Rekommendationer från den ryska gastroenterologiska föreningen för diagnos och behandling av Helicobacter pylori-infektion hos vuxna

Okhlobystin Aleksey Viktorovich - Kandidatexamen för medicinsk vetenskap, docent vid Institutionen för förmedling av inre sjukdomar i Statens budgetmedicinska universitet VPO PMGMU dem. IM Sechenov. Kontaktinformation: [email protected];

119991, Moskva, st. Pogodinskaya, d. 1 s. 1.

Yuri Alexandrovich Kucheryaviy - Kandidat i medicinsk vetenskap, docent vid Institutionen för förmedling av inre sjukdomar och gastroenterologi av statsbudgeten för utbildningsinstitution för högre yrkesutbildning MSMSU Kontaktinformation: [email protected];

127473, Moskva, st. Delegatskaya, 20/1
Detta dokument presenterar ett utkast till praktiska rekommendationer om diagnos och konservativ behandling av kronisk pankreatit (CP). Bestämmelser som utvecklats av arbetsgruppen under litteraturens sökning och analys, följt av samordning.

Kronisk pankreatit är en sjukdom med uttalad heterogenitet i den patologiska processen och kliniska manifestationer. Basen av bevisnivå I för diagnos och terapi saknas. Trots bristen på vetenskaplig validitet samlades rekommendationerna tillsammans de viktigaste moderna uppgifterna om de internationella standarderna för behandling av CP. Rekommendationer görs gällande klinisk och kostmetoder, för att bedöma pankreatisk funktion (RV), behandling av exocriinsufficiens hos den senare och sekundär diabetes mellitus (DM), för läkemedelslindring av smärta och förebyggande av smärtaattacker. I avsnittet om farmakoterapi finns det bevisnivåer - CA och graden av tillförlitlighet av rekommendationerna - CHP (Tabeller 1 och 2). Rekommendationer om användningen av de mest lämpliga metoderna för radiologi presenteras.

Syftet med dessa rekommendationer är att utveckla praktisk vägledning om diagnos och behandling av CP för gastroenterologer och allmänläkare baserat på en noggrann metodologisk metod. Genom användning av metoderna enligt stråldiagnostik och utveckling av molekylärbiologi beskrivs specifika former KP autoimmun pankreatit, paraduodenal pankreatit [108, 151] och pankreatit, associerad med mutationer i gener [24, 40, 47, 75, 90], [49, 73, 131, 151 ]. Det finns dock för närvarande inga internationella avtal om definition och / eller behandling. Av denna anledning har detaljerade bestämmelser om dessa specifika former av sjukdomen inte beaktats.

Kronisk pankreatit är en långvarig inflammatorisk sjukdom i bukspottkörteln, manifesterad av irreversibla morfologiska förändringar som orsakar smärta och / eller permanent nedgång i funktionen [4, 48].

Förekomsten i Europa är 25,0-26,4 fall per 100 tusen population, i Ryssland -27,4-50,0 fall per 100 tusen befolkning. I världen har det varit en tendens att öka förekomsten av akut och kronisk pankreatit under de senaste 30 åren - mer än 2 gånger. Förekomsten av kronisk pankreatit i utvecklade länder varierar från 5 till 10 fall per 100 000 populationer; i världen som helhet - 1,6-23 fall per 100 tusen invånare per år [56, 87, 132, 136].

CP utvecklas vanligtvis i medelåldern (35-50 år). I de utvecklade länderna minskades medelåldern sedan diagnosen från 50 till 39 år, andelen kvinnor bland de sjuka ökade (med 30%) och den primära funktionsnedsättningen uppgår till 15% [87, 132].

Dödlighet efter den första diagnosen av CP är upp till 20% under de första 10 åren och mer än 50% efter 20 år (i genomsnitt 11,9%). I 15-20% faller patienterna av komplikationer som uppstår vid förhöjningar av pankreatit, andra på grund av sekundära matsmältningsbesvär och smittsamma komplikationer [56, 87, 132, 136].

Den nuvarande förståelsen av sjukdomens etiologi återspeglar TIGAR-O-klassificeringen [69], enligt vilken följande särskiljas:

Okhlobystin Alexey Viktorovich

Okhlobystin Alexey Viktorovich

• Ställning docent
• Typ av anställning PPP
• Kandidatexamen i medicinska vetenskaper
• Information om avancerad utbildning 21.06.2003 GOU VPO Moscow Medical Academy. I.M.Shechenova Roszdrava
  Specialitet: Interna sjukdomar

12.10.2013 SBUU VPO Första Moscow State Medical University uppkallad efter IM Sechenov, Rysslands hälsovård Psykologiska och pedagogiska grunden för högre medicinsk och farmaceutisk utbildning - 72 timmar
(72 timmar)

Sammanfattning och avhandling om medicin (14.00.05) om ämnet: Intragastrisk pH-metri vid bedömning av effekten av hämmare av utsöndring av HCI hos patienter med duodenalsår

Sammanfattning av avhandling om medicin på intragastrisk pH-metri vid bedömning av effektiviteten av HCI-sekretionshämmare hos patienter med duodenalsår

Om manuskriptets rättigheter UDC 616.342-002.44-074: 57.042.2

OKHLOBYSTIN Alexey Viktorovich

RH PHRT METRIA I UTVÄRDERING AV EFFEKTIVITET FÖR INHIBITÖRER AV HC1 SEKRETION I PATIENTER MED ULCER DIVERSE AV CYTICOVER

14.00.05 - inre sjukdomar

Sammanfattning av avhandling för kandidatexamen i medicinska vetenskaper

Arbetet utfördes vid Moskva Medical Academy, uppkallad efter IM Sechenov

Doktor i medicinsk vetenskap, professor A.A. Sheptulin

Doktor i medicinsk vetenskap, professor A.V. Kalinin

Doktor i medicinsk vetenskap, professor MAVinogradova

Den ledande institutionen är det regionala kliniska forskningsinstitutet i Moskva.

Försvaret kommer att äga rum den 16 juni 1997 klockan 13 på mötet i avhandlingsrådet vid Vetenskapliga Forskningscentret för Läkemedelscentret för Ryska federationens presidiums kontor (D 151.18.01) på adressen: 103875, Moskva, ul. Vozdvizhenka, d. 6.

Avhandlingen finns i biblioteket vid Läkemedelscentret för Ryska federationens kansli.

Sammanfattning publicerad " _ 1997

Vetenskaplig sekreterare för avhandlingsrådet, läkare i medicinska vetenskaper

Allmänna egenskaper hos arbetet

Studien av magsekretion med hjälp av intragastrisk pH-mätare har en ganska lång historia nu, men det finns fortfarande många kontroversiella problem inom detta område. Den aktiva diskussionen om metoderna för intragastrisk pH-metri, den utrustning som används, användningen av ämnen som stimulerar magsyrabildning eller reducerar surheten i magen fortsätter. Fortsatt skillnader över värden på intragastriskt pH hos patienter med duodenalsår (tolvfingertarmen) och kronisk gastroduodenit (CG) - sparar kontroversen kring frågan om att bedöma funktionen att neutralisera gastrisk antrum med den här tekniken. Frågan om förhållandet mellan resultaten av aspirationsstudien av magsekretion och intragastrisk pH-mätare förblir aktuell.

Den aktiva introduktionen av nya farmakologiska läkemedel som undertrycker magsyrabildning vid den breda kliniska praxisen gör att det är mycket viktigt att bedöma effektiviteten hos dessa läkemedel hos patienter med olika syrarelaterade sjukdomar och å andra sidan uppgiften att välja enskilt urval av dessa läkemedel. Det finns inga enhetliga kriterier för utvärdering av antacida eller antisekretoriska läkemedel. Det finns oenigheter om platsen för antacida läkemedel vid behandling av patienter med syrerelaterade sjukdomar i mag-tarmkanalen. Mycket kontroversiell information om effektiviteten av pirenzepin i magsårssjukdom. Effekten av de senaste generationerna av Ng-blockerare på intragastrisk surhet, särskilt deras parenterala former, har inte studerats tillräckligt.

Utvecklingen av metoden för 24-timmars pH-metri satte uppgiften att bestämma platsen för denna metod i klinisk praxis för att jämföra dess kapacitet med

möjligheter till kortvarig pH-metri, bestämma rollen för denna metod vid bedömning av effektiviteten av antisekretoriska läkemedel.

Studiens syfte och syfte

Syftet med detta arbete var att studera effekten av antacida och antisekretoriska läkemedel med användning av intragastrisk pH-metri hos patienter med YDP-duodenum och kronisk hepatit, som identifierade följande uppgifter:

1) för att bestämma möjligheten av intragastrisk pH-metri vid undersökning av särdrag hos de syraformande och neutraliserande funktionerna i magen hos patienter med YPDK och CG;

2) för att bedöma det ömsesidiga beroende av särdragen hos peptisk sår och kronisk gastroduodenit med index av gastrisk sekretorisk funktion, bestämd genom metoden för intragastrisk pH-mätare;

3) För att bedöma effekten av antacida (Maalox, aluminiumhydroxid och magnesium), antikolinergika (Gastrotsepin pirenzepin), blockerare av histamin Hl-receptorer (Kvamatel, famotidin) och protonpumpshämmare (Omez omeprazol) indikatorer på intragastriskt pH-Metry;

4) för att bestämma den kliniska signifikansen av indikatorer för utvärdering av läkemedlets effektivitet enligt intragastrisk pH-mätare;

5) för att jämföra resultaten av intragastrisk pH-metri och aspirationsstudie av magsekretion;

6) Att jämföra de diagnostiska egenskaperna hos kortvariga pH-mätare och 24-timmarsstudie.

För första gången identifierades flera indikatorer för att utvärdera effektiviteten av antisekretoriska läkemedel enligt intragastrisk pH-mätare. För första gången undersöktes inflytandet av ett antal kliniska faktorer på indikatorer för läkemedelseffekter. För första gången genomfördes en parallellbedömning

påverkan av droger på pH inte bara syraformande utan också neutraliserande zoner i magen.

Det praktiska värdet av arbetet

Under denna studie har en algoritm utvecklats för att genomföra kort- och 24-timmars intragastrisk pH-metri, anpassad till funktionerna i modern inspelningsutrustning. Ett system för utvärdering av effektiviteten av antisekretoriska läkemedel enligt intragastrisk pH-mätare har utvecklats. De normala värdena för dessa indikatorer för huvudgrupperna av antisekretoriska läkemedel bestämdes. Utvecklade och publicerade riktlinjer för användning av intragastrisk pH-metri för allmänläkare, samt specialister i funktionell diagnostik.

Praktisk genomförande

De viktigaste bestämmelserna i arbetet, de etablerade principerna för intragastrisk pH-metri och utvärdering av dess resultat har funnit praktisk tillämpning i kliniken för propedeutik av inre sjukdomar i den medicinska fakulteten i Moskva i Medicinska Akademin. IM Sechenov.

Huvudbestämmelserna i arbetet presenterades vid konferensen "Utveckling av Idéerna av Shademic V.Kh. Vasilenko i Modern Gastroenterology (på 96-årsdagen av födelseplatsen)", Moskva den 2 juni 1993; den 1 vetenskaplig praktiska konferensen "aktuella frågor av Gastroenterology" Tomsk, September 9-11, 1993;. på vetenskaplig praktiska konferensen för avdelningen och kliniken Propedeutics of Internal 5olezney 2 mars, 1994, på 22: a konferensen "Looking Back, bedömning av nuvarande och framtida problem med läkemedelsbehandling i gastroenterologi. Okonventionell problemlösning, Smolensk, maj 20-21, 1994; vid stadskonferensen av kliniken och avdelningen för inre sjukdomar propedeutik! -6 februari 1996,

På ämnet av avhandlingen publicerades 17 vetenskapliga artiklar.

Avhandlings omfattning och struktur

Avhandlingen presenteras på 225 sidor. Arbetet består av introduktion, 10 kapitel, slutsatser, litteraturindex, illustrerad med 55 tabeller och 32 siffror. Litteraturindexet innehåller 115 inhemska och 107 utländska källor.

Arbetet gjordes vid Institutionen för internmedicin Propaedeutics av ​​den 1 medicinska fakulteten (huvudansvarig ledamot av RAMS, professor V.T. Ivashkin) från Moscow Medical Academy. IM Sechenov.

Material och forskningsmetoder

Programmet för undersökning av patienter med cystisk duodenalsår och kronisk hepatit sammanställdes i enlighet med två huvuduppgifter - för att utvärdera särdrag hos magsekretionsstörningar och för att bestämma egenheterna hos olika klasser av antisekretoriska läkemedel i dessa grupper av patienter.

Alla patienter undersöktes, vilket inkluderade, förutom de vanliga kliniska och laboratoriemetoderna, endoskopisk undersökning av matstrupen, mage och tolvfingertarm, ultraljudsundersökning av bukorganen, intragastrisk pH-mätare.

Serum gastrin (gastrin-34) bestämdes i serumet genom enzymimmunassayet med användning av standardreagensatser från Sorin, Frankrike. Studien utfördes i det hormonella laboratoriet för MMA som namngavs I.M.Shechenova (Chef - Prof. TD Bolshakova).

Aspirationsstudie av magsekretion med metoden för fraktionell gastrisk avkänning utfördes hos 31 patienter. Studien av aspiratens fysikaliska och kemiska egenskaper utfördes i laboratoriet av biologiska vätskor av MMA som namnges I.M.Shechenova (chef - LLGiLver). För varje fas! gastrisk cykel bestämdes av mängden magsaft, koncentrationen av fri HCl och den totala surheten hos magsinnehållet i mmol / l. B;

Mängden saltsyra utsöndrad av magen i 1 timme beräknades som flödeshastighet av fri HCl och total surhet.

Röntgenundersökning av den övre mag-tarmkanalen med kontrast bariumsulfat suspension utfördes i 64 patienter och tjänade till att utvärdera den kontraktila funktionen av magen och tolvfingertarmen, samt - som en hjälpmetod - för diagnos av magsår. Studien utfördes i röntgenavdelningen hos Propedeutic Therapeutic Clinic MMA. I.M.Shechenova (chef - kandidat för medicinsk vetenskap R.N.Gurvich) av läkaren Yu.P. Malofiyevskaya vid röntgeninstallationen av Siemens-företaget, Tyskland.

Övre endoskopi (EGD) utfördes i alla patienter med duodenalsår och i alla patienter med kronisk hepatit att bestämma närvaron av erosiva och ulcerösa lesioner i slemhinnan i tolvfingertarmen och magen, bedöma lokalisering, naturen och allvarligheten av inflammatoriska förändringar i slemhinnan, närvaron av tecken på gastroesofageal och duodenogastral ref-sviter, och också för att bedöma effektiviteten av antisekretorisk behandling. Esophagogastroduodenoscopy utfördes med hjälp av Olympus endoskopet (Japan) av chefen för det endoskopiska kontoret för M. Sechenov MMA Propaedeutics Internal Diseases Clinic, M.Yu. Ridge.

Ultraljudsundersökning av bukorganen utfördes 76 patienter med duodenalsår, och 40 patienter med kronisk hepatit av anordningen komplicerad spåravsöknings (gråskala) "Echoview LS-5000" (varumärke "Picker", Österrike) för att uppskatta närvaron av innehållet i magen, vilket, i studien fastande kan vara ett tecken på gastrisk hypersekretion eller ett brott mot evakueringen av magen. Studien utfördes av läkaren av den allmänna terapiavdelningen i Propedeutics Clinic for Internal Diseases of MMA, namngiven efter IM Sechenov, Ph.D. Yu.V. Trofimenko.

Hos 33 patienter studerades magsekretion både genom aspirationsmetoden och genom intragastrisk pH-mätare. I detta fall utfördes studier med ett intervall på 5-10 dagar.

Kort intragastrisk pH-övervakning utfördes vid alla (55) patienter med kronisk gastroduodenit och i 85 patienter med magsår för bestämning av surhet i olika delar av magen, detekterings gastroezo-phageal och duodenogastrisk reflux, bedömning av effektiviteten hos olika grupper antisekretoriska läkemedel. Studien genomfördes med hjälp av ett system som innehåller Gastroskan-5 syra gastrometern (Istok-Sistema, Ryssland) och en personlig 1BM-kompatibel dator direkt av författaren av avhandlingen. Att utföra arbetet med användning av tre typer av givare för gastroenterologisk pH-met-RII (pH-metriska prober) med kalomel terminal integrerad referenselektroden och antimon mätelektroder, med kalomel terminal integrerat referenselektroden och den klor silver mätelektroder, såväl som prober med kutan silverklorid referenselektrod. Används 2, 3 och 5-kanaliga sonder. Efter stabilisering av instrumentavläsningarna under 25-35 minuter registrerades det basala pH-värdet, och submaximal stimulering av sekretion utfördes genom subkutan administrering av en 0,1% histaminlösning. Därefter registrerades pH-värden i 30-35 minuter. Den tredje perioden av studien var att genomföra ett drogtest med ett antisekretoriskt läkemedel från en av följande grupper: antacida, selektiva antikolinerger, Ng-blockerare. Antacidpreparat administrerades till patienter direkt i matstrupen genom sondens kanal (med användning av pH-zoner, med en inre kanal) eller oralt (i frånvaro av kanalen). Som ett antacida preparat för att utföra ett drogtest användes 15 ml av suspensionen av "Maalox" -beredningen (Shupe-Roilets Jaogège, Frankrike). Med tanke på den begränsade maximala varaktigheten av studien (upp till 3-3,5 timmar) administrerades antikolinerg och Ng-blockerare till patienter i form av interna

injektion, vilket gav en snabbare inverkan av läkemedlet. Som antikolinerg användes läkemedlet "Gastrocene" (aktiv beståndsdel - pirenzepin, Boehringer Ingelheim, Tyskland). Som en hämmare av Ng-receptorhistamin administrerades 0,02 g Quamatel-läkemedel (den aktiva substansen famotidin, Gedeon Richter, Ungern) intravenöst till patienter. Efter införandet av läkemedlet fortsatte pH-registreringen fram till slutet av dess effekt enligt pH-metriska data (förbi detta fortsatte studien i ytterligare 10-15 minuter så att den verkliga slutet av svaret kunde bekräftas) eller till slutet av den maximala studietiden - 3-3,5 timmarna.

Kontinuerlig (24-timmars) intragastrisk pH-övervakning utfördes för bestämning av surhet i olika delar av magen under dagen, och exakt diagnos av gastroesofageal duodenogastrisk reflux, bedömning av effektiviteten av protonpumpshämmare. Studien utfördes med användning av en gastroskan-24 bärbar gastro-gastrometer (Istok-Sistema, Ryssland) som automatiskt registrerar pH-värdet under dagen, direkt av författaren av studien. Vid slutet av studien överfördes data från enheten till den personliga IBM-kompatibla databasen. Tre typer av primära givare för gastroenterologiska pH-metriska (pH-metriska sonder) med calomel-terminal integrerade referenselektroder och klor-silvermätelektroder med olika typer av mantel - från gummi, PVC och plast - användes för arbetet. För studien användes 2 och 3-kanaliga sonder.

Utvärdering av magsyrafunktionsfunktionen vid kort- och 24-timmars pH-mätning utfördes enligt följande indikatorer: basalt pH; stimulerat pH. Med tanke på den olinjära naturen av beroendet av pH på koncentrationen (mer exakt, aktiviteten) av vätejoner i lösning användes basala och stimulerade parametrar för att beräkna pH: H + -aktiviteten:

H + aktivitet, mmol / l = 10 ph x 1000

Läkemedlets effektivitet under korttids- och 24-timmars pH-metri utvärderades med hjälp av följande indikatorer: pH-responsens starttid (tid från administrering eller administrering av läkemedlet till början av pH-kurvökningen); maximal pH-nivå; DrN (delta pH - skillnaden mellan maximala och initiala pH-nivåer). Dessutom beräknades den totala effekten av det antisekretoriska läkemedlet: alkaliseringsområde och alkaliseringsindex (Figur 1). Alkaliseringsområdet är området under pH-metrisk kurva under läkemedlets verkan; för en triangulär kurva, är alkaliseringsområdet formel:

D1 = 12 är skillnaden mellan slutet på pH-svaret och tiden för början av pH-svaret; DrN är skillnaden mellan maximala och initiala pH-nivåer.

Alkaliseringsindexet är förhållandet mellan alkaliseringsområdet och det ursprungliga pH:

Uppgifterna som erhållits under forskningen underkastades statistisk behandling. För att bedöma närvaron av ett förhållande med nominella egenskaper (i beredskapstabeller) användes kriteriet x2 (chi-kvadrat). Förhållandet mellan kvantitativa egenskaper uppskattades med parametrisk Pearson korrelationskoefficient (g). Bedömningen av faktorens inverkan på svaret utfördes med hjälp av enfaktoranalys av varians med beräkningen av I-förhållandet och dess betydelse (p). Jämförelse av aritmetiska medelvärden utfördes enligt Studentens kriterium I, med beräkning av dess betydelse (p). Naturen av de funktionella beroenden mellan de två variablerna uppskattades med användning av linjär regression

analys av värdet av de erhållna parametrarna för den linjära modellen och faktoranalysen (AIOUA).

Figur 1. Dynamik av pH i kroppens mage i basala tillstånd, efter sub-maximal stimulering av histamin och under läkemedletestet med läkemedlet Maalox. Definitionen av huvudindikatorerna för läkemedlets effektivitet visas: 1 "ach, pHta *, ApH, 1yu," 5, a.

I det aktuella arbetet observerades två grupper av patienter: huvudgruppen: 97 patienter med duodenalsår (62 män, 35 kvinnor, medelålder - 39,6 ± 1,3 år); jämförelsegrupp: 55 patienter med kronisk hepatit (24 män, 31 kvinnor, medelålder - 42,1 ± 2,0 år).

RESULTAT AV ETT FORSKNING

I en jämförande bedömning av den kliniska bilden av de undersökta patienterna visade sig att patienter med duodenalsår och CG signifikant skiljer sig endast från rytmen i buksmärta och beroende på förekomsten av viktminskning under sjukdomsförlängning. "Sjuka smärtor" i buken uppträdde hos patienter med PUD-sår betydligt oftare (64,0 ° C) än hos patienter med kronisk hepatit (17,8 r<0,001). Похудание у больных с дуоденальными язвами было выражено в большей степени и наблюдалось у большего числа пациентов (28,0° о) чем при ХГ (7,0 0 о; р<0,005).

Hos 31 patienter med ett intervall på flera dagar utförde vi en aspirationsstudie av gastrisk sekretion och intragastrisk pH-mätare. PH-enheterna omvandlades till vätejonaktivitet för vilken, med användning av egenskaperna hos normalfördelningen, konstruerades ett 95% konfidensintervall. Därefter bestämde vi med vilken frekvens värdena av koncentrationen av fri HC1 skulle sammanfalla med det erhållna konfidensintervallet. Det visades att koncentrationen av fri saltsyra i basalperioden endast i en tredjedel (32,26%) av patienterna passar in i det erhållna intervallet och hos andra patienter tar värden under detta intervall. Efter stimulering av utsöndring hos mindre än hälften (44,83%) av patienterna ligger koncentrationen av fri HC1 inom det angivna området, i resten - under det. Dessutom uppskattade vi beroendet av koncentrationen av fri saltsyra på aktiviteten av vätejoner i kroppen och magen i magen med regression och faktoranalys. Det visade sig att ingen av de erhållna regressionskoefficienterna var statistiskt signifikanta och inga signifikanta inflytanden visades med hjälp av faktoranalys. Dessa data visar att resultaten av intragastriska pH-metriska och aspirationsstudier inte kan reduceras till varandra, därför duplicerar dessa två studier inte varandra. De är kompletterande metoder för att studera magsekretion.

När man jämförde sekretoriska parametrar hos patienter med CABP och CG med hjälp av en aspirationsstudie kunde inga signifikanta skillnader hittas. Samtidigt har användningen av intragastrisk pH-metri gjort det möjligt att fastställa att hos patienter med duodenala sår observeras en signifikant högre basal nivå av syraproduktion i magen, vilket justeras i två grupper efter stimulering av utsöndring (tabell 1). Dessutom är det hos patienter med magsår ett signifikant lägre pH i magen, vilket indikerar en överträngning av alkaliseringsfunktionen. De negativa värdena för zonal pH-skillnaden i basalen

Även efter stimulering kan de indikera expansion av den syraformande zonen utöver den anatomiska regionen som motsvarar magen i magen.

Tabell 1. Indikatorer för intragastrisk pH-metri hos patienter med magsår och kronisk gastroduodenit

Indikator YAB DPK CG AX t P

pHbi AO 68 1,76 0,20 41 2,71 0,41-0,95 -2,33 0,0214

pHsshm AO 52 1,42 0,18 33 2,18 0,37 -0,77 -2,05 0,0434

pHbmtzh 85 1,86 0,16 52 2,60 0,34 -0,74 -2,16 0,0324

Rf STM 65 1,43 0,16 40 1,43 0,24 0,00 -0,01 0,9911

Skiftet i pH-AO 52 0,34 0,19 33 0,61 0,30-0,27 -0,78 0,4352

PH-skiftet TJ 65 0,44 0,15 40 1,49 0,36 -1,05 -3,08 0,0027

deaa 68 -0,29 0,17 41 0,03 0,26 -0,32 -1,07 0,2861

^ stim 52 -0,17 0,16 33 0,66 0,23 -0,82 -3,01 0,0035

(c! bm - zonal pH-skillnad i basala förhållanden, c! stim - zonal pH-skillnad efter stimulering av utsöndring, AO-antrum, TJ - kropp i magen)

Under arbetets gång genomfördes en analys av effekten av följande faktorer på individerna av magsekretion och läkemedlets effektivitet hos patienter med KP- och CG-patienter: kön; ålder; rökning; ärftlighet; varaktigheten av exacerbationer frekvensen av exacerbationer ålder vid sjukdomens början arten av sjukdomen Rhesus faktor; blodtyp (ABO); sårstorlek förekomsten av erosion serum gastrin nivå.

Med hjälp av faktoranalys och efterföljande jämförelse av medelvärden visades att män som lider av duodenalsår har ett högre basalt pH i magen i kroppen (2,1 + 0,23 enheter) jämfört med kvinnor (1,37 ± 0,11 U p<0,05). Более высокий уровень кислотообразования обнаружен у больных с группой крови А (II) и АВ (IV). У больных с наследст-

Signifikant högre nivåer av fri saltsyra och syraproduktion efter stimulering detekterades av denna sjukdom. Patienter med högre frekvens av exacerbationer hade en signifikant högre aktivitetsnivå av vätejoner efter stimulering, koncentrationen av fri saltsyra och total surhet.

Hos patienter med kronisk hepatit observerades ett omvänt förhållande mellan magsyrabildning och kön jämfört med huvudgruppen: män hade en högre intragastrisk surhet, i synnerhet en signifikant högre aktivitet av vätejoner i antrummet. Hos patienter med äldre åldersgrupper noterades signifikant lägre surhetsindex. Dessutom observerades en högre surhet i antrummet hos patienter med tidigare sjukdom (20-29 år och 40-49 år). Högre syraformande funktioner i magen hittades i närvaro av samtidig erosioner.

Huvuddragen och den huvudsakliga fördelen med antacidpreparatet var den snabba starten av alkaliserande verkan, medan skillnaderna jämfört med antikolinerg och Ng-blockerare när de administrerades intravenöst var statistiskt signifikanta. Samtidigt var antacidens verkan kortlivad, inte mer än 50 minuter i magen i patienter med duodenalsår (i genomsnitt 30,89 ± 5,89 minuter) och 83 minuter hos patienter med kronisk hepatit (i genomsnitt 37,46 + 5, 99 min.) Graden av alkaliserande effekt: det maximala pH-värdet (4,78 enheter i antrum och 6,24 enheter i magen) och delta-pH (respektive 3,47 enheter och 4,79 enheter) efter administrering av antaciden hos patienter med YDP-duodenum indikatorer erhållna för Ng-blockerare och protonpumpshämmare. Hos patienter med kronisk hepatit hittades inga sådana skillnader. Hos patienter med YAB-duodenum observerades också en signifikant kortare alkalisk tid i magen i magen jämfört med patienter med kronisk hepatit (respektive 20,33 ± 7,08 minuter respektive 47,3118,96 minuter).<0,05), при том, что исходные показатели рН-метрии достоверно не различались в двух группах. Это может свидетельствовать о наруше-

Niya-neutraliserande funktion hos antrumet i duodenalsåret. Det visade sig att effekten av antacid inte är relaterad till patientens demografiska indikatorer, egenskaperna hos sjukdomsförloppet, sårets storlek. Samtidigt, som framgår av linjär regressionsanalys, beror de flesta indikatorerna på effektiviteten av ett antacidpreparat på de initiala indikatorerna för utsöndring. I synnerhet noterades att starttiden för svaret av antacid-pH inte beror på de absoluta pH-värdena, utan på zonal pH-skillnaden, vilket speglar bevarande av bikarbonatsekretionsprocessen i antrummet.

Genomförande av ett läkemedelstest med selektivt anticholinerg visade att effekten hos patienter med PEN-sår när den administrerades intravenöst signifikant senare jämfört med W-blockeraren, men indikatorerna för läkemedlets grad av alkaliserande effekt skilde sig inte signifikant, vilket nåde magekroppen (7,20 ± 0,55 enheter) och antrum (7,05 + 0,98 enheter) tal nära neutrala. Samtidigt, hos 7 av de 27 undersökta patienterna, fanns ingen ökning av pH efter administrering av pirenzepin, vilket kan bero på den övervägande minskningen av magsekretionen, och inte koncentrationen av vätejoner i magsaften. Med tanke på olika forskares ansträngningar att använda pirenzepin för behandling av refluxesofagit studerade vi läkemedlets effekt på intra esophageal pH. Samtidigt, i 25,9%, konstaterades försurning av miljön i matstrupen, förknippad med avslappning av hjärt-sfinkteren. Resultaten av testet med pirenzepin berodde inte på de demografiska indikatorerna och särdrag hos peptidsårets gång, utan associerades med de initiala indikatorerna för utsöndring.

Effekten av H2-blockeraren var signifikant snabbare jämfört med pirenzepins effekt, medan det var en signifikant heterogenitet av patienter beroende på tidpunkten för pH-responsens början. Enligt denna indikator kunde alla patienter delas in i fyra grupper, som skilde sig i frekvensen av exacerbationer i magsår: den lägsta frekvensen av exacerbationer

(0,88 ± 0,12 gånger per år) observerades hos gruppen patienter med det snabbaste svaret, det högsta (2,00 ± 0,58 gånger per år) hos gruppen patienter med längsta pH-svarstid. Effekten av famotidin, liksom pirenzepin, bibehölls tills utgången av 3-timmars pH-metri var så att verkningsgraden av dessa läkemedel inte utvärderades. Till skillnad från antacida eller ho-linolitik, när man jämförde effektiviteten av famotidin hos patienter med duodenalsår och kronisk hepatit, fanns inga signifikanta skillnader i någon av indikatorerna. Analysen visade att famotidin har högre effekt hos manliga patienter med duodenalsår, liksom hos patienter i åldern 21-35 år jämfört med den äldre åldersgruppen. Hos patienter med kronisk hepatit med samtidig erosiva lesioner i magen och tolvfingret uppnåddes ett lägre maximalt pH vilket kan bero på det initialt lägre pH-värdet i dessa kroppers kropp och kropp. Indikatorer för startvärdet och graden av alkaliserande effekt hos patienter med YAB-duodenum och omfattningen av denna effekt hos patienter med kronisk hepatit beror på ett tillförlitligt sätt på de initiala indexerna av intragastrisk surhet.

Effekten av en protonpumpshämmare utvärderades med användning av 3-timmars och 24-timmars intragastrisk pH-metri hos patienter med YDP-duodenum. I det första fallet genomfördes två 3-timmarsstudier: baslinje och på grund av läkemedelsintaget; i det andra fallet togs läkemedlet en gång under 24-timmars pH-metri. En 3-timmars pH-metri med stimulering av histaminsekretion visade att omeprazol i en dos av 20 mg / dag orsakar utseendet på en neutral miljö i magen i basala tillstånd (6,17 + 1,21 enheter i magkroppen och 6,54 ± 1, 21 enheter i magen) som, när de stimuleras, blir något sura (respektive 2,80 ± 1,25 och 3,80 ± 1,34 enheter). Sålunda behåller en sådan dos av omeprazol möjligheten till ett sekretoriskt svar på stimulering, t ex vid fördjupningsprocessen.

Vid undersökning med hjälp av en 24-timmars pH-mätare detekterades. att den alkaliska effekten av omeprazol i magkroppen uppträder i mitten

3 timmar efter oral administrering av 1 kapsel av läkemedlet och det varar i genomsnitt 8 timmar (483,17 + 56,91 minuter i magen och 513,25 ± 32,06 minuter i antrummet). Det intragastriska pH-värdet når samtidigt neutrala eller svaga alkaliska tal (8,05 ± 0,28 enheter i magen och 8,10 ± 0,47 enheter i antrummet). Det maximala pH-värdet i magen i kroppen efter att ha tagit omeprazol överskred signifikant motsvarande antal efter att ha tagit andra antisekretoriska läkemedel och antacida. Indikatorer för läkemedlets effektivitet berodde inte på demografiska faktorer och särdrag hos sjukdomen. Antrums delta-pH och det associerade alkaliseringsindexet berodde på pålitligt sätt på zonal pH-skillnaden.

Effektiviteten av en behandlingsbana bedömdes genom tidpunkten för en distinkt minskning och fullständig lindring av buksmärta, och hos patienter med magsårssjukdom, även vid tidsåtgång och frekvens av ärrbildning i sår. Under behandling med patienter med cystisk duodenalsår observerades den kortaste möjliga tiden för lindring av buksmärta - 4,25 + 1,44 dagar - medan antacida togs medan skillnaderna i resultaten efter att ha tagit pirenzepin var statistiskt signifikanta (p<0,005). Наиболее высокая частота рубцевания язв через 4, 6 и 8 недель терапии наблюдалась на фоне приема ингибиторов протонного насоса (соответственно — 77,77%, 100,00% и 100,00%). При этом различия были статистически достоверными через 6 недель лечения по сравнению с антацидами (60,00%; р<0,05) и пирензепином (50,00%; р<0,01). Через 8 недель терапии достоверно более высокая частота рубцевания язв наблюдалась на фоне приема Н2-блокаторов (85,71%) и омепразола по сравнению с терапией пирензепином (50,00%).

Vid kronisk hepatit observerades de kortaste perioderna av buksmärtsförsvinnandet medan Ng-blockerare (9,50 ± 1,94 dagar) var men skillnaderna mellan grupperna utan farmakoterapi, mottagande av antacida, pirenzepin och Nb-blockerare var inte statistiskt signifikanta.

Användningen av intragastrisk pH-metri gör det möjligt att utforska egenskaperna hos sekretoriska störningar hos patienter med syrarelaterade sjukdomar i övre mag-tarmkanalen och att utvärdera egenskaperna hos antacida och antisekretoriska läkemedel.

1. Intragastrisk pH-metriska och aspirationsstudie av magsekretion, bedömning av de olika fraktionerna av H + -poolen i magsinnehållet, komplementar varandra och deras kombinerade användning gör det möjligt för dig att noggrant utvärdera tillståndet för den sura bildande funktionen i magen. Sålunda gjorde aspirations studien inte avslöja signifikanta skillnader i den typ av magsyrautsöndring hos patienter med duodenal ulcus och kronisk hepatit, medan enligt den intragastriska pH-Metry hos patienter med duodenal ulcus hade signifikant lägre hastigheter av basal pH i kroppen och antral mage (respektive 1,86 ± 0,16 enheter och 1,76 ± 0,20 enheter) samt stimulerat pH i antrumet (1,42 ± 0,18 enheter) jämfört med patienter med kronisk hepatit (respektive 2,60 ± 0,34 enheter; 2, 7110,41 enheter, 2,18 ± 0,37 enheter).

2. tjugofyra timmars intragastrisk pH-övervakning har betydande fördelar jämfört kortsiktig studier vnutrizheludoch-ning pH noggrant bestämma tillståndet hos den gastriska kislotovydele-tion hos patienter med duodenal ulcus och kronisk hepatit under hela dagen, för att utvärdera varaktigheten av antisekretoriska läkemedel och bestämma det bästa sättet att mottagning beroende från tidpunkten för dagen. Varaktigheten av den antisekretoriska effekten av 20 mg omeprazol enligt 24-timmars pH-metri är 483,17 ± 56,91 min (803 h).

3. Patienter med duodenalsår har signifikant lägre index av zonal intragastrisk pH-skillnad efter stimulering (-0,17 ± 0,16 enheter) än hos patienter med kronisk hepatit (0,66 ± 0,23 enheter), vilket indikerar ett brott mot neutraliseringsfunktionen antrum i magen hos patienter med YAB-duodenum.

- 174. Resultaten av kombinerad tillämpning av fraktionerad ventrikelsond och intragastriskt pH-Metry hos patienter med duodenalsår och hCG indikerar en korrelation mellan nivån av gastrisk kislotoobrazova-ning, vilken typ av svar på läkemedel och faktorer såsom kön och ålder hos patienter, familjehistoria av magsår, rökning, frekvensen av exacerbationer, närvaron av samtidig erosioner av slemhinnan i magen och duodenum.

5. Enligt intragastriskt pH-Metry, antacida signifikant överlägsna antisekretoriska medel (pirenzepin blockerare och histamin Hl-receptorer) snabbhet förekomst alkalisering effekt (svarstiden för början av pH i magen duodenalsår hos patienter - 5,25 ± 2,94 min ), men märkbart underlägsen dem i svårighetsgrad och effektens varaktighet. Indikatorer för antacids syra-neutraliserande verkan (pH-responsens starttid, alkalisk tid, alkaliseringsområde och alkaliseringsindex) beror till stor del på de initiala indexerna för intragastriskt pH.

6. Pirenzepin orsakar en tillfredsställande alkaliseringseffekt i magen (det maximala pH i magekroppen hos patienter med YPD är 7,20 ± 0,55 enheter); dess effekt hos patienter med magsår uppträder mycket senare (75,00 ± 3,72 minuter) än hos patienter med kronisk gastroduodenit (20,50 + 7,80 minuter, p<0,001). Этот препарат значительно уступает другим противоязвенным средствам по срокам купирования болевого синдрома (соответственно 11,83+1,08 и 11,71±2,29 дня).

7. Histamin-Ng-receptor blockeraren famotidin och den selektiva cholin-lytiska pirenzepinen ger vid intravenös administrering en tillfredsställande alkaliseringseffekt (det maximala pH i magen i kroppen efter administrering av famotidin hos patienter med PAC - 7,14 ± 0,29 enheter). Dessutom, efter administrering av famotidin, utvecklas denna effekt signifikant tidigare än efter administrering av pirenzepin (respektive efter 44,95 + 4,27 min och 75,00 + 3,72 min). Samtidigt har en signifikant variation i tiden för uppkomsten av pH-svaret hos patienter med ulcerös

sjukdom efter införandet av famotidia indikerar förekomsten av ojämn individuell känslighet hos dessa patienter till Ng-blockerare.

8. Alla läkemedel som används i detta arbete (antacida, pirenzepin, Ng-blockerare, omeprazol) kan användas för att behandla akuta duodenalsårsförstörningar, med den mest snabba försvinnandet av smärtsyndrom (i genomsnitt 5,62 ± 0,93 dagar) observerat under behandlingen antacida och den högsta frekvensen av ärrbildning inom 4 veckor observeras vid behandling av omeprazol (77,8%).

1. Kliniska manifestationer av exacerbationer av duodenalsår och kronisk gastroduodenit är mycket lika. För närvarande är endast den "hungriga" typen av smärta och viktminskning tecken som är mer karakteristiska för magsårssjukdom. Med deras närvaro är det nödvändigt att genomföra en målinriktad studie för att utesluta duodenalsår.

2. Intragastrisk pH-metri och aspiration av magsinnehåll är två komplementära metoder för undersökning av magsekretion. Fraktionerad gastrisk intubation möjliggör att bestämma den totala mängden (flödeshastighet) som bildas med saltsyra, medan den intragastriska pH-övervakning för att utvärdera gastrisk syrabildande funktion när en liten volym av sekret, låg koncentration av klorvätesyra, för att förtydliga läget för den funktion magsyra neutraliserande, för att genomföra valet av den enskilda läkemedlet.

3. För att studera syraformande och syre-neutraliserande funktioner i magen, är användningen av kortvarig (3-timmars) pH-mätare tillräcklig. För en mer noggrann bedömning av magsyrafrigöringen under dagen, liksom för att bestämma effektiviteten hos antisekretoriska läkemedel och deras doseringsregim, är det lämpligt att använda en 24-timmars intra-gastrisk pH-mätare.

- 194. En ultraljudsundersökning av bukorganen kan ge ytterligare hjälp vid bedömning av magsekretion.

5. Omeprazol är för närvarande det mest effektiva läkemedlet mot sår, eftersom det ger en hög grad av undertryckande av magsyraproduktionen under lång tid. Användningen av antacida som orsakar den snabbaste alkaliseringseffekten visas under de första dagarna av behandlingen för snabbare lindring av smärta.

Förteckningen över vetenskapliga artiklar som publicerats på ämnet av avhandlingen:

1. Användning av läkemedlet "Maalox" vid behandling av sjukdomar i övre mag-tarmkanalen II "Faktiska problem med gastroenterologi", Förhandlingar av den 1: a vetenskapliga-praktiska konferensen 9-11 september 1993 Tomsk, s. 142 (medforfattad med A.A. Sheptulin)

2. Jämförande utvärdering av Maalox och Almagels antacida egenskaper hos patienter med magsår // Kontroversiella, kontroversiella och olösta problem i gastroenterologi och hur man löser dem. Konferensens gång 20-22 maj 1993 Smolensk-Moskva, 1993, s. 214-217 (i samarbete med A.A. Sheptulin)

Z. Effektivnost Maalox vid behandling av magsår // Klinisk farmakologi och terapi, 1993, №2. "Behandling av magsårs sjukdom", sid. 45-46 (i samarbete med A.A. Sheptulin)

4. Lecsedils effektivitet vid behandling av magsår // Konferensens framträdande "Utveckling av idéer från akademiker V.Kh. Vasilenko i modern gastroenterologi (på 96-årsdagen av hans födelse)", Moskva, 1993. Vol. II, E. 142-144. (i samarbete med A.A. Shepttulin, G.M.Smakov, A.A. Kornienko, A.S.Trukhmanov)

5.Antacida läkemedel vid behandling av magsår // 10: e världskongresserna i gastroenterologi, Los Angeles, Kalifornien, USA, 2-7 oktober, 7P (i samarbete med A.A. Sheptulin)

6. Plats för antacida läkemedel vid behandling av magsår hos äldre patienter // "Gastroenterologiska problem vid gerontologi" Förhandlingar den vetenskapliga konferensen den 13-14 januari 1994, Moskva-Peredelkino, från 143-145 (i samarbete med A. A. Sheptulin)

7.Använd beredning "Maalox" vid behandling av erosiva lesioner i den övre gastrointestinala kanalen // Proceedings of the 22th konferensen "ser in i förflutna, bedömningen av de nuvarande och framtida problem med läkemedelsterapi i gastroenterologi. Icke-traditionella problemlösning" 20-21 maj 1994 Smolensk-Moskva, s.69-71 (medförfattare med

8. Effekt av Maalox applicering i magsår // Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, 1994, vol. III, nr 1. a. 87-88. (i samarbete med A.A. Sheptulin)

9. Jämförande utvärdering av antacida egenskaper av läkemedel "Maalox" och "Almagel" // Therapeutic Archives.- 1994, volym 66, nr 8, sid. 44-47. (medförfattare med A.L. Grebenev, A.A. Sheptulin)

10. Användning av läkemedlet "Maalox" vid behandling av magsår // Kuban Scientific Medical Herald, 1994, №2-4, sid. 98-99. (i samarbete med A.A. Sheptulin)

11. Undersökning av läkemedlets egenskaper "Kvamatel" med användning av intragastrisk pH-metri // Förlopp av konferensen "Ny i gastroenterologi", Moskva, 1995, TH, s. 14-15. (I samarbete med A. B. Cherpakov,

12. Utvärdering av läkemedlets egenskaper Kvamatel med användning av intragastrisk pH-metri // Förlopp av den 23: e konferensen "Hot Spots" i gastroenterologi ", 1920, maj 1995, Smolensk-Moskva. Smolensk Printing Plant 1995, s. 181-183. A.B.Cherpakov, V. L. Khromov, Yu.P. Malofiyevskaya)

13. Bedömning av intravenös pH-metri av Gut, 4th United European Gastroenterology Week, 17-21 september 1995 (i samarbete med A. B. Chierpakov, V. L. Chromov)

M. Användning av intragastrisk pH-mätare för att studera effektiviteten av läkemedlet "Kvamatel" "Problem med gastroenterologi", 1995, nr 1-2, sid. 13-16 (i samarbete med V.S.Golochevskoy, A.B.Cherpakov, V.L. Khromov)

15. Effektivitet vid användning av Gastrocepin för behandling av patienter med refluxesofagit // Ryska Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology, 1995, volym V, nr 3, tillägg nr 1 Material av den 1: a ryska gastroenterologiska veckan. 27 november - 2 december 1995 St. Petersburg (i samarbete med A.A. Shepttulin, V.L. Khromov, A.B. Cherpakov, M.Yu. Konkov, Yu.P. Malofiyevskaya)

16. Användning av 24-timmars intragastrisk pH-metri i klinisk praxis // "Doctor", 1995, №12, sid. 26-27.

17. Användning av intragastrisk pH-mätare i klinisk praxis. Riktlinjer för läkare, Moskva, 1996

Okhlobystin Alexey Viktorovich

Okhlobystina O. Z., Moskva: Gastroenterolog, patientrecensioner, arbetsplatser, 23 års erfarenhet, möte.

9 recensioner
gastroenterolog
Str. Kiev, 22
"Första läkare" i Kiev

5 recensioner
gastroenterolog
Str. Usacheva, 33, s. 3
Clinic "Family Doctor" på Usachev (m. Sportivnaya)

Arbetslivserfarenhet

bildning

1996
grundutbildning
Första Moscow State Medical University. IM Sechenov (medicinsk verksamhet)

1998
praktik
Första Moscow State Medical University. IM Sechenov (terapi)

2005
grundskola
Första Moscow State Medical University. IM Sechenov (terapi)

Okhlobystina O. Z.

Läkare recensioner

Jag gillade doktorn, angelägen inställning till att lösa hälsoproblem. Det viktigaste är att kontakten mellan läkaren och patienten etableras så att du kan lita på honom. På den här sidan är doktorn fantastisk! Bara de mest positiva intryck från mig. En riktigt utbildad person, han var på rätt sätt, arbetar i riktning, jag är glad att kommunicera med honom. Jag rekommenderar denna specialist. Eftersom vi har ordinerat ytterligare förfaranden kommer vi definitivt att skriva till det.

Under en lång tid var de nervösa för ett problem. Härdad tills den blev outhärdlig. Tja, vi läser om den här läkaren och bestämde oss för att gå till honom. Tja, allt är klart det finns en professionell. Vi fick enormt mer förnuftig information än förväntat. Därför är mottagningen nöjd, högkvalificerad, med kostnaden, alla uttalade. De påförde inte något onödigt. Bribed att valet tilldelades oss.

Läkaren är uppenbarligen en skarp och organiserad person. I denna situation vill jag att människor ska vara lite mjukare. Från det goda: i allmänhet är det märkbart att specialisten inte levererar någonting, allt är på fallet. Tydligen är en sådan person enkel, utan shushi-musi. Läkaren frågade om allt, gjorde rekommendationer, inklusive de dyra studierna som vi bad om att ersätta, och vi ordinerades behandlingen, vilket är i huvudsak. Som ett resultat ger läkaren en känsla av en kunnig specialist som vet vad han pratar om!

Läkaren valdes för recensioner och erfarenheter. Läkaren är mycket uppmärksam, medveten. Som specialist är mycket strikt, uppmärksamhet på detaljer är ganska stor. Atmosfären i receptionen är lugn, utan spänning. Läkaren ordinerade mig medicin. Minnena från receptionen är bra. Nu använder jag drogerna som doktorn har ordinerat för mig tills det inte finns några signifikanta resultat.

Läkaren är helt nöjd. Trots att vi kom senare blev vi väl mottagna. Av alla läkare som vi besökte, den första som är mycket försiktig med allt, tvingar dig inte att gå för några ytterligare undersökningar som inte behövs. Allting i fallet är allt klart, allt beskriver allt i detalj, allt på ett enkelt språk. Det här är den första specialist som inte tappade bort de symptom som berör oss. Självklart kommer vi att titta på resultaten av behandlingen, men även nu verkar det som att allt kommer att sluta underbart. Vi kom själva till doktorn enligt feedback från vänner, och nu ska vi själva svara bra på henne.

Okhlobystin Alexey Viktorovich

Okhlobystin Alexey Viktorovich: 3 böcker

• böcker
• Huvudsaken 2019
• skola
• leksaker
• brevpapper
• tidskrifter
• CD / DVD
• souvenirer
• mer
• club
• Österrike - vi samlar idag

• Huvudsaken 2019
• Alla böcker
• Tvåspråkiga och böcker på främmande språk
  • Tillbaka till "Böcker"
  • Alla böcker i genren av "tvåspråkiga och böcker på främmande språk"
  • Alla böcker av genren
  • tvåspråkig
  • Litteratur på främmande språk
  • Litteratur på ett främmande språk för barn
• Böcker för barn
  • Tillbaka till "Böcker"
  • Alla böcker i genren "Böcker för barn"
  • Alla böcker av genren
  • Barnfiktion
  • Barnens fritid
  • Barnens första böcker. Barnutveckling
  • Kognitiv litteratur för barn
• Böcker autograferade
• Serier, Manga, Artbooks
  • Tillbaka till "Böcker"
  • Alla böcker i genren "Comics, Manga, Artbooks"
  • Alla böcker av genren
  • Artbook. Spelvärldar
  • serier
  • Serier för barn
  • Manga
  • Manga för barn
  • Utbildningsteorier
• Ungdomslitteratur
• Non-fiction
  • Tillbaka till "Böcker"
  • Alla böcker i genren "Non-Fiction"
  • Alla böcker av genren
  • Stat och lag. rättsvetenskap
  • Hemlagad hantverk. handarbete
  • hushållning
  • Naturvetenskap
  • Informationsteknik
  • History. Historiska vetenskaper
  • Böcker för föräldrar
  • uppsamling
  • Beauty. etikett
  • matlagning
  • Kultur. konst
  • Medicin och hälsa
  • Jakten Fiske. insamling
  • pedagogik
  • psykologi
  • publicism
  • Entertainment. Holidays
  • Växtproduktion
  • Reparation. Construction. interiör
  • Sex. Kamasutra
  • Tekniska vetenskaper
  • Turism. Guideböcker. transport
  • Universal Encyclopedia
  • Djurvård
  • filologi
  • Filosofiska vetenskaper. sociologi
  • Fitness. Sports. Självförsvar
  • Esoterica. parapsykologi
  • Ekonomi. Affärs
• tidskrifter
• religion
  • Tillbaka till "Böcker"
  • Alla böcker i genren "Religion"
  • Alla böcker av genren
  • islam
  • Religioner i världen
  • Religiösa studier
  • kristendom
• Pedagogisk, metodisk litteratur och ordböcker
  • Tillbaka till "Böcker"
  • Alla böcker i genren "Pedagogisk, metodisk litteratur och ordböcker"
  • Alla böcker av genren
  • Studenthjälpmedel
  • Demonstrationsmaterial
  • Ytterligare utbildning för barn
  • Förskoleutbildning
  • Främmande språk: grammatik och läroböcker
  • Böcker för skolan
  • Korrektionspedagogik
  • Universitetsförberedelser
  • Ordböcker och fraseböcker
• fiction
  • Tillbaka till "Böcker"
  • Alla böcker i genren "Fiction"
  • Alla böcker av genren
  • aforismer
  • soppa
  • detektiver
  • drama
  • Historisk prosa
  • Klassisk prosa
  • Inrikes fighter
  • diktning
  • äventyr
  • Sentimental prosa
  • Modern prosa
  • Science fiction
  • fantasi
  • Epic och folklore
• Rabatter · Recensioner · Recensioner · Rekommendationer · Ny · Betyg · Författare · Publicering · Serie

• Alla leksaker
• Barnens kreativitet
  • Tillbaka till Toys
  • Alla produkter i avsnittet "Barnens kreativitet"
  • Alla produkter avsnitt
  • Målat glasmålning
  • gravyrer
  • Andra typer av kreativitet
  • Design från papper och annat material
  • modellering
  • Hantverkssatser
  • Barnklistermärken
  • Punch Punch Curly
  • Vi arbetar med vax, gel, tvål
  • Vi arbetar med gips
  • Arbeta med trä
  • klippbok
  • Relaterade produkter för barns kreativitet
  • Creative Coloring Kit
  • målningar
• Spel och leksaker
  • Tillbaka till Toys
  • Alla produkter i "Spel och leksaker"
  • Alla produkter avsnitt
  • Allt för semestern
  • pussel
  • Barns souvenirer
  • Barnklocka
  • Andra leksaker
  • Leksaker för de små
  • Spel för utomhusaktiviteter
  • Spel med ett mål
  • Toy-böcker
  • konstruktörer
  • Dockor och tillbehör till dockor
  • Dockteater
  • Magnetiska bokstäver, siffror, spel
  • Bilar och fordon
  • Musikinstrument
  • Mjuka leksaker
  • Set för temaspel
  • Brädspel
  • Vetenskapliga spel för barn
  • pussel
  • Robotar och transformatorer
  • Höjdmätare
  • Prefabricerade modeller
  • siffror
  • Elektroniska spel
• Rabatter · Recensioner · Ny · Betyg · Tillverkare · Serie

• Alla brevpapper
• Tillbehör för böcker
  • Tillbaka till "brevpapper"
  • Alla produkter i avsnittet "Tillbehör för böcker"
  • Alla produkter avsnitt
  • Bokmärken för böcker
• Globes
• Dokumentomslag
  • Tillbaka till "brevpapper"
  • Alla produkter i "Omslag för dokument"
  • Alla produkter avsnitt
  • Andra omslag
  • Resor Kuvert
  • Omslag för autodocuments
  • Omslag för kreditböcker
  • Passportomslag
  • Omslag för biljetter
  • Omslag för pass och certifikat
  • Studentbiljettkåpor
• Kontorskontor
  • Tillbaka till "brevpapper"
  • Alla produkter i "Office of the Office"
  • Alla produkter avsnitt
  • Pappersprodukter till kontoret
  • Små kontor kontor
  • Kontorsmaterial
• Mappar, mappar, delare
  • Tillbaka till "brevpapper"
  • Alla produkter i avsnittet "Mappar, mappar, delare"
  • Alla produkter avsnitt
  • Kartongmappar
  • Plastmappar
  • Textilmappar
  • Mappar-portföljer (med plastfack)
• Skrivmaterial
  • Tillbaka till "brevpapper"
  • Alla produkter i avsnittet "Skrivmaterial"
  • Alla produkter avsnitt
  • Svart penna pennor
  • handtag
• Ritningsmaterial
  • Tillbaka till "brevpapper"
  • Alla produkter i avsnittet "Tillbehör för ritning"
  • Alla produkter avsnitt
  • Andra typer av tillbehör till ritning
  • linjaler
  • Kits för ritning, klar
  • gradskivor
  • trianglar
  • rör
  • kompasser
  • Mallar, stenciler, mönster
• ritning
  • Tillbaka till "brevpapper"
  • Alla produkter i "Ritning"
  • Alla produkter avsnitt
  • Färgpennor
  • borste
  • målarfärger
  • kritor
  • Ritningssatser
  • Paletter, icke-spillglasögon
  • Mascara, fjädrar
  • Art Coal pastell
  • markörer
  • dukar
• Skolmaterial
  • Tillbaka till "brevpapper"
  • Alla produkter i avsnittet "Skolmaterial"
  • Alla produkter avsnitt
  • Fläktar, räkna pinnar
  • Stationära uppsättningar
  • suddgummin
  • Skosäckar
  • Skola sax
  • Omslag för bärbara datorer och böcker
  • Mappar för skolböcker. Mappar för arbetskraft
  • fall
  • Bokstativ
  • Ryggsäckar, väskor, resväskor
  • Brynen
  • förkläden
  • Skor pappersvaror
  • Skoluppsättningar
• För skolan · Specialerbjudanden · Recensioner · Nya produkter · Tillverkare · Serie

• Alla CD / DVD
• audio
  • Tillbaka till CD / DVD
  • Alla produkter i avsnittet "Audio"
  • Alla produkter avsnitt
  • Ljudböcker
  • musik
  • religion
• video
  • Tillbaka till CD / DVD
  • Alla produkter i avsnittet "Video"
  • Alla produkter avsnitt
  • dokumentärer
  • Konserter. Produktioner. Musikaler. Videoklipp
  • Tecknat
  • Pedagogiska filmer
  • Funktionsfilmer
  • erotica
  • humor
• Soft
  • Tillbaka till CD / DVD
  • Alla produkter i avsnittet "Mjukt"
  • Alla produkter avsnitt
  • spel
  • Främmande språk
  • Multimedia för elever och studenter
  • Programvara och PC-utbildning
  • Handböcker, referensböcker och encyklopedi
• Rabatter · Recensioner · Ny · Betyg · Tillverkare · Serie

• Alla souvenirer
• kalendrar
  • Tillbaka till "Souvenirer"
  • Alla produkter i "Kalendrar"
  • Alla produkter avsnitt
  • Magnetkalendar
  • Kvartals kalendrar
  • Väggkalendrar
  • Skrivbordskalendrar
• souvenirer
  • Tillbaka till "Souvenirer"
  • Alla produkter i avsnittet "Souvenirer"
  • Alla produkter avsnitt
  • Album, fotoramar
  • ballonger
  • Barns souvenirer
  • Kuvert för pengar
  • magneter
  • Jul souvenirer
  • vykort
  • Presentförpackning
  • Presentväskor
  • Presentkort
  • posters
  • Holiday Tillbehör
  • kistor
  • andra
• Rabatter · Recensioner · Ny · Betyg · Tillverkare · Serie

• Hela klubben
• magazine
  • Tillbaka till "Club"
  • Labyrint. just nu
  • Barns navigatör
  • Labyrint News
  • Bokrecensioner
  • Läsarrecensioner
  • rekommendationer
  • Litterära tidskrifter
• Rabatter och gåvor
  • Tillbaka till "Club"
  • aktier
  • Granskningsbonus
• Bara med oss
  • Tillbaka till "Club"
  • Allmänna böcker
  • Presentkort
  • exklusiviteter
  • Böcker autograferade
  • Förbeställningar
• underhållning
  • Tillbaka till "Club"
  • Littesty
  • tävlingar
• Labyrint - allt
  • Tillbaka till "Club"
  • partnerskap
  • välgörenhet
• appar
  • Tillbaka till "Club"
  • Labyrint för iOS
  • Labyrint för Android

• Gå till uppskjuten
• Ta bort från uppskjuten

Vi skickar ett mail om bonusen mottagen så fort som någon utnyttjar din rekommendation. Du kan alltid kolla balansen i "Personligt utrymme"

Vi skickar ett brev om bonusen mottagen så snart någon använder din länk. Du kan alltid kolla balansen i "Personligt utrymme"