer

  Till senobiotika Antioxidanter

  Och ktivatsiya friradikal processer

  L mobilisering av cellmembran

  Förstörelsen av bildningen av zymogengranuler

  Förbättrad basal utsöndring, ökat pH i bukspottskörteln

  D-istrofa processer i parankymen i bukspottkörteln, ökad förkalkning

  Atrofiska processer som resulterar i bukspottskörteln fibros

  Klassificering av kronisk pankreatit (Yu.A. Nesterenko, 1993), enligt vilken alla patienter med CP är uppdelade i 4 grupper:

  1: a - patienter med primär (autonom, alkoholisk) pankreatit;

  2: a - patienter med gallisk pankreatit (cholepankreatit), en klar samband med kolelithiasis (ICD);

  3: e - papillopankreatit (kronisk inflammation associerad med patologin hos den stora duodenala papillen - stenos, parafateral divertikulum);

  4: e - duodenopankreatit (huvudorsaken - ett brott mot duodenal motilitet).

  Svårighetsgraden av sjukdomen är 3 grader:

  3 typer av sjukdom utmärker sig av kursen: 1) latent - inte mer än en attack per år; 2) återkommande - 2-5 anfall per år 3) remitting - 6-10 anfall per år.

  Den kliniska bilden och diagnosen. PCP påverkar främst patienter i åldern 31-50 år. Perioden från utseendet på de första tecknen till kirurgisk behandling sträcker sig från ett år till 20 år. Detta beror på dålig kunskap om sjukdoms manifestationer av läkare. Hos de flesta patienter, är orsaken till PCP alkoholism, många av dem lider av levercirros, vilket leder till slutsatsen i denna patientgrupp gepatopankreatit. För dessa patienter, känne operationer för akuta kirurgiska sjukdomar i bukhålan, och även sjukhusvistelse i avdelning av infektiös diarré orsakad av typen "pankreatiska kolera" blodig avföring. Missbruk av alkohol, misslyckande av konservativ behandling leder till drogbruk, mentala förändringar. Det ledande symtomet är smärta, vilket förekommer hos 100% av patienterna. Det är återkommande eller permanent och kan ofta vara bältros. Men när parietal peritoneum är involverad i processen kan det utstrålas till den epigastriska regionen såväl som till hjärtat av hjärtat. Den näst vanligaste symtomet är viktminskning, som orsakas av yttre sekretoriska brist och manifest symptom på "mindre" symptom: illamående, kräkningar, rapningar, uppblåsthet. Med involvering av Langerhans öar bildas diabetes. Syndrom av gallhöjt blodtryck med PCP manifesterar sig i två former: uppenbar, manifesterad genom att sända gulsot och döljs, utan kliniska tecken.

  HP diagnos var möjlig endast genom användning av en uppsättning av särskilt laboratorium och instrumentella metoder för forskning: biokemisk analys av blod, bestämning av pankreatiska enzymer i blodserum, blodsocker, coprogram, röntgen, ultraljud, fibrogastroduodenoscopy, endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP), datortomografi (CT), en studie av ren pankreasjuice, celiaografi.

  Undersökning av patienter bör börja med relativt enkla metoder: fenomenet att undvika enzymer och en överblickradografi hos bukorganen.

  Endokrin funktion kan bestämmas av sockerkurvan. Utskiljningsfunktionen bestäms av copprogrammet och innehållet av enzymer i duodenalsaften, erhållen genom att detekteras. Endast vid endoskopisk dränering kan ren pankreatisk juice erhållas och sekretion-pankreaticimintest kan användas för att upprätta utsöndring.

  Panoramisk radiografi avslöjar pankreatit: förkalkning - stenarna ligger i parenkymen; kalkyl - stenar ligger i huvudpankreatisk kanal. Röntgenundersökning av mag-tarmkanalen kan avslöja indirekta tecken på närvaron av en massskada i bukspottkörteln (tumör, cysta, kronisk pseudotorisk pankreatit):

  utplaceringen av hästskyddsduodenum

  Förflyttningen av magen upp, ner, vänster och främre;

  saktar eller accelererar evakueringen av barium från magen.

  Ultraljud ger möjlighet att bekräfta eller avvisa PCP. Nackdelen med den är att erhålla samma typ av data, trots mångfalden av pankreatitformer.

  Beräknad tomografi gör det möjligt att få en röntgenanalog av de anatomiska "Pirogov-skivorna". Dess icke-invasivitet gör metoden ännu mer värdefull.

  Fibrogastroduodenoscopy avslöjar indirekta tecken på pankreatit:

  intryck på baksidan av magen,

  kontraktion och deformation av magen och munnen i munnen,

  inflammatoriska förändringar i huvudduodenal papillan,

  sår, polyper av den stora duodenala papillen,

  duodenal divertikula.

  Högt informationsinnehåll ger ERPHG. Eventuella komplikationer av direkt kontrasterande av bukspottkörtelkanalerna gör det emellertid nödvändigt att fastställa strikta indikationer för dess användning. En liknande åsikt i välutrustade medicinska institutioner tar också form med avseende på den angiografiska metoden för undersökning i pankreatit. Kombinationen av laboratorie- och specialmetoder är motiverad.

  Differentialdiagnosen utförs med bukspottskörteltumörer, magsår och duodenalsår, gastrit, gastrointestinala sjukdomar, kronisk hepatit.

  Behandling. Cirka 70% av patienterna med uthållig remission kan uppnås genom konservativa åtgärder: en kostregim med tillsatsen av det biologiskt aktiva kosttillskottet Litovit, medicineringen och kurorten. Och bara när deras arsenal har blivit uttömd bör man använda sig av kirurgisk behandling.

  Indikationer för kirurgisk behandling är uppdelade i absoluta och relativa.

  Komplikationer av PCP är absoluta:

  beräkningar eller förkalkning av bukspottkörteln;

  inskränkning och kränkning av magen i tarmkanalen;

  regionalt portalblock.

  Relativa indikationer är:

  ektasi i bukspottkörtelkanalerna;

  smärtssyndrom med sekret-pankreatiskt test

  misslyckande av tidigare operation.

  Kirurgisk behandling med ovanstående komplikationer undviker nya komplikationer, såsom blödning, perforering och suppuration av cysten, malignitet, aneurysm, obstruktion av mag-tarmkanalen.

  De vanligaste kirurgiska operationerna är resektion av bukspottkörteln och dekompression av den huvudsakliga bukspottkörtelkanalen genom att anastomosen med jejunumen införs. Sten från sekundär bukspottkörtelkanaler migrerar genom anastomosen till jejunum och minskar komprimeringen av några små kanaler.

  När cystor i bukspottkörteln producerar deras yttre eller inre dränering. Under den första postoperativa perioden utförs skleroterapi, i det andra (val av operation) dräneras cystinnehållet i mag-tarmkanalen genom anastomosen mellan cystväggen och jejunum.

  Vid försvagade patienter indikeras kolecystostomi eller yttre dränering av extrahepatiska gallkanaler.

  Bukspyttkörtelcyst

  En bukspottkörtelcyst är ett patologiskt tillstånd där bukstrukturer fyllda med bukspottskörtelns utsöndring och vävnadsdetritus bildas i organets parinematösa skikt. I de cystiska kaviteterna är bukspottkörtelceller som är nekrotiska (dö), ersatta av fibrösa vävnader. Cystor bär en allvarlig hälsorisk på grund av risken för degenerering i maligna strukturer; kan bildas hos män och kvinnor, barn är inget undantag.

  Mekanismen och orsakerna till patologi

  Bukspottkörteln spelar en viktig roll vid nedbrytning och efterföljande absorption av proteiner, kolhydrater och fetter. Organet har en alveolär struktur som predisponerar cysternas utseende. Bildandet av cystiska strukturer i körteln är inte normen och beror på medfödda funktionsstörningar vid bildandet av ett organ eller sekundära faktorer.

  Förekomstmekanismen är baserad på förstörelsen av kroppens egna vävnader. Under inverkan av negativa faktorer bildar kluster av döda vävnader i parankymskiktet i bukspottskörteln, separerar kroppen det patologiska området från friska - en kapsel av bindande eller fibrösa celler bildas. Kapseln fylls gradvis med granulärt innehåll och en hemlighet - så en cyste visas.

  Vanliga orsaker till patologins utseende:

  • medfödd obstruktion av duktalen
  • Närvaron av stenar;
  • pankreatit - akut, kronisk, alkoholisk;
  • pankreatisk nekros
  • organskada;
  • endokrina sjukdomar - fetma, diabetes;
  • parasitinfektion.

  Klassificering av patologi

  Cystor klassificeras i:

  • Sann (inborn) - bukstrukturer i körteln är närvarande från födseln, bildas mekanismen för bildning i prenatalperioden. Medfödda cystor ökar inte i storlek, deras hålighet består helt och hållet av celler i skvättepitelet. Utseendet av sanna cyster på grund av obstruktion av bukspottkörtelkanalerna leder till inflammation med bildandet av fibrös vävnad - denna patologi kallas "cystisk fibros" eller polycystisk.
  • Falska (pseudocyster) - kavitformationer som uppstod på grund av inflammatoriska processer i bukspottkörteln, skador och andra faktorer av sekundär natur.

  Patologiska kaviteter kan bildas i olika delar av bukspottkörteln - på huvud, kropp och svans. Enligt statistiken diagnostiseras huvudcystret sällan, i 15% av alla fall; 85% beror på cystisk lesion i kroppen och svansen på orgeln. I nästan 90% av fallen är cyster sekundär och utvecklas mot bakgrund av överförd pankreatit. 10% av fallen är förknippade med organskador.

  Atlanta klassificeringen tillämpas på cystiska formationer som uppträdde efter akut pankreatit:

  • akuta cyster - visas snabbt, har inte välformade väggar, kanalen i körteln, parenkymskiktet eller cellulosa kan fungera som ett hålrum;
  • subakut (kronisk) - utvecklas från akut då väggarna i kaviteterna är bildade från fibrer och granulationsvävnader;
  • abscess - purulent inflammation i strukturen, håligheten är fylld med seröst innehåll.

  Ur synen på patologins gång är cyster:

  • komplicerad av närvaron av fistel, blod, pus eller perforation;
  • okomplicerad.

  Klinisk bild

  Symtom på pankreascystor är inte alltid märkbara. Kliniska manifestationer orsakas av hålrummets storlek, lokalisering, ursprung. Om det finns enstaka cystiska formationer i körteln upp till 50 mm i storlek, finns det inga uppenbara tecken - cysten pressar inte på kanalerna och angränsande organ, det klämmer inte ner i nervändarna - patienten upplever inte obehag.

  Förekomsten av stora flera kaviteter ger en ljus klinisk manifestation, en klassisk tecken - smärta. Med smärtan kan du bestämma graden av cystisk lesion:

  • Under bildandet av falska cyster på bakgrunden av pankreatit är smärtan stark och skarp, täcker ländryggsregionen och vänster sida;
  • Otränkliga smärtor som uppträder plötsligt kan indikera bristning eller uppslutning av hålan, speciellt om patienten har feber.
  • Närvaron av en cyste som klämmer ihop med solplexusen, låter dig veta om dig själv som brinner smärta, ger till ryggen.

  Förutom smärta uppträder patologi av andra symtom:

  • illamående och kräkningar
  • upprörd avföring, inklusive steatorrhea (en droppe fett i avföring);
  • matsmältningsbesvär, dålig näringsupptagning och viktminskning
  • minskad aptit
  • temperaturökning till subfebrila tal.

  komplikationer

  En bukspyttkörtelcyst är särskilt farlig på grund av möjligheten till degenerering i en cancerousumör. Genom struktur kan cystiska håligheter vara godartade och maligna. Bukspottkörtelcancer är ett svårt, nästan obotligt tillstånd, som kännetecknas av en snabb kurs med omfattande metastasering. Godartade cyster är inte mindre farliga på grund av risken för ruptur och efterföljande utveckling av peritonit.

  Fistelbildning är en annan allvarlig komplikation. Vid perforering av cystiska formationer uppträder fullständiga och ofullständiga fistlar - patologiska passager som kommunicerar med den yttre miljön eller andra organ. Förekomsten av fistel ökar risken för infektion och utveckling av bakterieprocesser.

  Stora cyster sätter press på kärlens kanaler och kanaler och de intilliggande organen i bukhålan, vilket orsakar negativa effekter:

  • utveckling av obstruktiv gulsot med lokalisering av cyster i huvudet;
  • svullnad i benen när man klämmer på portalvenen;
  • dysursjukdomar med tryck på urinvägarna;
  • intestinal obstruktion under komprimering av lumen i tarmslingorna (ett sällsynt tillstånd som uppstår i närvaro av stora pankreascystrar).

  Patologi detektering

  En läkare som bedriver undersökning och behandling av personer med misstänkt bukspottskörtelcyst är en gastroenterolog. Under den första behandlingen måste patienten ta anamnese, klargöra patientens klagomål och undersöka med palpation. Med en digital undersökning av bukområdet kan du känna utsprånget med tydliga gränser. En fullständig undersökning innehåller en kombination av laboratorie- och instrumentmetoder.

  Förteckningen över laboratorietester inkluderar blodprov, inklusive biokemi. I närvaro av patologi kommer förändringar i ESR- och bilirubinavläsningar (ökning), leukocytos och ökad aktivitet av alkaliskt fosfatas att detekteras. Urinalys kan indirekt visa tecken på inflammation i komplicerade cyster - vanligt protein och leukocyter finns i urinen.

  Tillförlitlig information vid bekräftelse av patologi är instrumentala metoder:

  • Ultraljud kan du bestämma storleken på cystiska hålrum, deras antal, förekomsten av komplikationer;
  • MR ger möjlighet att visuellt och noggrant bedöma storleken, förhållandet mellan cystiska strukturer och kanalerna i körteln;
  • scintigrafi (radionuklid avbildning) används som en ytterligare metod för att klargöra placeringen av den patologiska kaviteten i körtelns parineham;
  • endoskopisk retrograd kolangiopanktografi som en hög precisionsmetod ger detaljerade detaljer om bukstrukturen, dess struktur och förbindelse med kanalerna; men bär en hög risk för infektion under undersökningen;
  • En överblick röntgen i bukhålan används för att identifiera kavitetsgränserna.

  När strukturen hos det inre skiktet av cystiska formationer är oklart, är en biopsi av bukspottskörtelvävnad nödvändig för att bekräfta eller motverka malignitet. Biopsi utförs under kontroll av echografi eller under en CT-skanning. Differentiell diagnos vid biopsi möjliggör tidig upptäckt av onkologi och förhindrar tillväxt av cancerceller.

  behandling

  Behandling av pankreascyster utförs genom kirurgiska ingrepp. Drogbehandling för bekräftade multipelcystor är ineffektiv. Operationen är inte angiven för små cyster (upp till 30-50 mm cystor), om de inte påverkar angränsande organ och inte orsakar negativa symtom. Avlägsnande av en malign cyste, även i små storlekar, är nödvändig för att förhindra metastasering.

  I kirurgisk gastroenterologi används 3 metoder för att bekämpa en pankreascyst:

  • borttagande av patologiska lesioner - resektion;
  • cystdränering (externt och internt);
  • laparoskopi.

  Vid excision avlägsnas cystkroppen och den närliggande delen av bukspottkörteln. Volymen av excision beror på kavitets storlek, tillståndet för det paine-matematiska körtelaget - resektion av huvudet, distalt, pankreatoduodenalt utförs.

  Intern cystdränering utförs genom anastomosen mellan cystkroppen och magen, tolvfingret eller tunntarmen. Internt dränering är en säker och fysiologisk metod som förbättrar patientens tillstånd - genomgången av hålrummets innehåll tillhandahålls, smärtan försvinner, sannolikheten för återfall är minimal.

  Extern dränering av cysten utförs vid komplicerad patologi:

  • ackumulering av purulent exsudat;
  • oformade cystiska hålrum;
  • ökad vaskulärisering (bildandet av nya kärl) i cystens väggar;
  • allvarligt allvarligt tillstånd.

  Vid extern dränering kan negativa konsekvenser inträffa i form av fistelbildning, en ökning av cystor i storlek och tillväxten av nya formationer. Ibland utvecklas sepsis. I vilket fall som helst utförs extern och intern dränering endast med godartade strukturer.

  Laparoskopi hänför sig till godartade metoder, dess fördel är i avsaknad av omfattande kirurgiska ingrepp och patientens snabba återhämtning. Laparoskopi är lämplig för avlägsnande av skrymmande enskilda cystiska strukturer. Kärnan i ett sådant minimalt invasivt ingripande är vid införandet av punkteringsnålen i problemfickorna med sugning av innehållet.

  Drogterapi syftar till att korrigera den underliggande sjukdomen. I närvaro av pankreatit är utnämningen av enzymer nödvändig för att säkerställa tillräcklig matsmältning och lindra belastningen från bukspottkörteln. För att lindra smärtssyndrom används antispasmodik och analgetika. Det är obligatoriskt att kontrollera glukosnivån i blodet i händelse av överträdelse föreskriva lämpliga droger.

  diet

  Diet för cystisk lesion är baserat på maximal pankreas schishenie. Korrekt organiserad mat kan minska risken för återkommande sjukdom och upprätthålla kärlens enzymatiska förmåga. Nutritionens principer i bukspottkörtelcyst:

  • fraktionerad måltider vid normala tidsintervaller (3-4 timmar);
  • all mat gnidas noggrant och krossas;
  • matlagningsmetoder - matlagning, rostning, stewing;
  • avstötning av fett och stekt
  • restriktioner på bröd och bakverk
  • Grunden för kosten är proteinmat (proteiner av vegetabiliskt ursprung bör inte överstiga 30% av den dagliga dosen).

  Det är strängt förbjudet för patienter att äta fet kött, svamp, bönor. De mest användbara produkterna är mejeriprodukter med låg fetthalt, kyckling och kalkon, kokt ägg, grönsaker efter värmebehandling. Av dryckerna är icke-koncentrerad juice, gelé och fruktdrycker. Diet - för livet kan den minsta övertygelsen orsaka försämring.

  utsikterna

  Prognosen för överlevnad beror på de grundläggande orsakerna till patologin, kursen och adekvat behandling. Sjukdomen kännetecknas av en hög grad av komplikationer - hos 10-50% av patienterna är sjukdomsförloppet åtföljd av onkologi, infektion och inre blödningar. Efter resektion finns det möjlighet att nya cyster växer. Med förbehåll för medicinska rekommendationer är det regelbundet att övervaka och ta enzymer en chans att upprätthålla en normal förväntad livslängd.

  För att förhindra återkommande och upprätthålla ett stabilt tillstånd ska patienterna:

  • hålla fast vid en diet
  • vägra alkoholhaltiga drycker;
  • reagera i rätt tid på problem med mag-tarmkanalen.

  Cystisk lesion i bukspottkörteln - en sällsynt sjukdom, i avsaknad av korrekt behandling, konsekvenserna är skrämmande. Möjligheterna för modern medicin gör det möjligt att framgångsrikt övervinna sjukdomen och göra det möjligt för patienterna att leva fullt ut. Det viktigaste - tidig diagnos och välvalad metod att bli av med cystor.