JCB behandling utan operation

Gallsten sjukdom är den tredje största på planeten när det gäller förekomsten bland andra organens inre organ. Som en del av behandlingen av sjukdomen är kirurgiskt ingripande allmänt använd, så många patienter vill veta om det är möjligt att behandla GCB utan kirurgi, vilken kost krävs för denna sjukdom.

Funktioner av läkemedelsbehandling

I den okomplicerade formen av JCB är gallsyrabaserade produkter allmänt föreskrivna. Efter att ha tagit de aktiva ingredienserna bidrar till att minska kolesterolabsorptionen i tunntarmen, den partiella upplösningen av kolesterol som ingår i beräkningen.

Chenodeoxikoliska och ursodeoxikolsyrapreparat används ofta för behandling av gallsten hos barn.

För att uppnå återhämtning är det nödvändigt att strikt följa den föreskrivna dosen, för att följa alla rekommendationer från läkaren. Användningen av chenodeoxikoliska och ursodeoxikoliska syror gör det inte bara möjligt att effektivt lösa upp små stenar, men också för att förhindra deras förekomst i följande fall:

• hos patienter som är överviktiga
• med anomalier av gallstammens struktur;
• efter en kurs av diet med reducerad kalori;
• efter kirurgisk behandling av magepatologier.

Det rekommenderas att neka användningen av läkemedelsbehandling i sådana situationer:

• patienten fungerar inte gallblåsan;
• Närvaron av pigment eller karbonatstenar;
• under graviditet eller amning
• om stenarna upptar mer än 50% av organets volym;
• i närvaro av maligna tumörer i gallblåsan.

Huvudindikationen för användning av droger för att lösa upp kalkyler är storleken på stenar upp till 2 cm i diameter.

Läkemedelslitolys är effektiv i 2 steg av sjukdomen, när stenarna bildas, men det finns inga symptom på sjukdomen. Varaktigheten av behandlingen är 6-9 månader. Men även vid fullständig upplösning av stenarna i 50% av fallen, återkommer sjukdomen, krävs återbehandling.

När visas shockwave litotripsy?

Konservativ terapi innebär användning av litotripsy. Förfarandet innebär inverkan på stenarna, som finns i gallblåsan, speciella chockvågor, vilket bidrar till slipning av stenar upp till 0,3 cm i diameter. Under manipulering har patienten inte smärtsamma förnimmelser, men borttagandet av krossade stenfragment kan leda till intensiv smärta.

Litrotripsy är endast indicerat för patienter som har bevarat organets normala kontraktilitet, proceduren är kontraindicerad i kolecystit.

Denna metod tillåter inte alltid att krossa stenar i fragment av den erforderliga storleken så att fragmenten lämnar gallblåsan på egen hand.

Därför rekommenderas att kombinera chokvåglitotripsy med litolys med användning av droger. Akuta fragment av kalkylen kan utlösa utvecklingen av pankreatit, obstruktiv gulsot, förvärring av cholecystit.

Hur utförs kontaktlösning?

I vissa fall är det inte vid behandling av kronisk beräknad cholecystit (JCB) oralmedicin, utan administrering av läkemedel direkt i gallblåsan under konstant övervakning av en ultraljud. Denna behandlingsmetod upptar en mellanliggande position mellan kirurgi och konservativ behandling.

Under proceduren installeras patienten en kateter, som gör det möjligt att snabbt avlägsna gallan, ersätta den med en speciell sur lösning. För upplösning av stenar som krävs från 7 till 15 sessioner. Efter behandling är det viktigt att följa läkarens rekommendationer, för att följa kosten. Om patienten inte eliminerar de huvudsakliga orsakerna till kalkylen, så kommer symtomen på kolelitias efter en stund att återkomma.

Funktioner av dietterapi

För att effektivt bota kronisk beräknad cholecystit kommer det att ta lång tid att följa en speciell terapeutisk kost. Korrekt näring innebär att man äter små mängder var 3-3,5 timmar. Denna princip syftar till att förhindra stagnation i gallblåsan och bildandet av nya stenar. Även dietmat tillåter dig att minska svårighetsgraden av symtom på sjukdomen för att utföra en konservativ behandling.

En balanserad kost gör att du kan normalisera gallsammansättningen.

Gastroenterologer rekommenderar att man äter mat varmt, eftersom varma eller kalla måltider kan prova smärtautveckling. Maten måste tuggas noggrant, så det rekommenderas att hugga eller torka maten noggrant. Den sista måltiden ska gå 2 timmar före sänggåendet. Detta kommer att förhindra förekomst av smärta. Det är nödvändigt att bibehålla vattensaltbalansen för att normalisera gallsammansättningen. Därför bör du dricka 1,5-2 liter vatten dagligen. Mat ska ångas, bakas i ugnen eller kokas.

Organisation av övergången till rätt näring

För att säkert gå på en diet rekommendera:

• identifiera oönskade produkter vars användning är begränsad eller helt utesluten
• bestämma tillåtna produkter;
• gör en ungefärlig meny för dagen.

Kostnäring innebär uteslutning från kosten av följande produkter:

• kolsyrade och alkoholhaltiga drycker;
• kolesterolrika livsmedel;
• kryddig, stekt, rökt, fet och salt rätter;
• senap, heta kryddor, svartpeppar, pepparrot, ättika;
• pannkakor, pannkakor;
• köttbuljonger;
• vete bröd, muffin;
• sött bakverk
• fett kött
• lök och vitlök;
• råa grönsaker och söta frukter;
• glass;
• choklad och andra kakaoprodukter;
• hirs och korngrillar, pärlbyg, baljväxter;
• fett.

Den dagliga kost rekommenderas att inkludera följande produkter:

Gallsten sjukdom: behandling

JCB är en välkänd förkortning, och den medicinska termen låter som kolelithiasis från orden hål (gall) och litos (sten). Det vill säga omvandlingen av stillastående galla till en stenliknande formation. Vad medför en fullständig obstruktion av gallkanalen och omöjligheten av funktionen hos matsmältningsorganets hepatorgalarapparat. Det har karakteristiska symtom och typiska komplikationer.

Epidemiologi av gallsten sjukdom har studerats och illustrerar att kvinnor oftare är sjuk, i nästan 60-70% av fallen, särskilt sjukdomen föder ofta barn. Ålder, när frekvensen av diagnos och behandling ökar, efter 35-40 år. Registrering av kolelithiasis, behandling konservativ eller kirurgisk - observeras hos 10% av befolkningen. Och den statistiska delen av denna sjukdom växer vart tionde år i alla länder i världen. Dessutom överstiger kolecystektomi (avlägsnande av gallblåsan) i vissa länder i industriområdena antalet appendektomi (borttagning av bilagan).

Fördjupningsfaktorer för utveckling av gallstenssjukdom

• hypodynami, brist på regelbunden fysisk aktivitet som är nödvändig för kroppen;
• konstitutionell faktor - genomsnittlig pyknic bygger med en tendens att gå upp i vikt hos kvinnor och män;
• oregelbunden obalanserad diet, överskott av stekt och fet mat, missbruk av kryddor och alkohol. Överdriven konsumtion av kött- och köttbiprodukter, konserver och kryddor;
• frekventa dieter och fasta kurser med bristande överensstämmelse.

• medfödda anomalier av gallbladderens anatomi och dess kanal - böjningar, förminskning, hypotension och cyster;
• genetisk predisposition;
• kränkningar av fettmetabolism och sjukdomar i det endokrina systemet (diabetes);
• kroniska sjukdomar i mag-tarmkanalen - gastrit, duodenit, kolit, cholecystit. Hepatos och cirros;
• kronisk leversjukdom och konsekvenserna av viral hepatit (A, B och C);
• hemolytisk anemi orsakar en överbelastning av gallblåsan på grund av den ökade nedbrytningen av röda blodkroppar.

patogenes

Patogenesen av gallstenssjukdom är uppdelad i stadier av stenbildning. Det är mekanismen och uppläggningen av överträdelsen av gallsammansättningen i riktning mot dess patologiska förhållande, förändringen i dess tjocklek och evakueringshastighet - bestämmer mekanismen för utvecklingen av JCB. I början av sjukdomen finns det en ackumulering av gallan, dess förtjockning och bildandet av gallarslam. Detta orsakas oftast av graviditet eller menopausala förändringar hos kvinnor, en drastisk förändring i kosten eller otillräcklig sportnäring hos män, överdriven användning av kosttillskott och en diet för viktminskning.

Vid tiden och mekanismen för förekomsten av gallstenar skiljer sig:

• primär - ackumuleras och bildas långsamt, jämnt, utan samtidiga kliniker och symtom på gallblåsans dysfunktion. Deras andel av den totala massan av gallesten är 70%. Består av en torr gallrester (kalciumsalter och gallpigment) och lokaliseras huvudsakligen direkt i gallblåsan.
• sekundär - Resultatet av dysfunktionen hos hepatobiliärmekanismen, på grund av obstruktion av kanalerna med primärstenar. Deras närvaro åtföljs av kliniska tecken - kolestas, "gulsot", enzymatisk brist, återflöde. Och konsekvenserna av JCB-cholecystit och bilial pankreatit. Strukturen hos sådana stenar är mättad med kolesterol, de utför inte bara själva blåsan utan även stora och små gallor och leverkanaler. Kalciering sker med hjälp av kalciumsalter, svettning med inflammatoriskt exsudat.

Orsakerna till kolelithiasis förutbestämmer gallans sammansättning och dominans av enskilda element i den, beroende på vilken sten som klassificeras:

• kalkhaltigt med ett överskott av kolesterol;
• blandad pigmentkalk med en kärna av bilirubin och den omgivande kolesterolmassan;
• pigment, där bilirubin dominerar. De är främst primära stenar som uppträder efter hemolytisk anemi.

I innehållet i en gallbladder observeras morfologisk mångfald:

1. strukturer (vågigt, skiktat, amorft);
2. former (sfärisk, oval, styloid);
3. storlek (från fin sand till 70 gram formationer).

Den kliniska bilden visas efter 7-10 år från början av morfologiska förändringar i gallbladdern själv. Gallsten sjukdom, vars symptom är karakteristiska och patognomiska, kan också förekomma i latent form. När kompensationsmekanismerna i hepato-biliärsystemet fortfarande fungerar och stenarna är små i storlek.

Det finns tre huvudsakliga symptomkomplex:

• Biliary (biliär) kolik - Skarp plötslig paroxysmal girdling outhärdlig smärta, på grund av obstruktionen av gallflödet från cholecist eller choledoch. Med karaktär är associerad med starka pricks eller rezami. Med bestrålning av högra hälften av nedre käften, subklavian och scapular regionen, nedre rygg och bröstbenet. Retrosternala smärtor med sin kliniska färgning kan simulera angina pectoris. Ett sådant falskt symptom heter Botkins cholecystokoronära symptom. Smärta syndrom åtföljs av ett brott mot det allmänna tillståndet, beroende på typ av smärta chock - svaghet, svettning, pallor, förvirring.
• Dyspeptiskt syndrom manifesterar alla medierade tecken på gallstenssjukdom. Allvarlighet och distension i magen och höger hypokondrium, illamående och kräkningar, halsbränna med böjning, flatulens och avkoppling av avföringen. Störning av matförtunning. Hypo och avitaminos. Snabb mättnad och matsmältningsbesvär från komplexa multikomponenträtter.
• Obstruktivt syndrom - kliniska manifestationer av obstruktiv gulsot: konstant lågkvalitativ kroppstemperatur med enstaka stigningar till 38º, hudförgyllning, total klåda, följt av långvariga märken av repor. Trötthet, irritabilitet, humörsvängningar, känslomässig labilitet, sömnstörningar. Allergisk vaksamhet på hushållskemikalier eller djurhår.

diagnostik

baserad på ultraljudsdata, som med stor verifikation visar platsen, storleken, formen och antalet gallstenar.
Ytterligare metoder för att studera graden och svårighetsgraden av funktionella störningar, närvaron av komplikationer av gallstenssjukdom är:

• holetsistoangiografiya;
• retrograd kolangiopancreatografi;
• computertomografi eller magnetisk resonansbildning.

Obligatoriska laboratorietester:

1. blodprov - biokemisk och allmän analys, markörer för viral hepatit, bedömning av lipidmetabolism
2. urin gallpigment, socker;
3. coprogram.

behandling

Behandling av gallstenssjukdom är olika och flerstegsberoende, beroende på sjukdomsstadiet. Om det inte finns några akuta indikationer på operativ ingrepp, sker traditionellt konservativ eller minimalt invasiv behandling.

Konservativ behandling

1. Nutritionskorrigering med Pevzner System - Diet N5. Utesluter fet, salt och söt söt, kryddig och stekt mat. Matlagningsprodukter framställda genom kokning, stewing, bakning. Rekommenderas inte konsumtion av kalla drycker och kyld mat. Rå grönsaker och frukter är uteslutna från kosten, kolsyrade och alkoholhaltiga drycker är förbjudna. Frekventa och bråkiga måltider och en ökning av vätskeintaget på upp till 1,5 liter per dag uppmuntras. Syftet med kosten är att ge kroppen en balanserad och riktig kost och om möjligt, om nödvändigt, minska kroppsvikt.
2. Drogbehandling:
   • Terapi med specifika läkemedel som representerar naturliga gallsyror - Urodecoxycholic (Urosan) och kenodesoxikolsyra. De minskar genom syntesen syntesen och ökar absorptionen av kolesterol i tarmen, stimulerar bildandet och evakueringen av gallan. Orsak flytning av galla och hypersekretion av bukspottskörteln och mag-enzymerna. Minska blodsockret. Ge immunmodulerande och immunokorrektiv verkan, vilket potentierar en ökning av antalet lymfocyter och en minskning av andelen eosinofiler. Behandling med gallsyror visas i början av gallsten sjukdom med en fast ackumulering av slam i 3 månader, utseendet av karakteristiska symtom och bristande näringskorrigering. Om stenarna inte är mer än 20 mm, främst kolesterol. Behandlingstid 1-2 år med kontroll var 6: e månad för att bedöma effektiviteten av behandlingen. Efter denna behandlingsmetod är återkommande gastrointestinala sjukdomar inte uteslutna, därför rekommenderas regelbunden övervakning av hepatolarans funktion i 3 år.
   • Motta antispasmodik Det syftar till att lindra inflammatorisk kontraktur och slappna av muskelfibrerna i sfinkteren, för att förbättra utflödet av ackumulerad tjock kongestivgalla. Duspatalin (mebeverin) och ditsetelin (pinavirinbromid) används.
   • Enzymbytesbehandling utsedd i sjukdomens kroniska lopp, förekomsten av tecken på dysfunktion i bukspottkörteln och duodenum. Använda droger som: CREON, Pancreazemin, likreaz, pancytrate, penzital.
   • Profylaktisk antibiotikabehandling - azitromycin (sumamed), ampioks, ciprofloxacin, imipinem, metronidazol, fluorokinoloner, rifakmiksin.
   • Var noga med att ansöka probiotika - dufalak (laktulos)
   • Antacida läkemedel - omeprazol, gastal, maalox, renu, fosfolugel.
   • Bioaktiva tillsatser och fytopreparationer för restaurering av leverceller (hepatoprotektorer) - gepabene, preparat kronärtskocka, rosenkål.
3. Ektracorporeal chockvåg (ultraljud) litotripsy används om gallblåsan är bevarad och den totala totala diametern och antalet konkrement är högst 30 mm och 3 stycken. Sjukdomslängden överstiger inte 2 år. Effektiviteten av denna metod beror på homogeniteten och kvaliteten på stenarnas struktur och deras sammansättning, eftersom procentsatsen av framgång är ganska liten.
4. Endoskopisk sphicterotomi (papillosinkterotomi) - dissektion av duodenal papillan, för att underlätta utflödet och förbättra kvaliteten på evakueringen av gallan från gallblåsan. Produceras genom att införa ett endoskop genom munnen och matstrupen.

Kirurgisk behandling

Kirurgiska behandlingar indikeras för kliniskt och diagnostiskt registrerade komplikationer av kolelithiasis:

• frekventa, ökande anfall av JCB, svårt att stoppa;
• stora beräkningar som upptar mer än en tredjedel av bubbelvolymen;
• allvarlig hypotension av gallblåsan, risken för svullnad eller suppuration (empyema);
• utseende av gallfistel, tecken på penetration och perforering;
• diagnostiserad biliär pankreatit med frekventa gastroduodenala esofageala refluxer, vilket leder till flera kräkningar;
• Miritsi syndrom - blockering av huvud- och leverkanalen från extern kompression av beräkningar som har ackumulerats i koledokus och gallblåsan;
• kliniskt svår obstruktiv gulsot i allvarlig form;
• risk för peritonit.

Laparoskopiska ingrepp, med hjälp av specialverktyg, införda genom 4-5 hål med en diameter av 1 cm. Därför är en snabb återhämtningsperiod och minimala postoperativa komplikationer möjliga.
Det finns:

Den klassiska laparotomiska metoden i Berlin används fortfarande ganska aktivt, genom den dissekerade bukväggen. Vid stora täta stenar, tecken på peritonit, omfattande vidhäftningar och medfödd anatomisk insolvens hos gallblåsan eller dess kanal.

En frekvent konsekvens av någon kirurgisk behandling är postcholecystectomy syndrom - tecken på kolelithiasis förblir i en matt, lågintensiv form.

Alternativ medicin

Det erbjuder traditionella metoder för behandling av både kolelitias och dess konsekvenser och postoperativa fantomfenomen.

1. Tar svart rädisjuice för att lösa gallsten och koleretisk effekt. Juiceen är pressad från unpeeled svart rädisa knölar och tas 1 tsk efter en måltid, med en gradvis ökning till 2 matskedar. Efter avslutad kurs att ta 3 liter juice används kakan, kvar efter klämning av saften. Den blandas med vassla och honung eller socker till smak. Sådana kurser rekommenderas 1-2 gånger om året. Bekräftelse av den behandlande läkaren om tillåtligheten av användningen av denna behandlingsmetod. I processen att ta emot är det viktigt att övervaka dina känslor.
2. Användning av fågelgalla - kyckling, anka, kalkon eller gås i fräsch form.

Metoder för konservativ terapi vid behandling av kolelithiasis

Nyligen har det skett en betydande förändring av metoderna för behandling av gallstensjukdom på grund av att ny kunskap om dess patogenes och modernare diagnostiska metoder har uppstått. Med tanke på den nya informationen om processen med stenbildning, dess förebyggande och metoderna för upplösning av beräkningar som har uppstått, är den huvudsakliga uppmärksamheten vid behandling av gastrointestinala sjukdomar nu inriktad på konservativ och icke-invasiv terapi.

Gallsslam

För närvarande finns inga enhetliga kriterier för behandling av patienter i det inledande skedet av gallstenar som har ett gallarslam. Det finns tre grupper av patienter, beroende på klinisk kurs:

1. Grupp 1 - Det inkluderar de, eliminering av den etiologiska faktorn som leder till spontan eliminering av gallsslam inom tre månader och därför behöver de inte behandling.
2. Grupp 2 - det här är patienter som behöver medicinsk behandling, för utan det kommer bildandet av gallsten att uppstå. Samtidigt är det sannolikt att skador på andra organ och system om slam kvarstår i mer än tre månader.
3. Grupp 3 - Det inkluderar patienter som behöver kirurgisk behandling, eftersom det i sin frånvaro finns stor sannolikhet för att utveckla komplikationer med hög risk för rena processer som kan kräva akut kirurgisk behandling.

Vid det första skedet, när det upptäcks ett gallarslam, är det nödvändigt att först etablera sin etiologi och eliminera det. Med ytterligare uthållighet (mer än tre månader) indikeras terapeutisk behandling. Principerna för terapi bygger på grunderna för sjukdomspatogenesen och syftar till att: minska galliens litogena egenskaper, förbättra gallblåsans och sfinkters rörlighet och normalisera trycket inuti duodenum. I det här fallet kommer det mest optimala att vara användning av ursodeoxycholsyra (UDCA) preparat, varaktigheten av behandlingen som beror på slammets form. Om det finns en enkel suspension av partiklar med ökad ekogenitet, utförs en månadsbehandling. När det gäller förekomst av andra former (gall med blodproppar av heterogen konsistens eller kittliknande) ökar behandlingens varaktighet till tre månader fram till fullständigt försvinnande tecken på stagnation i gallblåsan. I vissa fall är återfall och återfall av gallslam möjligt, vilket elimineras genom att samma behandling återskrivs igen i samma doser. Den tidiga upptäckten av gallans stagnation och korrigeringen av den med elimineringspreparat ger förhållandena för gallstenar att de inte har några villkor för deras bildning.

Störning av gallblåsan

Bildandet av gallslammet åtföljs ofta av gallblåsans patologiska evakueringsfunktion. I detta fall anses den mest optimala behandlingsmetoden vara den operativa avlägsnandet genom laparoskopiska medel.

Med samtidig dysfunktion av Oddins sfinkter utförs en sfinkterotomi på endoskopiskt sätt, vilket resulterar i att fri passage av gall och bukspottskörteljuice i kaviteten i duodenum skapas. Används också för korrigering av spasm botulinumtoxin, vilket ger en sphincterotomi med kemiska medel i tre månader. Således används både konservativa och kirurgiska behandlingsmetoder vid behandling av gallsslam beroende på närvaron av samtidig patologi.

Taktik för hantering av patienter med gallstenar

Behandlingsmetoder för gallsten sjukdom med befintliga stenar är indelade i tre grupper:

1. Icke-invasiv med användning av läkemedel för litolys.
2. Minimalt invasiv (ESWL, kontakta litolys genom direktmetoden);
3. Drift.

Konservativ drogbehandling innefattar användningen av droger som bidrar till upplösningen av gallstens vid oral administrering. För detta ändamål används produkterna från UDCA-gruppen, och litolysmetoden kallas ursterapi. En förutsättning för framgångsrik behandling är en god gallkanalpatent.

• Med en kortvarig sjukdom (medan stenarna inte härdas);
• Med mild sjukdom, sällsynta attacker av exacerbation;
• Om stenarnas diameter inte är mer än 1 cm;
• Med normal bilfunktion hos gallblåsan.

Denna metod används inte om:

• Det finns allergier mot droger UDCA;
• Det finns en gallblåsans cancer.
• Gallsten sjukdom är komplicerad;
• Det finns pigmentstenar i gallblåsan; stenar större än 1 cm;
• Patienten befinner sig under graviditetens första trimester.

Också en direkt indikation för användningen av läkemedel UDCA är leversjukdomar, eftersom dessa läkemedel har en hepatoprotektiv effekt. I ulcerös kolit av icke-specifikt ursprung bidrar administrationen av ursodeoxikolsyra till förebyggande av utvecklingen av kolorektal cancer. Det vill säga vid bedömningen av indikationer på medicinsk litolys är det nödvändigt att överväga patientens allmänna hälsa, stenens natur, blåsans tillstånd och kanalen i hepatobiliärsystemet.

UDCA-läkemedel ordineras i en daglig dos på upp till 15 mg / kg en gång med en varaktighet från tre månader till tre år. En synlig positiv effekt observeras inom en vecka från början av behandlingen: förbättring av kliniska symptom, minskning av kolikfrekvensen. Den antispasmodiska effekten av terapi manifesteras inom 10 dagar.

Resultaten av läkemedelslitolys är direkt beroende av överensstämmelse med principerna för behandling, dos och doser av läkemedel. Användningen av standarddoser av ursodeoxikolsyra bidrar till att minska kalkylens storlek med 1 mm på en månad. Frånvaron av en positiv klinisk effekt under året är en indikation för att stoppa ytterligare behandling. Efter behandling och försvinnande av stenar är återfall möjliga, vars frekvens är cirka 35% procent. För att förhindra återstenning bildas UDCA tre månader efter att stenarna har upplösts, ultraljud av gallblåsan utförs var sjätte månad efter behandling och kost och näring observeras.

Således har medicinsk litolys vissa fördelar, som består i en tillräckligt lätt behandlingsregim (tar droger en gång om dagen), möjligheten att utföra öppenvårdsterapi, avsaknaden av uttalade och signifikanta biverkningar, låga kostnader för läkemedel. Möjligheterna för denna metod begränsas emellertid av det lilla antalet patienter för vilka det är möjligt att använda det, en ganska lång behandlingstid, behovet av frekvent ultraljudsövervakning och en stor sannolikhet för återfall.

Minimalt invasiva behandlingar

För närvarande har metoder för mindre invasiv ingrepp blivit mindre och mindre populära och har praktiskt taget upphört att användas, vilket dock inte kan förneka deras existens. Indikationer för användning är desamma som för medicinsk litolys. Dessa metoder innefattar:

1. Extrakorporeal chockvåg litotripsy är en process vars essens är fragmenteringen av gallstenar med en chockvåg. Strålningseffekten är sådan att den gör det möjligt att krossa enskilda stenar med en diameter på upp till 2 cm eller flera, men inte mer än 1 cm i storlek. Därefter lämnar fina partiklar och sand antingen blåsan själv eller använd förvärmningsbehandling. Krossade fragment är lättare mottagliga för läkemedelsbehandling, de doser vid vilka standarden.
2. Direkt litolys genom kontakt är en metod vars väsen är att substansen som löser upp kalkylen injiceras direkt i gallblåsan (metyl-tertiärbutyleter). Denna metod används endast för kolesterolstenar.

Nya droger i terapi

För närvarande blir nya grupper av läkemedel som hjälper till att ta bort stenar från gallblåsan mer utbredd. Deras verkan är baserad på det välkända faktum att gallret litogena karaktären blir som en följd av en ökning av kolesterolhalten i den. För att påverka processen för bildning och upplösning av kolesterolberäkningar används därför en grupp statiner som hämmar syntesen i levern och ezetimibapreparat som minskar intestinal absorption.

Statiner hämmar kolesterolsyntesen genom att hämma sitt huvudsakliga enzym och därigenom minska koncentrationen i gallan och minska risken för att utveckla gallstenssjukdom.

Ezetimib avser lipidsänkande läkemedel, vars verkningsmekanism är baserad på proteinets blockad i tarmarnas epitelceller, vilket säkerställer återupptagandet av kolesterol från tarmen tillbaka till levern, vilket minskar intrånget i gallan, minskar koncentrationen och litogeniciteten hos gallsaften. Användningen av detta läkemedel i en daglig dos på 20 mg förhindrar bildandet av kolesterolkristaller, hjälper till att återställa galls normala egenskaper och förbättrar gallblåsans motorfunktion. Ezetimibe har blivit utbredd i utvecklade länder som ett läkemedel som möjliggör en signifikant minskning av lipoprotein med låg densitet i situationer där statiner inte hjälper eller deras användning i höga doser är inte möjligt.

slutsats

Intresset för den konservativa behandlingen av gallstenen minskade således avsevärt på grund av möjligheten att avlägsna blåsan via laparoskopisk metod, och för närvarande används medicinsk litolys endast hos vissa patienter. Läkemedelsbehandlingens popularitet och dess betydande kostnad, tillräcklig medicinsk längd och hög sannolikhet för återfall bidrar inte.

I fallet med läkemedel kamneruzrusheniya de mest populära förberedelserna av gallsyra gruppen. De ger emellertid gradvis plats för droger av statin och ezetimibgrupper.

Konservativ behandling av gallsten sjukdom

Med asymptomatisk "stenbärare", såväl som i fall där störningar av gallkolik, när de uppkommit, inte återkommer, eller där kontraindikationer är för kirurgi, utförs konservativ behandling. Konservativ behandling av kolelithiasis syftar till att minska inflammatorisk process, förbättra gallflödes- och motorfunktionens utflöde och gallret och eliminera, så långt det är möjligt, metaboliska störningar och associerade sjukdomar.

Beroende på fasen av den patologiska processen (gallkolik, exacerbation, remission) förändras medicinsk taktik signifikant och patienter behandlas i sjukhus, öppenvård eller spa på terapeutiska eller kirurgiska avdelningar.

Med en attack av gallkolik administreras antispasmodika och antikolinergika omedelbart parenteralt. Värme (varmvattenflaska) visas på gallbladderområdet (om det inte finns några tecken på en inflammatorisk process). I frånvaro av effekt administreras antispasmodiska läkemedel efter 0,5-1,5 timmar.

Tillägget av cholecystit, kolangit är en indikation för utnämningen av bredspektrum antibiotika i höga doser. En förkylning visas i området för rätt hypokondrium, svält är ordinerat i 1-2 dagar, en varm dryck är tillåten. Sådan terapi tillåter att stoppa kolik attack och eliminera inflammatorisk process. Under eftergivningsperioden visas diet, läkemedel, fysikaliska och balneologiska behandlingsmetoder.

När kolesterolstenar med små storlekar kan stenar lösas med xenodeoxikolsyra. Ursodeoxikolsyra används också.

När tecken på kolestas, åtföljd av klåda, är kolestyramin förskrivet - ett läkemedel som förhindrar intestinal absorption av kolesterol och gallsyror.

Patienter rekommenderas att upprätthålla en ganska mobil livsstil, gå, fysisk terapi, frekventa bråkmått (4-6 gånger om dagen) med begränsning av kryddiga och stekta livsmedel samt livsmedel med högt kolesterolhalt.

För att förbättra gallblåsans dränering föreskrivs en kursbehandling av koleretiska droger - koleretika som innehåller gall- och gallsyror som aktiv aktiv princip. Plantecholeretika används ofta: infusioner och avkok av immortelle blommor, majs silke, arnica blommor och andra. Spa behandling rekommenderas (Essentuki, Zheleznovodsk, Truskavets, etc.).

Flask mineralvatten (Essentuki nummer 4, 17, etc.) är en effektiv metod för behandling av kolelithiasis. Mineralvatten har en normaliserande effekt på gallens fysikaliska egenskaper och kemiska sammansättning, bidrar till utsläpp av sand.

Låg mineraliserade alkaliska vatten rik på organiska ämnen, särskilt vatten i Truskavets resort, är särskilt gynnsamma i denna riktning.

Prognosen för kolelithiasis är vanligtvis oklart och beror på många associerade faktorer och möjliga komplikationer. Ofta bestämd av kvaliteten på operationen.

Förebyggande av gallsten sjukdom är att eliminera orsakerna som bidrar till stagnation av gall och metaboliska störningar. I detta syfte rekommenderas att regelbundet ta mat, motion, eliminering av förstoppning, snabb behandling av sjukdomar i gallsystemet.

Konservativ behandling av gallsten sjukdom

Gallstenssjukdom (ICD) anses med rätta vara en av de vanligaste sjukdomarna och ger endast plats åt ateroskleros, som lämnar ett magsår och duodenalsår. I detta avseende är behandlingen av "välfärdssjukdomar", som kolelithiasen kallas figurativt, ett av de viktigaste problemen med modern operation [17].

Enligt olika författare påverkar gallstenssjukdomar från 10 till 40% av befolkningen i olika åldrar [2, 5, 6, 11, 13, 29].

Dödlighet i olika åldersgrupper med akut beräknad cholecystit vid akut kirurgi varierar från 1 till 50% eller mer.

Efter planerad och fördröjd operation som utförs på grund av att arrestera akuta inflammatoriska händelser, efter en omfattande undersökning och beredning av patienter, överskrider inte 0,5-1% [12, 14, 16, 19, 24, 25, 26, 28].

Det finns en tydlig tendens till ökad förekomst: om det i perioden 1911-1931 hittades konkrement i gallblåsan vid obduktion endast i 1,1% av fallen, sedan 1956-1985. - redan i 14,4% [32].

För varje senaste årtionde ökar antalet patienter cirka två gånger. Ökningen av incidensen av gallstenar åtföljs av en ökning av frekvensen av dess komplicerade former [6, 7, 9, 27].

GCB uppträder hos kvinnor 2-6 gånger oftare än hos män [1, 22].

Storskaliga epidemiologiska studier har visat att de viktigaste riskfaktorerna för utveckling av gallsten är ärftlighet, övervikt [10, 15], hyperlipidemi [4], kvinnlig identitet [22].

En ökning av förekomsten av kvinnor med kolesterolkolelithiasis börjar redan med puberteten, och hos män är det helt orelaterat med hormonella förändringar [18].

Vid 25 års ålder finns gallstenar i 3,1-4,8% av kvinnorna [10].

Incidensen ökar med åldern.

Omkring 2,5 miljoner operationer på gallvägarna (främst cholecystektomi) utförs över hela världen. I Ryssland utförs cirka 110 tusen cholecystektomier per år, i USA - 6-7 gånger mer (cirka 700 tusen), i Storbritannien - 45 tusen per år, i Frankrike - 70 tusen per år [6, 8, 12 ].

Kolelitiasis - multifaktoriell och flerstegsutbyte sjukdom som kännetecknas av bildandet av gallsten i gallblåsan (cholecystolithiasis) och / eller lever gallgångarna (intrahepatisk kolelitiasis), i den gemensamma gallgången (choledocholithiasis).

Under de senaste åren har konservativa metoder för behandling av gallsten (litolytisk terapi, extrakorporeal litotripsy) utvecklats. Trots mindre trauma och säkerhet är dessa metoder ineffektiva och icke-radikala, och kan därför inte ersätta cholecystektomi [3, 30, 31].

"Guldstandard" vid behandling av kolelithiasis förblir kirurgisk behandling - cholecystektomi.

Intresset för behandling av gallstenar de senaste åren har begränsat sig till ett smalt antal problem som främst avser utveckling och förbättring av olika metoder för kirurgisk och konservativ behandling.

Detta förändrade emellertid inte ett visst missnöje hos kirurger och gastroenterologer med konsekvenserna av operationer och metoder för konservativ behandling av gastrointestinala sjukdomar. I samband med detta har de senaste åren, JCB-studien, framför allt föreslagit ett kritiskt förhållningssätt till de långsiktiga resultaten av kirurgiska ingrepp och icke-operativa behandlingsmetoder som visar sig vara små eller ineffektiva [17].

Nya framsteg för klinisk fysiologi, biokemi och molekylär medicin har möjlighet att i viss utsträckning att ompröva befintliga i många år, titta på CL problemet och sätt att dess radikala kirurgisk behandling, liksom vissa frågor om etiologi och patogenes, diagnos och behandling av patienter med akut STEN- kolecystit.

Enligt protokollet från det 2612: e mötet i Moskva Society of Surgeons från 01.11.07. (Ordförande Emelyanov S.I., assistent Egorov V.I.) på rapporten från S.F. Bagnenko et al. (II Dzhanelidze Vetenskapliga forskningsinstitutet för akutvård, St Petersburg) "Nödskirurgisk behandling för patienter med akut beräknad cholecystit (antagen av Surgical Society of St. Petersburg)" i den kliniska bilden av akut cholecystit är två former:

1. Komplicerad akut kolecystit;

1.1) akut cholecystit, diffus peritonit;

1,2) akut cholecystit, kolangit, obstruktiv gulsot;

1.3) akut kolecystit, akut pankreatit.

2. Okomplicerad akut cholecystit [20].

Akut kolecystit tar andra platsen i strukturen av brådskande kirurgiska sjukdomar i bukorganen efter akut blindtarmsinflammation. I mer än 90% av fallen utvecklas akut kolecystit mot bakgrund av kolelithiasis, de återstående etiopatogenetiska formerna (smittsam, enzymatisk, primär vaskulär) står för mindre än 10% [21].

Bland de olika former och utföringsformer kliniska akut kolecystit calculouse största hotet intraabdominella komplikationer är varbildande destruktiva former (kolecystit abscess, empyem i gallblåsan, gangrenous kolecystit, kolecystit brustna).

Ytterligare förbättring av vård till dessa patienter är omöjligt utan tidig diagnos och aktivering av den kirurgiska taktiken för behandling av denna speciella patientkategori.

Enligt resolutionerna plenum i styrelsen för den ryska Association of endoskopisk kirurgi och kirurger Ural inter konferensen "Kirurgi destruktiv kolecystit" i dagens akuta kirurgiska sjukhuset syftar till att förbättra vården av patienter med akut kolecystit och minska tiden för sin leverans. [23]

För att uppnå detta mål måste följande villkor vara uppfyllda:

Den första prioriteringen bör vara den snabba diagnosen av obstruktiva och purulenta förstörande former av akut cholecystit, från och med det ögonblick patienterna kommer in i akuten.

Prudkov M.I. et al. För snabb diagnos av purulent-destruktiva former av akut kolecystit, finns det tre grupper av tecken: 1-gallblåsobstruktionssyndrom (palpabel gallblåsan, tecken på obstruktiv cholecystit enligt ultraljud); 2 - peritonealt syndrom (muskelsvikt, Mendels symptom, Shchetkins symptom - Blyumberg); 3 - inflammatoriskt respons syndrom (leukocytos mer än 10 × 109 / l).

Sannolikheten att detektera purulent-destruktiva former av akut kolecystit, baserat på närvaron av ett eller flera syndrom hos en patient, bestäms av ett integrerat bedömningssystem.

Samtidigt är en av huvudkomponenterna i den diagnostiska algoritmen för purulent-destruktiva former av akut beräknad cholecystit tidpunkten för detektering av den patologiska processen i gallblåsan. Enligt Prudkova et al., Vid användning av ovanstående schema, redan i upptagningsavdelningen, fastställdes diagnosen av den destruktiva formen av akut beräknad cholecystit hos 63,5% av patienterna.

Undersökning av patienten på entré bör innehålla: instrumentella undersökningar (lungröntgen, ultraljud av buken och retroperitoneala rummet, EKG, röntgen av buken), laboratorietester (räkna, biokemiska blodprover, urinanalys), medicinsk konsultation (andra experter - vid indikationer) [20].

Diagnosen av akut cholecystit hos ett kirurgiskt sjukhus bör innehålla en form av inflammation.

Vid identifiering av obstruktion av gallblåsan, speciellt purulent-destruktiva former av akut cholecystit, visas en nödoperation.

Taktik för behandling av patienter med akuta komplikationer vid JCB - kirurgisk behandling i nödfall. Valfri operation - laparoskopisk och minimalt invasiv cholecystektomi, i närvaro av kontraindikationer - cholecystektomi från laparotomiåtkomst.

När begränsa medicinska taktik genom konservativa åtgärder, särskilt hos patienter med hög operativ risk, bör ta hänsyn till de begränsningar av konservativ behandling av obstruktiv kolecystit och dess fullständiga hopplöshet efter anslutningen av purulent destruktiva inflammation, orimliga sig obstruktiv kolecystit, förbättring av patientens smärtlindring och stressreducering galla storlekar Blåsan är inte kriterier för att stoppa den patologiska processen och skälen till Avbryt nödoperationen.

Den maximala varaktigheten av konservativ behandling i frånvaro av en positiv effekt är 48-72 timmar (i avsaknad av tidigare peritoneala symptom).

Preoperativ beredning, inklusive antibiotikaprofylax av postoperativa suppurativa komplikationer, bör utföras enligt allmänt accepterade indikationer och på kort tid.

Diagnostik med korrigering av kanalens identifierade patologi och den stora duodenala papillan bör utföras före bukoperationen under genomförandet och efter den postoperativa perioden.

Föredragna är en enstegs kirurgisk korrigering av alla patologiska förändringar i gallblåsan, kanalen, huvudduodenal papillan, bukhålan etc.

Hos patienter med hög operativ risk är det tillåtet att begränsa cholecystektomi och återställande av gallgången, planera korrigering av andra förändringar i den postoperativa perioden.

Vid bedömning av behandlingens kvalitet bör man komma ihåg att den optimala längden på patientens vistelse på sjukhuset och den allmänna rehabiliteringen av patienter med akut cholecystit efter video laparoskopi och minis tillgänglig operation är 2-4 gånger mindre än efter öppen operation [23].

En lång historia av gastrointestinala sjukdomar (mer än 5 år) leder till en större minskning av livskvaliteten hos patienter före operation och en längre återhämtningsperiod efter kirurgisk behandling [2].

Resultaten av behandling av akut beräknad cholecystit beror huvudsakligen på behandlingstiden för patienter för sjukvård, tidig diagnos av sjukdomen och snabb operation.

granskare:

Petrushko S.I., MD, professor i avdelningen för allmän kirurgi i statens budgetutbildningsinstitut för högre yrkesutbildning Krasnoyarsk State Medical University. prof. VF Voyno-Yasenetsky, Krasnoyarsk;

Zdzitovetsky DE, MD, docent, chef. avdelning och klinik av kirurgiska sjukdomar för dem. prof. YM Lubensky GBOU VPO "Krasnoyarsk State Medical University. prof. VF Voyno-Yasenetsky, Krasnoyarsk.

Gallsten sjukdom. Konservativ behandling.

Eller borttagning endast genom operation?
Tack på förhand.

Jag vill hjälpa dig. För information... Meningar av läkare om tillvägagångssättet vid behandling av kolelithiasis delades... Tyvärr finns det ett tydligt kirurgiskt tillvägagångssätt vid behandlingen av denna sjukdom. Men det här är inte alltid korrekt.

Låt oss ta en titt på detta.

Gallsten sjukdom. Konservativ behandling

Om en person redan har haft en typisk attack av kolelitiasis, åtföljd av smärta och andra tecken - då ja, utan tvekan är det bättre att genomgå en kirurgisk operation. Det finns tydliga indikationer på kirurgi - när stenarna är små 1-2 mm i diameter, eftersom de kan stänga gallgången. Mycket stora stenar är också farliga - 3-5 cm, eftersom de kan skada gallblåsans tunna vägg, perforera den och kan orsaka ont i blåsväggen.

Men om gallbladderstenen i volymen mellan de angivna dimensionerna - det vill säga från 4-5 mm till 2, 5 cm och de avslöjs av en slump - är det bättre att inte röra dem. Inget behov av att gå under kirurgens skalpell utan goda skäl. Kirurgi och anestesi, även i de mest skickliga och kunniga händerna, bär alltid risker. Det finns sådana begrepp i medicin som en operationell och anestetisk risk. Och risken för operation bör inte överstiga risken för själva sjukdomen.

Ett brev är inte en plats för vetenskapliga debatter... Idag föreslås gallsten ofta att de ska lösas av de mest mirakulösa drogerna. Jag försäkrar er, Svetlana, att hittills i världen finns det inga sådana droger som kan lösa gallstenar. Nej, och det är det. Ingenstans i världen...

Om jag (kirurgen) hade den minsta möjligheten att undvika kirurgisk behandling, rekommenderade jag alltid konservativ behandling. Men min tunga vänder inte till rådgivande konservativ behandling för de människor som redan hade minst en attack av beräknad cholecystit, eftersom det bara är farligt. Speciellt att rutinmässigt cholecystectomy inte förenat med fara, men operationen mot bakgrund av akut inflammation har uppstått (och ofta destruktiva) process i väggen i gallblåsan - detta är en avsevärd fara inte bara för hälsan utan också samoo liv. Så glöm inte vägen till en bra kirurg.

Faktum är att besväret i gallvägarna och i gallblåsan nästan alltid leder till problem i bukspottkörteln - de stör och förstärker varandra - dessa sjukdomar; eftersom deras stamkanaler - den gemensamma gallgången och Virsungov kanal tom in i duodenum 12 i området för så kallade stora duodenal papilla på ett avstånd av 2-3 mm från varandra och förekomsten av sjukdomsprocessen (och följaktligen hypertoni) i systemet i en av dem leder oundvikligen till hypertoni i systemet av en annan. Det är mycket nära sammanhängande. Och du behöver veta om det.

Diet för kolelithiasis

Hittills är punkten, jag rekommenderar dig, Svetlana (alla rekommendationer kan endast tillämpas efter samråd med din läkare):

1. Broth havre och havregryn pudding. Du kan hitta recept och en behandling för att ta dessa underbara produkter i min artikel "Symptom och behandling av hypoacid gastrit".
2. Receptet av fader George (guvernör i Timashevsky kloster) från stenar i levern och gallblåsan:
   Ta 1 kg potatisar, ta bort "ögonen", skölj väl och häll 6 liter vatten; koka i en "enhetlig" på så sätt: koka först över hög värme och koka sedan i 4 timmar över mycket låg värme. Då lätt salt och mos (som ska vara väldigt flytande). Potatisblandningen bör svalna i några timmar. När mosen sätter sig, ska rent vatten bildas över det - det ska tömmas i en separat behållare. Detta är ett mirakelmedicin som måste tas 2 matskedar 3 gånger om dagen 30-40 minuter före måltiden i 40 dagar. Detta läkemedel, enligt Father George, förbränner inte bara och tar bort stenar och sand från gallblåsan, men behandlar också leversjukdomar och hjälper till med dropp.

Det är viktigt att komma ihåg att förekomsten av buksmärta alltid är en anledning att gå till kirurgen. När som helst på dagen. Försök till självbehandling är livshotande.

Det bästa du, Svetlana! Hälsa, rätt tankar och handlingar!

Algoritm för hantering av patienter med kolelithiasis

Gallsten sjukdom (ICD) är en av de vanligaste sjukdomarna i mänskligheten. Bland sjukdomarna i matsmältningssystemet är det en ledande plats, inte bara gastroenterologer och terapeuter, utan även läkare av andra specialiteter är involverade i behandlingen.

Gallsten sjukdom (ICD) är en av de vanligaste sjukdomarna i mänskligheten. Bland sjukdomarna i matsmältningssystemet tar det en ledande plats, men inte bara gastroenterologer och terapeuter, utan även läkare från andra specialiteter, inklusive kirurger, deltar i behandlingen.

Epidemiologiska studier av förekomsten av gallstenar tyder på att antalet patienter i världen var tionde år är minst dubbelt så stort. I allmänhet upptäcks JCR i 10-40% av befolkningen i olika åldrar i Europa och andra regioner i världen. I vårt land varierar frekvensen av denna sjukdom från 5% till 20%. I nordvästra Ryssland detekteras gallsten (GI) i genomsnitt i varje femte kvinna och var tionde man [2, 3, 6, 11]. En signifikant förekomst av denna patologi är associerad med förekomsten av ett stort antal riskfaktorer som nyligen blivit relevanta. Den viktigaste av dessa inkluderar genetisk predisposition, anomalier i gallvägarna utveckling, felaktig kost, användning av läkemedel (orala kontraceptiva preparat för normalisering av lipidmetabolismen, ceftriaxon, derivat Sandostatin, nikotinsyra), manifestationer av det metaboliska syndromet (fetma, diabetes, dyslipidemi), graviditet, inflammatorisk tarmsjukdom, kronisk förstoppning, fysisk inaktivitet och andra.

Det bör noteras att patogenesen för stenbildning fortfarande undersöks, men det är känt att överträdelsen av mekanismerna för enterohepatisk cirkulation (EGC) av kolesterol och gallsyror är av central betydelse. Orsaker till EGC: s överträdelse är:

• kränkning av gallens reologi (kolsyror med ökad kärnbildning och kristallbildning);
• kränkning av gallflödet som är förknippat med förändringar i motilitet och patency av ZHP, tunntarmen, Oddi sfinkter, sfinkter av den gemensamma bukspottskörteln och gallkanalerna, kombinerat med förändringar i rörligheten i tarmväggen;
• intestinal microbiocenosis överträdelse, eftersom förändringen i kompositionen och reducera mängden galla i tarmlumen är en förändring baktericida duodenala innehåll med en överdriven reproduktion av bakterier i ileum med efterföljande tidiga dekonjugering av gallsyror och bildandet av duodenal hypertoni;
• störning av matsmältning och absorption, som bakgrund av duodenal hypertoni och ökande intraluminala trycket i kanalerna är skada på bukspottkörteln, med en minskning av utflödet av pankreatiskt lipas, som bryter mekanismer emulgering av fetter och aktivera den kedja av pankreatiska enzymer, vilket skapar förutsättningar för biliär pankreatit [3, 8, 11, 15].

En viktig negativ prognostisk faktor för gallstones är utvecklingen av allvarliga komplikationer som påverkar sjukdomsförloppet. Dessa inkluderar akut kolecystit, koledokolithiasis, obstruktiv gulsot, kolangit och kronisk pankreatit (CP). Dessutom leder otillräckligt utvalda taktik att behandla en patient med gallsten ofta till utvecklingen av postoperativa komplikationer, det sk postcholecystectomy syndromet, vilket försämrar livskvaliteten hos dessa patienter. Huvudskälet till dessa omständigheter är bristen på överensstämmelse mellan terapeuter och kirurger, medan den förra inte har en tydlig taktik för hantering av patienter med JCB, och den senare är intresserad av en omfattande kirurgisk behandling av alla patienter i denna profil.

Trots den långa historien av denna sjukdom är det enda allmänt accepterade klassificeringsverktyget GCB: s tre stegs fördelning i 1) den fysikalisk-kemiska scenen, 2) asymptomatisk stenlagring och 3) scenen för kliniska symtom och komplikationer.

Denna klassificering, som utvecklas med kirurgernas direkta deltagande, svarar emellertid inte på en hel lista med praktiska frågor som uppstår av en terapeut vid behandling av patienter med en specificerad profil, till exempel:

• om det är nödvändigt att utföra läkemedelsbehandling av JCB; om det finns ett sådant behov, då vilken typ av läkemedel och under vilka villkor grenar av gren
• Vilka är kriterierna för effektiviteten och ineffektiviteten av läkemedelsbehandling?
• vad är indikationerna för en viss patient för kirurgisk behandling
• om en patient ska observeras efter operationen, med vilken specialist, hur länge och med vilka droger som ska utföra postoperativ behandling.

Hittills har den allmänt accepterade taktiken för observation av patienter med JCB inte utvecklats.

Som analysen av litteraturen visar är den enda algoritmen för hantering av patienter med denna patologi den internationella rekommendationen av Euricterus för val av patienter med kolelitias för kirurgisk behandling, som antogs vid kirurgiska kongressen 1997 (tabell 1).

Presenteras i tabellen 1 av data, följer det att det finns ett stort antal patienter med GIB, för vilken kirurgisk behandling inte är indicerad, men varken diagnostisk eller terapeutisk taktik har bestämts. En detaljerad fördelning av kliniska diagnostiska kriterier som skulle möjliggöra att dela alla patienter med denna patologi i grupper kan därför vara betydande för specialister.

För detta är de viktigaste faktorerna som används i Euricterus-systemet för att fatta beslut för den kirurgiska behandlingen. Dessa inkluderar:

• Förekomsten av kliniska symtom (rätt hypokondriumsyndrom eller biliär smärta, gallkolik).
• närvaron av samtidig CP;
• reducerad kontraktil funktion av ZH;
• förekomsten av komplikationer.

Utvärdering av kliniska symptom hos patienter med GIB kräver en differentiell diagnos mellan rätt hypokondriumsyndrom, på grund av funktionell gallstörning (FBI) och gallisk kolsyra (hepatisk), vilket ofta orsakar svårigheter även bland kvalificerade specialister. I detta fall korrekt bedömning av den kliniska bilden, och i synnerhet antalet poster en historia av kolik bestämmer till stor del taktik patienten med gallstenssjukdom följt av val av riktning konservativ behandling, sfinkteropapillotomiyu eller kolecystektomi.

Det bör noteras att de kliniska fenomen är fundamentalt olika mekanismer, så när FBI smärtan är ett resultat av kränkning av den kontraktila funktionen (spasm eller stam) av sfinkter av Oddi eller gallblåsan muskel som hindrar det normala flödet av galla och pankreatiska utsöndringar in i duodenum. Med bili kolik uppträder det på grund av mekanisk irritation av väggarna i fekalväggen med en sten, obstruktion av febern, korsning i lårhalsen, i den gemensamma gallan, lever- eller cystisk kanal. Det bör dock betonas att den delen av smärtan under kolik är associerad med FBI. För differentialdiagnos föreslog författarna ett redogörelse för de viktigaste kliniska särdrag som presenteras i tabellen. 2.

Att bedöma, sålunda den kliniska bilden av patienter med gallstenar, är det möjligt att deras efterföljande uppdelning i grupper.

Patienter utan aktiva klagomål och öppna kliniska symptom ska hänvisas till den första gruppen patienter med GIB. Diagnostiska kriterier för detta kommer att vara frånvaro av biliär smärta, närvaron av biliärslam (blodproppar) som detekteras av ultraljud.

Till 2: a gruppen ingår patienter med biliär smärta (epigastrisk och / eller övre högra kvadranten karakteristiska funktionella bilirnogo störningar och dyspeptiska symptom. De diagnostiska kriterierna i detta fall är närvaron av galla / pankreatisk smärta, brist på biliär kolik, närvaron av biliär slam eller stenar med ultraljud. Ibland är en övergående ökning av transaminas och amylasaktivitet i samband med en attack också möjlig.

Individuell uppmärksamhet ska ges till patienter med gallstens och symptom på kronisk pankreatit, som med tanke på de kliniska, prognostiska och, viktigast, terapeutiska egenskaperna utgör den tredje gruppen. För diagnostiska kriterier i dessa patienter innefattar närvaron av pankreatisk smärta, brist på biliär kolik, närvaron av tecken på pankreatit, stenar och / eller biliär slam i strålningstekniker (ultraljud, CT, MRI), kan öka aktiviteten av lipas, amylas, minskade elastas-1 och närvaron av steatorrhea.

Patienter med JCB med symptom på en eller flera attacker av gallkolik som hör till den 4: e gruppen är redan patienter med kirurgisk patologi. Diagnostiska kriterierna i detta fall är: närvaron av en eller flera gallkolik, sten i feber, övergående gulsot, ökad aktivitet av ALT, AST, GGTP, bilirubinnivåer associerade med leverkolik. Det bör betonas behovet av detaljerad upptäckt av gallkolik i historien, efter att manifestationen kan ta månader eller till och med år.

Efter bestämning av de kliniska grupperna är behandlingsanvisningarna för patienter med gallstens både generella och individuella, gruppspecifika. De allmänna riktningarna innefattar tillvägagångssätt som bidrar till förbättringen av EGC-processer och undertryckandet av mekanismen för stenbildning i febern. Dessa tillvägagångssätt innefattar:

1. påverkan på riskfaktorer och sjukdomsåterfallsfaktorer
2. förbättra de reologiska egenskaperna hos gallan;
3. normalisering av körtelns rörlighet, tunntarmen och återställande av Oddi sfinkter, liksom sphincterna hos de gemensamma bukspottskörteln och gallgångarna;
4. återställande av den normala sammansättningen av intestinal mikroflora
5. normalisering av processerna för matsmältning och absorption med restaurering av bukspottkörteln.

Påverkan på riskfaktorer och sjukdomsåterfallsfaktorer

Av åtgärder som syftar till att utesluta de faktorer som bidrar till stenbildning, innefattar avboknings eller korrigerings dos litogena preparat (östrogener, tredje generationens cefalosporiner, läkemedel som påverkar lipiden, somatostatin, etc.), förhindrande av stagnerande gallblåsan, även i gravida kvinnor, behandlingen av biliär slam, hormonell korrigering [1, 11, 13, 14].

Diet hos patienter med gallsten bör balanseras i proteininnehåll (kött, fisk, stearinost) och fetter, mestadels grönsaker. Således ökar rationellt intag av protein och fett cholecato-kolesterolkoefficienten och minskar gallets litogenicitet. Fleromättade fettsyror som utgör vegetabiliska oljor hjälper till att normalisera kolesterolmetabolism, återställa cellmembran, delta i syntesen av prostaglandiner och normalisera kontraktil funktionen av fettsyror. Förhindrande av överskott av pH-skift till syrasidan på grund av begränsningen av mjöl och spannmål och utnämning av mejeriprodukter (med deras bärbarhet) minskar även risken för stenbildning. Högkalori- och kolesterolrika livsmedel är uteslutna. Dieting hjälper till att minska sannolikheten för spastisk muskelkontraktion och sfinkter av Oddi, vilket kan orsaka migration av stenar, inklusive små (sand).

I närvaro av en uttalad exacerbation av CP får patienten en fullständig hunger med dricksvatten under de första tre dagarna. Därefter bör mat vara frekvent, fraktionerad, med undantag av feta, stekt, sura, kryddiga livsmedel och bidra till normalisering av patientens kroppsvikt [3, 4, 7, 9].

Förbättra de reologiska egenskaperna hos gallan

Hittills är det enda farmakologiska medlet med beprövad effekt på gallreologin ursodeoxikolsyra. Vår egen erfarenhet av att behandla patienter med gallstenar är associerad med Ursosan. I samband med bestämning av indikationer på användningen av ursodeoxikolsyra i JCB är det viktigt att ta hänsyn till uppnåendet av remission av pankreatit och frånvaron av extrahepatisk kolestas. Terapi med detta läkemedel utförs för att normalisera de fysikalisk-kemiska och reologiska egenskaperna hos gallan, minska antalet mikroliter i gallan, förhindra ytterligare stenbildning och eventuell upplösning av beräkningar. Dessutom beaktas dess ytterligare immunmodulerande och hepatobeskyttande verkan. Ursosan ordineras i en dos upp till 15 mg / kg kroppsvikt, hela dosen tas en gång på kvällen, en timme efter middagen eller på natten. Varaktigheten av behandlingen beror på den kliniska situationen, som är ungefär 6-12 månader [12, 13]. I närvaro av smärtsamma buks- och dyspeptiska syndrom bör dosen titreras, med början på minst 250 mg, en timme efter middagen, i cirka 7-14 dagar, med en ytterligare ökning av 250 mg över samma tidsintervall till de mest effektiva. I detta fall är det lämpligt att täcka terapi, inklusive parallell användning av selektiva antispasmodika - Duspatalin (mebeverin).

Normalisering av tarmens rörlighet, tunntarmen och återställandet av Oddi sfinkter, liksom sfinkter av de gemensamma bukspottskörteln och gallgångarna.

Terapeutisk fördel innefattar åtgärder för att korrigera utflödet av gångsystemet i bukspottkörteln och gallgångarna via endoskopi (närvaro av organiska förändringar - cicatricial stenos sfinkter av Oddi, förkalkningar och konkretioner i kanaler) och / eller via mediciner. Medlet för konservativ terapi i detta fall är läkemedel som har antispasmodiska och eukinetiska effekter.

Ofta använda icke-selektiva antispasmodika (No-shpa, Papaverin) är droger som inte har en dosberoende effekt, med låg affinitet i gallsystemet och bukspottkörtelkanalerna. Verkningsmekanismen för dessa läkemedel generellt reduceras till hämning av fosfodiesteras eller aktivering av adenylatcyklas, blockering av adenosinreceptorer. Deras nackdelar är signifikanta skillnader i individuell effektivitet, dessutom finns det ingen selektiv effekt på Oddi sfinkter. Biverkningar uppstår på grund av effekten på kärlens glatta muskler, urinvägar, mag-tarmkanalen [1, 3, 12].

Antispasmodik har också antikolinergika (Buscopan, Platyphyllin, Metacin). Antikolinergiska läkemedel blockera postsynaptiska muskarina receptorema i membranen i målorganen, utövar sin verkan på grund av blockad av kalciumkanaler, för att stoppa penetrationen av kalciumjoner in i cytoplasman av glatta muskelceller och följaktligen avlägsnandet av muskelkramp. Däremot är deras effektivitet relativt låg och ett brett utbud av biverkningar (torr mun, urinretention, takykardi, inkvarteringstörning etc.) begränsar deras användning i denna kategori av patienter [1, 5, 9].

Separat i denna serie är en antispasmodisk med en normaliserande effekt på tonen av sfinten av Oddi - Duspatalin (mebeverin). Läkemedlet har en dubbel, ökad verkningsmekanism: reducerar permeabiliteten hos glattmuskelceller för Na +, vilket orsakar den antispastiska effekten och förhindrar utveckling av hypotension genom att minska utflödet av K + från cellen. Samtidigt har Duspatalin en tropism för de smala musklerna i bukspottkörtelkanalerna och tarmarna. Det eliminerar funktionell duodenostas, hyperperistaltisk, utan att orsaka hypotoni och inte verkar på det kolinerga systemet [1, 4]. Läkemedlet ordineras vanligtvis 2 gånger om dagen i 20 minuter före en måltid, i en dos av 400 mg / dag, en kurs på upp till 8 veckor.

Återställande av den normala kompositionen av tarmmikroflora

En viktig del i behandlingen av gallstones är antibakteriell behandling. Det är ett adekvat krav är att antibiotika utsätts för akut kolecystit, samt vid samtidig överträdelse av tarmmikrobiokenosen. Empiriskt använda derivat av 8-hydroxikinolin (ciprofloxacin), som skapar sekundär koncentration i gallret, imipenem, cefuroxim, cefotaxim, ampiox, Sumamed, fluorokinoloner i kombination med metronidazol. En begränsning av användningen av ceftriaxon är bildandet av gallarslam när det tas. Samtidigt har ett antal antibakteriella läkemedel (tetracyklin, rifampicin, isoniazid, amfotericin B) en toxisk effekt på bukspottkörtelns acinarceller.

Som regel är det i alla patienter med gallstens, i kombination med CP, varierande grader av tarmmikrobiokenos, vilket väsentligt påverkar sjukdomsförloppet, graden av regression av buksmärta och dyspeptiska syndrom. För dess korrigering används antibiotikumet rifaximin (Alpha Normix), som administreras 3 gånger om dagen, i en dos av 1200 mg / dag, i en 7-dagarsperiod som inte absorberas i tarmarna.

Det är obligatoriskt att kombinera tarmens rehabiliteringsstadium med användning av probiotika (levande kulturer av symbiotiska mikroorganismer) och prebiotika (preparat som inte innehåller levande mikroorganismer som stimulerar tillväxten och aktiviteten i den tarmsymbiotiska floran). Laktulos (Duphalac) har en beprövad prebiotisk effekt. Duphalac är ett läkemedel med högsta innehåll av laktulos och minst mängd föroreningar. Det hör till syntetiska disackarider, vars huvudsakliga verkningsmekanism är förknippad med deras metabolism av kolonbakterier till kortkedjiga fettsyror som utför viktiga fysiologiska funktioner - både lokalt, i tjocktarmen och systemiskt, på hela organismens nivå. I kliniska studier har Duphalac visat sig ha uttalade prebiotiska egenskaper som realiseras på grund av bakteriell jäsning av disackarider och ökad tillväxt av bifidobakterier och laktobaciller, såväl som en fysiologisk laxerande effekt.

Normalisering av processerna för matsmältning och absorption

Buffertantacida och multienzympreparat används för detta ändamål. Indikationen för utnämning av buffertantikroppar (Maalox, Fosfolyugel) hos patienter med JCB är deras förmåga:

• binda organiska syror;
• öka intraduodenalt pH;
• att binda dekonjugerade gallsyror, vilket reducerar sekretorisk diarré och deras skadliga effekt på slemhinnan;
• minska absorptionen av antibakteriella läkemedel, vilket ökar deras koncentration i tarmens lumen, ökar antibakteriell effekt och minskar biverkningar.

Indikationer för multenzymdroger är:

• skador på bukspottkörteln mot bakgrund av duodenal hypertoni, ökat intraluminalt tryck i kanalerna;
• överträdelse av fet emulgering
• kränkning av aktiveringen av kedjan av pankreatiska proteolytiska enzymer;
• kränkning av tidpunkten för kontakt med mat med tarmväggen mot bakgrund av förändringar i peristaltik.

För att korrigera dessa förändringar är det lämpligt att använda enzympreparat med högt innehåll av lipas, resistent mot saltsyra, pepsin, med optimal verkan vid pH 5-7, i form av minimikolor med en maximal kontaktyta med Creon-chym på 10 000-25 000 U.

Med hänsyn till de beskrivna metoderna för behandling av gallsten i praktiken i specifika grupper antas deras individualisering. Dessa system presenteras i form av stegterapi, som kan utföras både samtidigt och i följd beroende på den kliniska situationen.

1: a gruppen - patienter med JCB utan kliniska symptom

Första etappen. Normalisering av gallreologi och förebyggande av stenbildning: ursodeoxikolsyra (Ursosan) 8-15 mg / kg en gång på kvällen tills slammet löser sig (3-6 månader).

2 steg. Korrigering av tarmdysbios: Duphalac 2,5-5 ml per dag 200-500 ml per kurs, med ett prebiotiskt mål.

Prevention. 1-2 gånger om året i 1-3 månaders underhållsbehandling med Ursosan i en dos på 4-6 mg / mg kroppsvikt per dag i kombination med Duspatalin 400 mg / dag oralt i 2 doser 20 minuter före frukost och middag - 4 veckor.

Grupp 2 - patienter med JCB med symtom på funktionell biliär / bukspottskörtel eller gallblåsersyndrom

Första etappen. Korrigering av motorisk evakueringsfunktion och intraduodenalt pH:

• Duspatalin 400 mg / dag i 2 delade doser 20 minuter före måltid - 4 veckor.
• Creon 10 000-25 000 IE 1 kapsel 3 gånger om dagen i början av en måltid - 4 veckor.
• Antacidberedning, 40 minuter efter måltid och på natten, upp till 4 veckor.

Andra etappen. Korrigering av tarmdysbios

• Alpha Normix 400 mg 3 gånger om dagen i 7 dagar.
• Duphalac 2,5-5 ml per dag 200-500 ml per kurs med probiotisk.

Tredje steget. Normalisering av galleologin och förebyggande av stenbildning: Ursosan - från 250 mg / dag (4-6 mg / kg), därefter ökad vecka dosering med 250 mg till 15 mg / kg. Läkemedlet tas en gång på kvällen tills slammet upplöses (3-6 månader).

Grupp 3 - patienter med kolelithiasis med symtom på CP

Diet 1-3 dagar av hunger, sedan bord nummer 5P.

Första etappen. Korrigering av bukspottkörtelfunktionen:

• Omeprazol (Rabeprazol) 20-40 mg / dag på morgonen på tom mage och vid 20 timmar, 4-8 veckor.
• Duspatalin 400 mg / dag i 2 delade doser 20 minuter före måltid - 8 veckor.
• Creon 25 000-40 000 IE 1 kapsel 3 gånger om dagen i början av en måltid - 8 veckor.

Andra etappen. Korrigering av tarmdysbios

• Alpha Normix 400 mg 3 gånger om dagen, 7 dagar.
• Duphalac 2,5-5 ml per dag 200-500 ml per kurs, med probiotisk.

Tredje steget. Normalisering av gallreologi och förebyggande av stenbildning: Ursosan - från 250 mg / dag (4-6 mg / kg) följt av en 7-14-dagars dosökning till 10-15 mg / kg kroppsvikt, som varar upp till 6-12 månader. Därefter 2 gånger om året i 3 månader eller permanent underhållsbehandling i doser 4-6 mg / kg / dag i kombination med Duspatalin 400 mg / dag oralt i 2 delade doser 20 minuter före frukost och middag under de första 4 veckorna.

Grupp 4 - patienter med kolelithiasis med symtom på en eller flera anfall av gallkolik

• Diet - hunger, då individuellt.
• Hospitalisering på ett kirurgiskt sjukhus där konservativ behandling utförs tillsammans med en gastroenterolog. När arresterande kolikpatienter utförs som tredje grupp. Med ineffektivitet utförs laparoskopisk cholecystektomi. Valet av en adekvat typ av behandling av JCB bestäms i stor utsträckning av terapistens (gastroenterolog), kirurgen och patientens ömsesidigt överenskomna taktik.

Indikationer för kirurgisk behandling i olika grupper är:

• i den 4: e gruppen: ineffektiviteten av konservativ terapi, av brådskande skäl;
• i den tredje gruppen: efter att ha utfört tre behandlingsstadier på ett planerat sätt, medan kirurgisk behandling som regel visas, även med en mild klinisk bild av CP som hos patienter med stora stenar (mer än 3 cm) som medför risk för trycksår ​​och små mindre än 5 mm) stenar, på grund av möjligheten till deras migrering. Man bör komma ihåg att borttagandet av gallsten med kalkylen inte helt eliminerar de faktorer som bidrog till utvecklingen och utvecklingen av pankreatit. På grund av brist på pankreatiska enzymer (primär, förknippad med otillräcklig produktion och sekundär, på grund av inaktivering), följd av patienter som genomgår kolecystektomi, mot bakgrund av överträdelser av gallsekretion, som leder till brist på matsmältning och absorption av mat (malasimilering) svåra matsmältningsstörningar kan förekomma [2, 5, 10];
• i den andra gruppen: med ineffektiviteten av konservativ kolelitisk terapi, på ett planerat sätt, eventuellt efter sphincteropapillotomi.

En viktig uppgift att behandla är den terapeutiska beredningen av patienter med GCB för en planerad operation, liksom deras drogrehabilitering i postoperativ period. På grund av förekomsten av mekanismer som stör normal gallsekretion och matsmältning före och efter kirurgisk ingrepp för JCB, bör terapi utföras med moderna minimikrofäriska polyenzympreparat och antispasmodika med ökad effekt. Dessutom, mottagandet av pankreatin och Duspatalin under preoperativperioden på grund av behovet av att uppnå full klinisk remission av FBI och CP. För samma ändamål visas ett ytterligare ändamål av korrigerande medel för att korrigera tillståndet för tarmmikrobiokenos och ursodeoxikolsyrapreparat. Därför behöver patienter som planerar att utföra cholecystektomi kräva en förberedande (före operation) och ytterligare (efter operation) medicinsk korrigering. Faktum är att möjligheten till preoperativ förberedelse innehåller samma principer och läkemedel som används i den planerade terapin:

Jag scenen

• Diet.
• Multienzympreparat (Creon 10 000-25 000 U) 4-8 veckor.
• Secretoli, antacida, 4-8 veckor.
• Korrigering av evakueringsstörningar (Duspatalin 400 mg / dag) 4 veckor.

Steg II

• Bakteriell dekontaminering, koll på 5-14 dagar (ciprofloxacin, alfa-normix).
• Prebiotisk terapi (Duphalac 200-500 ml per kurs).
• Probiotisk terapi.

Steg III

• Påverkan av gallens reologi (Ursosan 15 mg / kg 1 gång per dag), om den kliniska situationen tillåter, en kurs på upp till 6 månader.

I den postoperativa perioden, då upplösningen av intag av en vätska, parallellt tilldelas:

• Duspatalin 400 mg / dag oralt i 2 delade doser 20 minuter före måltid, 4 veckor.
• Creon 25 000-40 000 IE, 3 gånger om dagen med måltider i 8 veckor, därefter 1 kapsel per maximal måltid 1 gång per dag och på begäran i 4 veckor.
• Sekretolitik enligt indikationer.

Underhållsterapi innefattar:

• Ursosan 4-10 mg / kg / dag, kurser 2 gånger per år i 1-3 månader.
• Duspatalin 400 mg / dag - 4 veckor.
• Duphalac 2,5-5 ml per dag 200-500 ml per kurs.

Klinisk observation av patienter som genomgår cholecystektomi utförs i minst 12 månader och syftar till förebyggande och snabb diagnos av återkommande kolelitias och associerade sjukdomar i pankreato-hepatoduodenala systemet. Klinisk övervakning bör omfatta regelbunden kontroll av terapeuten och minst fyra gånger om året inspektion av en gastroenterolog med halvårsövervakning av laboratorieparametrar (ALT, AST, bilirubin, alkaliskt membran, GGT, amylas, lipas), ultraljud i bukhålan. Enligt indikationerna kan fibrogastroduodenoskopi (FGDS), MR, etc. utföras.

Tyvärr finns det ingen kontinuitet i hanteringen av patienter med JCB idag. Som regel hamnar dessa patienter på kirurgiska sjukhus utan föregående undersökning och medicinsk behandling, vilket väsentligt ökar risken för både operativa och postoperativa komplikationer. Den första på denna lista är bildandet av det så kallade postcholecystectomy syndromet, vilket representerar FBI-varianten och exacerbationen av CP. Detta gäller särskilt för patienter med kliniska symtom före kirurgisk behandling.

Vår erfarenhet av att observera patienter som genomgått speciell poliklinisk och / eller ingreppsbehandling för operation, inklusive stegterapi, tillät oss att dra slutsatsen att när en patient med JCB inte genomgåde preoperativ behandling ökade de kliniska symtomen efter operationen som regel. Försämringen av tillståndet förlängde den postoperativa perioden och krävde upprepade ansökningar om medicinsk hjälp så snart som möjligt efter det att patienten hade tömts från den kirurgiska avdelningen. I de situationer då sådan utbildning genomfördes var den postoperativa kursen smidig, med ett minimum av komplikationer.

Således fortsätter bildandet av tillvägagångssätt för behandling av gallsten att vara lovande, medan den föreslagna algoritmen (se tabellen. "Algoritmen för terapeutiska åtgärder för kolelitiasis (JCB)" på sidan 56) gör att du inte bara kan göra rätt distribution av patienter till kliniska grupper, utan också med hänsyn till tidig och balanserad användning av moderna farmakoterapeutiska medel, för att uppnå effektiv förebyggande och behandling av sjukdomen, inklusive full rehabilitering efter cholecystektomi.

litteratur

1. Lever och gallvägar: en guide för läkare / red. V. T. Ivashkina. M.: LLC Publishing House M-Vesti, 2002. 416 sid.
2. Burkov S. G. På följderna av cholecystektomi eller postcholecystektomi syndrom // Consilium medicum, gastroenterologi. 2004. V. 6, nr 2, sid. 24-27.
3. Burkov S. G., Grebenev A. L. Cholelithiasis (epidemiologi, patogenes, klinik) // Gastroenterologi Manual. I tre volymer. Redigerad av F. I. Komarov och A. L. Grebenev. T. 2. Lever och gallers sjukdomar. M.: Medicine, 1995, sid. 417-441.
4. Grigoriev P. Ya., Yakovenko A.V. Clinical Gastroenterology. M.: Medical Information Agency, 2001. 693 sid.
5. Grigoriev P. Ya., Soluyanova I. P., Yakovenko A. V. Cholelithiasis och konsekvenser av cholecystektomi: diagnos, behandling och förebyggande // Att delta doktor. 2002, nr 6, sid. 26-32.
6. Lazebnik L. B., Kopaneva M. I., Ezhova T. B. Behovet av sjukvård efter kirurgiska ingrepp på mage och gallblåsan (en litteraturöversikt och egen data) // Ter. arkiv. 2004, nr 2, sid. 83-87.
7. Leushner U. Praktisk guide till sjukdomar i gallvägarna. M.: GEOTAR-MED, 2001. 234 sid.
8. MacNelly P.R. Secrets of Gastroenterology: Trans. från engelska M. - SPb.: CJSC Publishing House BINOM, Nevsky Dialect, 1998. 1023 sid.
9. Petukhov V. A. Cholelithiasis och syndromet med nedsatt matsmältning. M.: Vedi, 2003. 128 s.
10. Sokolov V.I., Tsybyrne K.A. Holepancreatitis. Chisinau: Shtiintsy, 1978. 234 sid.
11. Sherlock S., Dooley J. Lever och gallvägar: Prakt. händer.: Trans. från engelska av ed. Z. G. Aprosina, N. A. Mukhina. M.: Geotar Medicine, 1999. 864 sid.
12. Yakovenko EP, Grigoriev P. Ya. Kroniska sjukdomar i extrahepatisk gallvägar. Diagnos och behandling. Metodisk manual för läkare. M.: Medpraktika-M, 2001. 31 sid.
13. Yakovenko E.P. Intrahepatisk kolestas - från patogenes till behandling // Praktiserande läkare. 1998. № 2 (13), sid. 20-24.
14. Kuntz E., Kuntz H-D. Hepatologi, Principer och övning: historia, morfologi, biokemi, diagnostik, klinik, terapi. Berlin Heidelberg New York Springer Verlag, 2000. 825 sid.
15. Rose S. (ed). Gastrointestinal och hepatobiliär patofysiologi. Fence Greek Publishing, LLC, Madison, Connecticut, 1998. 475 sid.

* St. Petersburg State Medical University. Pavlov
** SPbSMA dem. I.I. Mechnikova,
*** Sjukhus av den heliga martyren Elizabeth, St Petersburg