Frågan om att bestämma sjukdomsfasen förtjänar särskild diskussion. Slutligen fastställs det på grundval av histologisk undersökning av tumören, djupet av invasionen av tarmväggen, skada på lymfkörtlarna, graden av tumördifferentiering, närvaron av slemhaltigt innehåll, cricoidceller, fria eller infiltrerade resektionskanter, venös eller perineurisk invasion och lymfoplasmacytos.
Helst bör minst 12 lymfkörtlar erhållas tillsammans med det borttagna preparatet för ljud och noggrann bestämning av scenen. Olika klassificeringar av CRC i etapper föreslås.
En av de mest bekväma och ofta använda används som Dux-klassificeringen, liksom dess modifieringar. De sistnämnda baseras på närvaron eller frånvaron av två patologiska tecken på kolorektal cancer, som bestämmer prognosen, lymfkörtlarna och djupet av invasionen av tumören i tarmväggen. I Astler-Koller modifiering utmärks djupet av invasionen som en oberoende prognostisk variabel.
Klassificering av kolorektal cancer i steg
Primär tumör (T):
Tx: inte tillräckligt med data för att utvärdera den primära tumören
T0: Primär tumör detekteras inte.
Tis: Cancer in situ
T1: Tumör infiltrerar submukosa
T2: Tumör påverkar det korrekta muskelskiktet
T3: Tumören invaderar det muskulösa skiktet och tränger in i det underliggande skiktet eller avtäckes med peritoneumvävnaden som omger kolon och rektum
T4: Tumören invaderar det viscerala peritoneumet eller sprider sig direkt till intilliggande organ och vävnader.
Regionala lymfkörtlar (N):
Nx: inte tillräckligt med data för att utvärdera regionala lymfkörtlar
N0: Inga metastaser i de regionala lymfkörtlarna
N1: Metastaser i 1-3 lymfkörtlar som omger kolon eller ändtarmen
N2: Metastaser i 4 eller flera lymfkörtlar som omger kolon eller ändtarmen
N3: Metastaser i någon lymfkörtel längs det vaskulära buntet
Avlägsna metastaser (M):
Mx: inte tillräckligt med data om förekomsten av avlägsna metastaser
M0: Inga avlägsna metastaser
M1: Det finns avlägsna metastaser
TNM Stage och Dux:
Steg 0 (Dukes -): Tis, NO, M0
Steg I (enligt Dukes A): T1, N0, M0, T2, N0, MO
Steg II (enligt Dux V): T3, N0, M0, T4, N0, M0
Steg III (enligt Dux C): Vilken som helst T, N1, M0, vilken som helst T, N2-3, MO
Steg IV (Dukes -): Varje T, vilken N, M1
Klassificeringen av hertigarna i modifieringen av Astler-Koller:
A: Tumör är begränsad till slemhinnor
B: Skada på tarmväggen
B1: Tumor avgränsad av tarmväggen
B2 (mikro): Mikroskopiska tecken på tarmväggspiring
B2 (makro): Makroskopiska tecken på tarmväggspiring
B3: Inblandning av angränsande organ
C: Skador på regionala lymfkörtlar
C1: Tumör i tarmväggen
C2 (mikro): Mikroskopiska tecken på tarmväggspiring
C2 (makro): Makroskopiska tecken på tarmväggspiring
C3: Inblandning av angränsande organ
D: Det finns avlägsna metastaser.
Förutom parametrarna som används för kirurgisk staging har följande faktorer negativ inverkan på sjukdomsprognosen hos patienter med primär kolorektal cancer: sårbildning av primärtumören, vidhäftning i närliggande organ, rektalskada, organdväggperforering eller intestinal obstruktion, ung ålder och höga CEA-nivåer före operation. Enligt de flesta kliniska studier är Dukes-klassificeringssystemet och dess modifikationer de mest exakta vad gäller prediktion.
Klassificering av kolorektal cancer
TNM-systemet är utbrett (Dux och Astler-Koler-systemen används inte): T = primärtumör, N = lymfkörteln, M = avlägsna metastaser. Följande är TNM-klassificeringen av koloncancer.
a) Primär tumör
Tx Primär tumör kan inte bedömas.
T0 Inga tecken på primärtumör.
Tis Cancer in situ: intraepitelial eller invasiv i sin egen lamina
T1 tumör växer in under slemhinnan
T2 tumör växer in i sin egen muskelmantel
T3 tumör invaderar genom det muskulösa skiktet i det subserösa skiktet eller i icke-peritoniserade parakoliska / pararectala vävnader.
T4 tumör invaderar visceral peritoneum eller invaderar direkt intilliggande organ.
b) Regionala lymfkörtlar (N)
Nx regionala lymfkörtlar kan inte utvärderas
Nej Inga metastaser till regionala lymfkörtlar
N1 Metastaser i 1-3 regionala lymfkörtlar
N2 Metastaser i> 4 regionala lymfkörtlar
c) Avlägsna metastaser (M)
Mx Förekomsten av avlägsna metastaser kan inte bedömas.
M0 Inga avlägsna metastaser
Ml distanta metastaser
d) Resektionens längd
Rx Närvaron av en kvarvarande tumör kan inte bedömas.
R0 Ingen kvarvarande tumör
R1 Återstående tumör bestäms mikroskopiskt
R2 Återstående tumör bestäms makroskopiskt
d) Modifierare
p Patologisk bedömning
c Klinisk utvärdering
och ultrasonografisk utvärdering
Utvärdering efter kemoradioterapi
e) Klinisk scenbildning baserad på den viktigaste delen av TNM
- Steg I M0 + N0 => T1 eller T2
- Steg II M0 + N0 => T3 eller T4
IIA T3 N0 M0
IIB T4 N0 M0
- Steg III M0 => N +, vilken som helst T
IIIA T1-T2N1M0
IIIB T3-T4N1M0
IIIÑ någon T N2 M0
- Steg IV M1, vilken som helst T, vilken som helst N
1 - Framsteg av en genetisk defekt som leder till utveckling av kolorektal cancer. Man tror att en sådan följd av händelser inträffar ofta, men innefattar inte nödvändigtvis alla förändringar och motsvarar inte alltid den angivna händelseordningen.
2 är ett diagram som illustrerar incidensen av cancer i olika delar av tjocktarmen.
3 - Steg för utveckling av koloncancer enligt hertig (schema):
Och - tumören är begränsad till tarmväggen;
B - Sprinkling av det muskulösa skiktet utan involvering av lymfkörtlarna i processen
C1 - spiring av alla lager i tarmväggen med involvering av närmaste lymfkörtlar;
C2 - samma som i steg C1, plus nederlaget för avlägsna lymfkörtlar.
4 - Metastaser med central förkalkning hos en patient med gulsot orsakad av spridd kolorektal cancer (utan kliniska symtom på kolonskador). Beräknad tomografi.
Kolorektal cancer
Kolorektal cancer, eller kolonkarcinom, är en malign tumör som består av epitelvävnad och påverkar blinden, tjocktarmen och / eller rektum, inklusive dess anala del.
prevalens
Under det senaste decenniet har det skett en progressiv ökning av antalet patienter med kolorektal cancer, som för närvarande upptar 2: a platsen (efter lungcancer) bland alla cancerställen.
Varje år registreras mer än 800 tusen nya (primära) fall av kolorektal cancer och 440 tusen dödsfall i världen. Förekomsten av cancer i cecum och tjocktarmen har nått 11,6 fall per 100 tusen population bland män och 9,2 per 100 tusen - bland kvinnor och rektalcancer - 11 fall per 100 tusen för män och 7,1 per 100 tusen hos kvinnor.
I Tyskland diagnostiseras 50 000 primära fall av kolorektal cancer varje år. Särskilt många människor som lider av kolorektal cancer i Danmark, Irland och Nederländerna: 58-61 fall per 100 tusen.
befolkning hos män och 40-43 fall per 100 tusen hos kvinnor.
I Ryssland under de senaste 50 åren har antalet primära fall av kolorektalt cancer ökat med 7 gånger. Det indikeras att antalet patienter med kolorektal cancer ökade med 22% och nått 46 tusen per år om 10 år.
Det är viktigt att notera att incidensen av kolorektal cancer är mycket högre i de industrialiserade länderna i Europa och Nordamerika än i utvecklingsländerna i Afrika, Asien och Sydamerika. I USA detekteras 150 tusen nya fall av kolorektal cancer årligen, 55-60 tusen av dem dör. Vid 70 års ålder har 4,4% av männen och 3,2% av kvinnorna kolorektal cancer.
I Storbritannien är den årliga primärincidensen av kolorektal cancer 30 tusen, varav 17 tusen är dödlig. i Nederländerna - 8400 fall av kolorektal cancer, dömer 4400 av dem. I Japan de senaste 20 åren (1990-2010) har antalet primära fall av kolorektalt cancer ökat 2,5 gånger. Särskilt många primära fall av kolorektal cancer har rapporterats i stora städer och industricentrum.
Så i Moskva från 1996 till 2001 (över 5 år) ökade den primära incidensen av kolorektal cancer 1,5 gånger: från 19,6 till 30 fall per 100 tusen invånare och dödlighet - 2 gånger: från 9,1 upp till 19,5 per 100 tusen
I europeiska länder och i USA registreras primära fall av kolorektal cancer med en frekvens på 50-75 per 100 000 invånare, och i Ryssland under de senaste 10 åren (2000-2010) diagnostiseras 40-46 tusen patienter med kolorektal cancer varje år. I utvecklade länder är kolorektal cancer oftare lokaliserad i kolon än i direktförhållandet (2: 1), i utvecklingsländer är detta förhållande 1: 1. Problemet med kolorektalt cancer har sålunda blivit ett av de mest pressande medicinska och sociala problemen som kräver att forskare närmast uppmärksammas.
Kort anatomisk och fysiologisk uppsats
Tarmtarmen är den distala delen av tarmarna, som börjar vid ileokcefalusen (Bauhinia-ventilen) och slutar med analöppningen.
Den totala längden på tjocktarmen (tjocktarmen) är 1,5-2 m. Tarmarna passar in i bukhålan. Det skiljer tre huvuddelar: cecum med den maskformade processen, som ligger under "sammanflödet" i ileumets tarmtarm; tjocktarmen och ändtarmen. Kolon är i sin tur uppdelad i stigande, tvärgående, nedåtgående och sigmoid kolon och har två böjningar (lever och mjält). Sigmoid kolon (promontorium) passerar in i ändtarmen. Endotumet (endotalen) ligger i bäckenhålan, har en längd av 15-16 cm och slutar i grenområdet. Det finns ingen gaustre och ingen mesenteri av sigmoid-kolon. I rektum finns en anus (anus), en sämre ampulla (3-6 cm från den), ett medium (7-11 cm) och en övre (12-15 cm). Rektumets bakre yta upprepar korsbanans och kokosens gång. Den totala längden på den analkanalen är 1,5-4 cm. Den övre delen är täckt med övergångsepitel (50% av tumörerna i den analkanalen är squamouscellkarcinom). Den anala delen består huvudsakligen av de muskulära elementen som bildar analfinkteren, som utför obturatorfunktionen, vilket säkerställer kvarhållandet av avföring och gaser. Avgränsa den inre glattmuskelfinkteren, som omges av en yttre sfinkter, bestående av strimmiga muskler.
Kolon har tre membran:
1) slemhinnor med ett submucöst skikt
2) muskel;
3) serös.
I det submukosala skiktet finns kärl som matar kolon och ligger submucosal nervplex (Meissneri). Den intermuskulära nervplexusen (Auerbachi) är lokaliserad mellan de yttre och inre muskelskikten, och den subserösa nervplexet ligger mellan muskel- och serösa membran. Den totala kapaciteten i tjocktarmen 2-5 liter.
Kolonets slemhinna bildar cirkulära veck; bägge celler som producerar slem läggs i den. Den är täckt med ett cylindriskt epitel och har ingen villi. Här är absorptionen av vatten och elektrolyter och bildandet av avföring.
Muskel coat av kolon är sammansatt av två skikt: en kontinuerlig inre (cirkulär) och yttre (längsgående) bildande bandet 3 (taeniae) bredd på 1 cm, som "korrugera" kolon, som bildar många haustra - buhtoobraznye utsprång.
En stor del av kolon ligger intraperitonealt; endast den bakre ytan av den stigande och fallande av dess delar, samt höger och vänster retroperitoneala lokaliserad krökar, vilket skapar förutsättningar för groning av kolorektal cancer i den retroperitoneala vävnaden, tolvfingertarmen och pankreas. I tjocktarmen, mer i sina vänstra sektioner, finns fettsuspensioner (bilagor epiploicae).
Vid gränsen för den lilla och stora tarmen är ileocecal sphincter Voroliusa (bauginieva ventil) som reglerar passagen av tarminnehåll från tunntarmen och i kolon förhindrar dess rörelse bakåt. Sphincter innefattar en cirkulär-men åtskilda glatta muskelfibrer, och är veckad, vikta form som har en läpp som vetter mot den avsmalnade delen av kolon. Under passagen av tarminnehållet i kolon sfinkter regelbundet (varje 30-60) öppnar och låter kolon 10-15 ml. I kolon inträffar slutfasen hydrolys av intagen föda, är det främst på grund av enzymer i tunntarmen och (delvis) kolonsaft innehållande en liten mängd enzym (katepsin, peptidas, lipas, amylas, nukleas, alkaliskt fosfatas), och fosfolipider. Förstärkning av kolonens utsöndring sker under inverkan av mekanisk stimulering av sitt slemhinna. Under dagen från tunntarmen i tjocktarmen går upp till 1,5-2 liter innehåll. Efter sugning av vatten och elektrolyter genom anuset avlägsnas 150-200 g utsöndrade avföring per dag. Sigma går in i ändtarmen i en spetsig vinkel och förhindrar återkomsten av fekala massor till sigmoid-kolon.
Colon slemhinnan koloniserar ständigt ett stort antal mikrobiella föreningar som utgör sin inhemska mikroflora (17 familjer, 45 genera, 400-500 arter). De flesta är obligatoriska anaerober (bifidobakterier, bakterier etc.) - upp till 90%; Ytterligare 8-9% är frivilliga aerober (laktobaciller, högkvalitativa E. coli, enterokocker etc.). Andelen fakultativ och övergående mikroflora (Clostridia, Klebsiella, Proteus, Staphylococcus, etc.) står för högst 1-2%. Huvuddelen av kolonmikrobioten, som har förmåga att vidhäfta, ligger nära väggen, bildande mikrokolonier, skyddad från yttre påverkan av exo-polysackarid-mucin biofilm. En mindre del av mikroorganismerna kvarstår i kolonnens lumen. Förhållandet mellan mikroorganismen och kolonibakteriet är byggd på principerna om mutualism. Varje 2-4 dagar finns en fullständig förnyelse av kolonepitelet (kolonocyter): det avblåses ständigt och "dumpas" i kolonens hålighet tillsammans med mikrobiella mikrokolonier som ligger på dess yta, vilket utgör 30-50% av avföring.
Normobiocenos av tjocktarmen ger ett antal viktiga funktioner för makroorganismen: koloniseringsresistens, immunologiskt skydd; deltar i metaboliska processer, syntetiserar vissa vitaminer, medlare och många andra. et al.
(. Antibiotika, akuta tarminfektioner, etc.) när förtryck eubiosis kolon i tjocktarmen börjar föröka och därefter dominera och opportunistiska patogena mikroorganismer, - utveckla kolon disbioz varierande grad. kolon motiliteten representeras av små och stora pendelrörelse och peristaltiska sammandragningar av glatta muskler, som ger blandning och befordran (passage) avföring på tjocktarmen. Tjocktarmen reduceras med en frekvens av 8-16 gånger / min och rektum - 24-25 gånger / min.
Det finns:
• frekventa, men svaga förkortningar av typ I med en amplitud av 6-12 cm vatten. Art., Varaktig 5-12 s;
• starka och långa förkortningar av typ II med en amplitud av 12-15 cm vattenlinje med en längd av 45-120 s;
• Toniska sammandragningar av typ III med en amplitud av 3-10 cm vattenkolonn, varande 15 s.
Peristaltiska vågor kan kombineras med anti-peristaltik. Kolonens motorfunktion regleras av intramurala nervplexus och extramurellt placerade autonoma ganglier. Motorens apparat i kolon kontrolleras av pacemakers - pacemakers som genererar långsamma potentialer. I patologiska processer i kolon (inklusive kolorektal cancer) utvecklas motorisk dysfunktion av tjocktarmen (hyper- och hypokinetiskt; taky och bradyarytmier, hyper- och hypoton), vilket skapar förutsättningar för kronisk förstoppning och coprostasis, som är baserade på både funktionell störningar och organiska processer, inklusive kolorektal cancer.
Det finns hormonella mekanismer för reglering av motilitet i kolon: tarmhormoner (motilin - stimulerar motilitet, somatostatin och enkefaliner - hämma den), och serotonin signaleringssystem och myogena mekanismer som verkar på bekostnad av spontant uppstår glatta muskelaktivitet, samt som svar på en drag, mekanisk och kemiska irriterande ämnen. Handlingen att avföring är godtycklig handling: ackumulering i den rektala ampullen, i egenskap av en naturlig reservoar av avföring är defekation reflex när en viss trycknivå (40-50 cm vattenpelare). Random handling av avföring sker under kontroll av hjärnbarken, med deltagande av hypotalamus och limbiska strukturer. Centret av avföring ligger i regionen av hjärnans centrala främre gyrus. Ofrivillig handling av defekation är möjlig på grund av den primära reflexbågen, som är stängd i det lumbosakrala ryggmärgen.
I agera av defekation involverade: en inre och yttre anala sfinktrar som reflektivt avslappnad drag rektala avföring, samt minska membran och magmusklerna, vilket minskar volymen och ökar trycket i bukhålan till 200-220 cm vatten. Art. Immunsystemet representeras av kolon ensamma lymfoida folliklar innehållande svarscellerna (T och B-lymfocyter) och anordnade mezhepitelialno lymfocyter med förmåga att modulera immunsvaret och stimulera syntesen av sekretoriskt immunoglobulin A (sIgA) av plasmaceller som har viktiga skyddsfunktioner i kolon.
klassificering
Etiologin av kolorektal cancer har ännu inte blivit upplyst.
Patogenes särskiljer:
• Ärftlig, familjär, icke-polypropisk kolorektal cancer (Lynch syndrom);
• ärftlig kolorektal cancer vid familjen adenomatos;
• sporadisk (icke-ärftlig) kolorektal cancer.
Andelen arveliga former av kolorektal cancer står för högst 4-6% och sporadisk kolorektal cancer - 94-96%.
Genom karaktären av tillväxten av kolorektal cancer skiljer sig:
• exofytisk form av kolorektal cancer
• endofytisk form av kolorektal cancer
• Blandad (tallrikformad) form av kolorektal cancer, kännetecknad av en kombination av de två tidigare formerna. Exofytisk kolorektal cancer växer övervägande i kolonnens lumen; Det är en spröd, lätt sårbar tumör som är av stor storlek. ofta komplicerad av blödning, men sällan utesluter kolonlumen. Lokaliseras oftare i rätt, bredare delar av kolon.
Endofytisk kolorektal cancer sprider sig huvudsakligen i tjockleken på kolonväggen, vilket gör att dess lumen minskas relativt snabbt och fekalmassan fördröjs. Den är lokaliserad vanligen i sina vänstra, smalare delar.
Den histologiska strukturen av kolorektal cancer är uppdelad i:
• adenogena
• skvätt (10-års frekvens, kolorektal cancer utvecklas i 9%,> 20 år - i 30%,> 25 år - i 50% och i frånvaro av primär skleroserande kolangit - respektive 2, 5 respektive 10%.
Den morfologiska riskfaktorn för kolorektal cancer i ulcerös kolit kan vara närvaro av markerade dysplastiska förändringar i kolonepitelceller, vilket i 43% av fallen är associerade med utvecklingen av invasiv kolorektal cancer. I 90% av fallen förekommer utvecklingen av sporadisk kolorektalcancer av adenomatösa polyper utvecklade i ålderdom, vilka är prediktorer för malign transformation.
Några författare skiljer en triad av riskfaktorer för kolorektal cancer:
1) adenomatösa polyper;
2) ålderdom
3) ärftlig predisposition och erbjuda sin modell av cancerframkallande i tjocktarmen:
- mutation av den tumör-suppressiva genen hos en adenomatös polyp;
- mutation av p53-genen och deletion av 18q, som det sista steget av karcinogenes i kolon.
Alla genmutationer involverade i utvecklingen av sporadisk kolorektalcancer är också närvarande vid karcinogenes hos patienter med ulcerös kolit, men frekvensen av deras detektion i dem är mycket mindre.
Klinisk bild
Sen diagnostik av kolorektal cancer är associerad med ett signifikant intervall mellan sjukdomsuppkomsten och dess första kliniska manifestationer. Detta förklarar sen behandling av patienter till läkare. Även efter det att de första tecknen på sjukdomen (blod i avföringen, buksmärtor, försenad tarmtömning etc.) uppstod, går 50% av patienterna till doktorn först efter 6 månader och 22% - efter 12 månader. Läkare diagnostiserar kolorektal cancer inom 2 veckor efter behandling endast i 5,2%, efter 6-12 månader - i 28,3%, efter 1 år eller mer - i 32,5% av fallen. Vid den initiala cirkulationen fastställs diagnosen av kolorektal cancer endast i 37%.
Den främsta orsaken till den sena diagnosen av kolorektal cancer ligger i bristen på cancervarning hos läkare som inte förskriva ens grundforskning för upptäckt av kolorektal cancer. Patienterna vänder sig oftast till terapeuten (52,3%) än till kirurgen (41,7%), men även i 53% av fallen ger de inte ens en digital rektaltest och sigmoidoskopi.
De viktigaste kliniska manifestationerna av kolorektal cancer kan grupperas enligt följande:
• fördröja evakueringsfunktionen i tjocktarmen (kronisk förstoppning), upp till partiell tarmobstruktion;
• intestinal blödning (dold blod i avföring eller intestinal blödning);
• Tenesmus (falsk uppmaning att avvärja) - främst när cancer finns i sigmoiden eller endotummen
• buksmärta (med tarmobstruktion, spiring av cancer i närliggande vävnader, utveckling av perifokal inflammatorisk process);
Palpation av tumören genom bukintegumentet (eller under en digital undersökning av rektum)
• anemi (som en följd av dold eller öppen intestinal blödning), ofta med högsidig koloncancer;
• viktminskning (i de sena stadierna av kolorektal cancer - med karcinomatos och närvaron av avlägsna metastaser).
Det finns inga specifika patognomoniska symptom på kolorektal cancer. Ytterligare symptom på kolorektal cancer. Med partiell tarmobstruktion och allvarlig förgiftning uppträder: anorexi, illamående och kräkningar, böjning; känsla av tyngd och fullhet, flatulens, ihållande förstoppning, ibland avväxlande diarré.
När kolorektal cancer påverkar sigmoid och rektum, i avföring finns en blandning av blod (75-90%), ibland slem och pus. När acttefecation uppstår en känsla av ofullständig tömning av endotarmen, förekomsten av en främmande kropp. I de sena stadierna av kolorektal cancer, förlorar patienter snabbt vikt, anemi, generell svaghet och snabb trötthet ökar.
En objektiv undersökning i de senare stadierna av kolorektalcancer observeras: hudfärg och synliga slemhinnor, en ökning i bukmagasinet och palpation av segment av tummen i tunntarmen. När metastaser till levern är bestämd hepatomegali, tät, nodulär lever; en ökning av inguinal lymfkörtlar, sällan - supraklavikulär och axillär.
En fingerstudie av rektum (i patientens knä-armbågsställning) i 25% av fallen möjliggör palpation av en tumör i sina distala regioner i form av en tät formation, som begränsar dess lumen; bestämma omfattningen av lesionen, rörligheten (eller immobiliteten) av tumören, tillståndet för cellulosen hos bäckenet och bäckens lymfkörtlar; Detektera blod på handsken.
I vissa fall är kolorektal cancer komplicerad av massiv blödning, nedsatt tarmtålighet, perifokal inflammation, perforering av tjocktarmen. Med progressiv stenos av tjocktarmen uppträder intermittent buksmärta av varierande intensitet, vilket ökar efter varje måltid symtom på partiell obstruktiv tarmobstruktion. Synkron cancer utvecklas i 4-6% av fallen i andra delar av tjocktarmen.
diagnostik
Förutom den kliniska undersökningen används olika laboratorie- och instrumentmetoder vid diagnos av kolorektal cancer, vars informationsinnehåll varierar avsevärt.
En tidig diagnos av kolorektal cancer kan endast upprättas med en oavsiktlig sigmoidoskopi hos 2-3% av asymptomatiska patienter. Tidig diagnos av kolorektal cancer gör det svårt för en lång period av dold eller maskerad kurs. De mest tillgängliga och informativa screeningsmetoderna för diagnos av kolorektal cancer är test för ockult blod i avföringen.
Hemokocktestet (Greegor-Veber Hemoccult-testet) är baserat på bestämning av peroxidasaktiviteten hos hemoglobin (Hb) i avföring med användning av ett prov med guaiacharts. När detta inträffar anges peroxidasaktiviteten, vilket gör det möjligt att detektera Hb-, myoglobin-, hem- och icke-hemperoxidaser i avföringsglas med speciella färdiga kartongförpackningar. Prover av avföring undersöks i 3 dagar med föremål för kostbegränsningar: uteslutande från kosten av livsmedel som innehåller peroxidas (kött, rågrönsaker - rädisor, rovor etc.) samt järntillskott och askorbinsyra. Metodens känslighet är 53-82%.
Ett immunokemiskt test för ockult blod i avföringen utförs med använda antikroppar mot humant Hb-globin (hemagglutinationsmetod). Till skillnad från hemokocktestet svarar inte denna metod på förekomsten av omänskligt peroxidas som finns i grönsaker och frukter, och kräver därför inte att kosten följs, vilket förenklar studien. Dessa är screeningsmetoder.
Det finns andra laboratoriemetoder för diagnos av kolorektal cancer:
• hemoporfyrintest, vilket är baserat på reaktionen av fluorescens av dekarboxylerade porfyriner;
• Bestämning av cellproliferationshastigheten genom att studera vissa kärnproteiner (Ki-67, PCNA, DNA-polymeras). PCNA-proliferationsindex (proliferationscell-nukleärt antigen) och Ki-67 kan fungera som kriterier för prognosen för kolorektal cancer, såsom indikeras genom PCNA-överuttryck.
• bestämning av fekalcalprotektin, ett kalciumbindande protein som finns i cytoplasma av neutrofiler, aktiverade makrofager och monocyter. Metodens känslighet är 10 ng / ml och CA 19-9> 37-40 U / ml. Det diagnostiska värdet har en 10-faldig ökning av CEA och 3-faldig CA 19-9. Dessutom kan ökningen av CEA fungera som en indikator på återfall av kolorektal cancer efter operation, och CA 19-9 indikerar risken för dödsfall. Som screeningsmetoder för diagnos av kolorektal cancer är de olämpliga, eftersom de ökar på andra ställen för cancer, liksom i ulcerös kolit och Crohns sjukdom.
• DNA-testning i avföring bygger på det faktum att kolorektal cancer är en sjukdom av ackumulerade mutationer som är koncentrerade i cancervävnader och kan detekteras i avföring. DNA-markörpanelen innefattar APC-, k-ras- och p53-mutationer; Metodens känslighet är 52%, specificitet - 94%.
Instrument diagnostiska metoder
Vid diagnos av kolorektal cancer med användning av en flexibel (fiberoptik) och en styv sigmoidoskopi, tillåter detektion av en tumör i de nedre delarna av tjocktarmen, för att fastställa dess läge, längd, tillväxtmönster (exo och endofytisk), gör biopsi för histologisk undersökning. Istället för en biopsi kan smutsimprints tas från tumörytan med hjälp av en paralongabbar för cytologisk undersökning på en diabild (diagnosen sammanfaller med 95,6%)).
Kolofibroskopi - alternativ screening för kolorektal cancer; utförs en gång med ett tidsintervall på 5 år; kombinerat med målinriktad biopsi (känslighet hos metoden - 95%). Det här är en kostsam studie som kräver speciell tarmberedning. komplikationer är möjliga (blödning - i 0,3%, perforering - i 0,1%, särskilt hos patienter äldre än 60 år). Biopsi orsakar ett stort trauma mot tumören. Virtuell koloskopi involverar beräknad tomografi med analys av den transformerade bilden, som liknar den som erhålls av ett optiskt koloskop. Transabdominal och endoskopisk ultrasonografi avslöjar närvaron av en massa i bukhålan, foci (metastaser) i levern och lymfkörtlar, spridningen av kolorektal cancer i de omgivande organen (icke-invasiv metod).
Beräknad tomografi gör det möjligt att specificera graden av tumörinvasion, förekomsten av metastaser i de regionala lymfkörtlarna (19-67%), i levern (90-95%). Irrigoskopi och -graphing behåller deras diagnostiska värde; De tillåter dig att bestämma lokalisering av tumören, längden på lesionen, dess sönderdelning, spiring i närliggande organ och vävnader, komplikationer (fistel, abscesser, tarmobstruktion, perforering). När exofytisk tumörtillväxt avslöjar en fyllningsdefekt med oregelbundna konturer, minskning av kolonlumen, malign lindring av slemhinnan, suprastenotisk dilatation av tjocktarmen. Använd dubbel kontrast, multiprojektion röntgenundersökning.
behandling
Kirurgisk behandling av kolorektal cancer involverar radikal avlägsnande av den primära tumören med dess dräneringslymfatiska system. Kärnan i kirurgisk ingrepp vid resektion av det drabbade segmentet av tjocktarmen (tumör, mesenteri och involverad i tumörprocessen hos ett organ eller vävnad). När resektion av den påverkade segmentet av koloncancer måste steg tillbaka från kanten av tumören i den proximala riktningen med 10-12 cm i den distala - vid 3-5 cm är viktigt att noggrant preoperativ förberedelse :. Möjligt att fastställa den exakta lokaliseringen av kolorektal cancer, omfattningen av lesioner i kolon, närvaron av metastaser regionala lymfkörtlar involvering i tumörprocessen hos närliggande organ och vävnader.
Före operationen är patienterna förskrivna osmotiska laxermedel: polyetylenglykol (forlox, Fortrans, 15% magnesiumsulfat: 1 matsked 6-8 gånger per dag), och även flytande paraffin (30 ml vardera) 2-3 gånger per dag). Vissa författare rekommenderar att man använder 3 liter vattenlösning (volemic laxative) 18-20 timmar före operationen. För att bekämpa högkvalitativ intestinal infektion och dysbios av tjocktarmen, rekommenderar ett antal kirurger intag av intestinala antiseptika och antibiotika (ciprofloxacin, rifaximin) i början av operationen och i postoperativ period. Typen av operationen bör vara individualiserad: resektion av kolonsegmentet som påverkas av cancer; vänstersidig eller högersidig hemikolektomi med transverzorektal anastomos; subtotal resektion av tjocktarmen; sigmoidektomi med descendorektal anastomos etc.
Rektal cancer bringa hennes buk-perineal extirpation och skapandet av artificiella lutningsapparaten i den glatta muskulaturen väggen av klaffen förpassas tarmen i perineal kolostomi eller gripa abdominal-anal resektion av rektum med bildning koloanalnogo anastomos. Med komplikationen av kolorektal cancer och närvaron av metastaser i levern och andra organ, är det ett behov av flerstegs multiorganoperationer. Nyligen har den lindrare laparoskopiska tekniken av kirurgiska ingrepp för kolorektal cancer spridit sig.
I steg II-III kombineras kolorektal cancer med kirurgisk behandling med adjuverande kemoterapi och strålbehandling, vilket minskar risken för återkommande kolorektal cancer och utvecklingen av tumörer av annan lokalisering. Vid kemoterapi för kolorektalcancer använder de: 5-fluorouracil (5-FU) i en enstaka dos av 425 mg / m2 intravenöst, intraarteriellt och rektalt samt leukovorin med en hastighet av 20 mg / m2 i 6 månader efter operationen och för att minska deras toxiska effekt de ordineras interferon a2a. Som kemoterapi för 2: a raden, är Tomudex, Elaksatin, Xeloda ordinerad. Av den nya kemoterapin kan läkemedel kallas: calecitabin, oxalipatin, ironecan, vars effektivitet studeras. Det rekommenderas att kombinera kemoterapi med folsyra och immunmodulatorer (Levamisole, etc.).
förebyggande
För att förebygga kolorektal cancer kan berikningen av olika rätter med dietfibrer i en dos av 20-30 g / dag ha ett visst värde. Dietfibrer adsorberar vatten, sväller, ökar volymen av fekala massor och underlättar deras transitering, vilket eliminerar funktionell förstoppning (64-72%) och minskar risken för kolorektal cancer. Också användbart är en diet innehållande kalciumkarbonat i en dos av 3 g / dag i 3-4 år. Det har fastställts att extracellulärt kalcium har en anticarcinogen effekt, som aktiverar kalciumkänsliga receptorer och därigenom ökar innehållet i intracellulärt kalcium, vilket kan hämma tillväxten av transformerade kolonceller och stimulera deras differentiering. Det är möjligt att minska risken för kolorektal cancer genom att tillsätta folsyra (folat) till mat i 5 år i en dos av 400 μg / dag; medan risken för kolorektal cancer minskar med 50%. En viss roll i förebyggandet av kolorektal cancer hör till antioxidanter (E-vitamin, selen etc.), liksom måttlig fysisk ansträngning och sluta röka.
För läkemedelsprevention av kolorektal cancer rekommenderas aspirin och besläktade icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel: peroxikam, sulindac, etc., men de kan orsaka utveckling av erosiv-ulcerativa lesioner i mag-tarmkanalen. Det är att föredra att tilldela selektiva läkemedel från gruppen icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel: celecoxib (400 mg / dag, 6 månader). Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedlen inhiberar cyklooxygenas (COX-2) och lipoxygenas vägar av arakidonsyra och syntesen av prostaglandiner och leukotriener och att inhibera nukleär faktor kB (NFkB) och p38-kinas, förebygga oxidativ stress. Det antas att icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel indirekt inhiberar aktiveringen av cancerframkallande medel genom att hämma peroxisomproliferationsreceptorer (peroxysom är en organoid av leverceller innehållande katalas och hydrolytiska enzymer involverade i metabolism av peroxidföreningar).
Minska risken för att utveckla kolorektal cancer hos patienter med ulcerös kolit och Crohns sjukdom 5-aminosalicylsyra (5-ASA) läkemedel: mesalazin, salofalk och (mindre) sulfas-lasin. Genom att aktivera processerna av apoptos av maligna celler inhiberar de proliferationshastigheten med 2-6 gånger. Dosen av mesalazin 1,2 g / dag i 4-6 veckor. Samtidigt minskas risken för kolorektal cancer hos patienter med ulcerös kolit signifikant.
I fall av ulcerös kolit kombinerad med primärskleroserande kolangit används ursodeoxikolsyrapreparat för att förhindra kolorektalcancer: Ursosan, Ursofalk i en dos av 10-12 mg / kg kroppsvikt / dag. Ursodeoxicholsyra reducerar de sekundära gallsyrorna: deoxicholsyra och litocholsyra besitter toxicitet, och koncentrationen av fettsyror i faeces som bidrar till accelererad proliferation av kolonmukosa celler, epitelial dysplasi och utveckling av kolorektal cancer. Problemet med cancercancer är långt ifrån ett slutligt beslut. Kräver mer omfattande studier av onkologer (kirurger, morfologi), biokemister, genetiker att identifiera orsaker och mekanismer för utveckling av precancerösa förändringar i tjocktarmen och kolorektal cancer samt exogena och endogena faktorer som påverkar ökningen av antalet patienter med kolorektal cancer under det senaste decenniet. Metoderna för kirurgisk och kemoterapeutisk behandling av kolorektal cancer och dess förebyggande åtgärder behöver förbättras.
Klassificering av kolorektal cancer
Hittills finns det ett antal klassificeringar av kolorektal cancer baserat på olika tecken: graden av invasion av tarmväggen genom tumören, histologiska egenskaper, tumörlokalisering i hela tjocktarmen etc. Följande är de vanligaste klassificeringarna.
ICD-10 klassificering
ћ Cecal ZNO
ћ ZNO av den vermiforma processen
ћ ZNO stigande kolon
Leverböjning av tjocktarmen
avlägsna ZN i det tvärgående kolonet
ћ ZNO mjältböjning av tjocktarmen
ћ ZNO av den nedåtgående kolon
сиг ZNO sigmoid kolon
Kolonsläsning bortom en eller flera av ovanstående lokaliseringar
➋ ZNO kolon av ospecificerad lokalisering
ћ ZNO av rektosigmoidförening
прямой ZNO rectum
◗ Malignant neoplasma i anusen (anus) och analkanalen
ћ ZNO anus av ospecificerad lokalisering
Z ZNO analkanal
ZNO cloacogen zon
∇ Skada på ändtarmen, anus (anus) och analkanalen bortom en eller flera av ovanstående lokaliseringar
Klassificering Dukes
∇ A-tumör i tarmväggen, det finns inga metastaser i de regionala lymfkörtlarna
∇ B-tumör sträcker sig bortom tarmväggen, det finns inga metastaser i de regionala lymfkörtlarna
∇ C-det finns metastaser till de regionala lymfkörtlarna (det spelar ingen roll om tarmväggen växer eller växer)
Dukes klassificering som modifierad av Aster et Coller (1953)
∇ A - tumören sträcker sig inte bortom slemhinnan;
ћ B1 - tumören invaderar det muskulösa skiktet, men inte serosa, och det finns inga regionala metastaser;
B2 - spiring av alla lager i tarmväggen, men utan regionala metastaser;
ћ B3 - Spiring i närliggande organ och vävnader, men utan regionala metastaser;
C1 C1 - Skada på regionala lymfkörtlar utan att tarmväggen spjälkas.
ћ C2 - Sprängning av det serösa membranet och förekomsten av regionala metastaser;
ћ D - förekomsten av avlägsna metastaser.
TNM klassificering, 6: e upplagan
Primär tumör (T):
- Tx - inte tillräckligt med data för att utvärdera den primära tumören;
- T0 - inga tecken på primärtumör;
- Tis - karcinom in situ; Det är en tumör som är lokaliserad i basalmembranet (intraepitelial lokalisering) eller inom sin egen lamina (intra-slemhinnan) utan att spridas bortom det slemhinnans muskulära skiktet till det submukosala skiktet.
- T1 - tumören infiltrerar det submukosala skiktet;
- T2 - en tumör infiltrerar sitt eget muskelmembran;
- T3 - tumören infiltrerar det subserösa skiktet eller den para-intestinala eller pararectala cellulosen som inte täcks av bukhinnan;
- T4 - tumören sprider sig till närliggande organ eller strukturer och / eller viscerala peritoneuminvader.
Regionala lymfkörtlar (N):
- Nx-otillräcklig data för att bedöma status för regionala LU
- N0- inga tecken på metastatisk skada av regionala lymfaden
- N1 - metastatisk skada från 1 till 3 regional LU;
- N2 - metastaser definieras i 4 eller fler regionala LU.
En tumör i adrectal fettvävnad, som har en form och släta konturer som motsvarar LU men utan histologiska tecken på rest lymfatisk vävnad klassificeras i pN-kategorin som en metastas i den regionala LU. Om noden har oregelbundna konturer måste den klassificeras i kategori T och dessutom kodas som V1 (mikroskopiskt detekterbar venös invasion) eller V2 (makroskopisk venös lesion) på grund av den höga sannolikheten för venös invasion.
Avlägsna metastaser (M):
- Mx - inte tillräckligt med data för att bedöma avlägsna metastaser
- M0 - avlägsna metastaser är frånvarande;
- M1 - avlägsna metastaser.
Ändringar i 7: e upplagan av klassificeringen av TNM:
Under 2009 föreslogs 7: e utgåvan av TNM-klassificeringen, men officiellt på många kliniker har den ännu inte använts:
Primär tumör (T):
- T4 - tumören sprider sig till de intilliggande organen eller strukturerna och / eller det viscerala peritoneumet invaderar;
- T4a - tumören invaderar visceral peritoneum
- T4b - tumör invaderar direkt andra organ och / eller strukturer
Regional LU (N):
- N1 - metastatisk skada från 1 till 3 regionala lymfkörtlar;
- N1a - i en lymfkörteln;
- N1b - i 2-3 lymfkörtlar;
- N1c - tumörsändningar i det subserösa skiktet utan närvaro av lymfkörtlar;
- N2 - metastaser definieras i 4 eller fler regionala lymfkörtlar;
- N2a - 4-6 drabbade lymfkörtlar;
- N2b - 7 eller mer drabbade lymfkörtlar;
Avlägsna metastaser (M):
- Mx - parametern är borttagen från klassificeringen;
- M1 - avlägsna metastaser.
- M1a - lesion av ett organ
- M1b - lesion av mer än ett organ eller spridning av bukhinnan
Epidemiologi och klassificering av kolorektal cancer
För närvarande skiljer de flesta forskare tre huvudhistologiska former av tjocktarmscancer: körtelcancer eller adenokarcinom (70-75% av fallen), fast cancer (upp till 20%) och kolloidal eller slemhinnan (8-17% av fallen).
TNM International klassificering:
Steg 0 - Tis (cancer in situ).
Steg I - T1N0M0, T2N0M0.
Steg II - T3N0M0, T4N0M0.
Steg III - alla värden på T, N1-3M0.
Steg IV - alla värden på T och N, M1.
T1 - tumören invaderar slemhinnan och tarmens submukosa.
T2 - tumören invaderar muskelskiktet i tarmväggen.
T3 - tumören invaderar de subserösa vävnaderna eller nonperitoneala delarna i tarmen.
T4 - tumörinvasion i perifera vävnader och angränsande organ.
Tx - Primär tumör kan inte bedömas.
N1 - en till tre metastatiska regionala lymfkörtlar.
N2 - mer än tre drabbade lymfkörtlar.
N3 - Lymfkörtorns nederlag längs rektumets huvudkärl. M0 - inga avlägsna metastaser.
M1 - det finns avlägsna metastaser.
Klassificeringen av kolorektal cancer, godkänd av USSR: s hälsoministerium den 10/08/1980:
Jag st. - En liten, väldefinierad mobil tumör lokaliserad på
en liten del av slemhinnan och submukosa (mindre än tarmväggens halvcirkel). Regionala metastaser är frånvarande.
II A Art. - En tumör som tar upp hälften av tarmens omkrets kommer inte ut
bortom dess gränser regionala metastaser är frånvarande.
II B Art. - En tumör av samma storlek med närvaron av regionala metastaser.
III A Art. - En tumör som upptar mer än hälften av tarmväggen, jag spirer
seröst membran, men utan regionala metastaser.
III B Art. - En tumör av samma grad av spridning med metastaser till regionären
lymfkörtlar.
IV A Art. - En tumör av vilken storlek som helst som spirer närliggande organ, men utan
regionala och avlägsna metastaser
IV B Art. - En tumör av samma grad av förekomst, men med avlägsna metastaser och eventuella varianter av regional metastasering.
Kliniska grupper av cancerpatienter.
Ia - patienter med misstänkt cancer.
Jag b - patienter med precancerösa neoplasmer.
II - patienter med maligna tumörer, som är föremål för speciella
behandling (kirurgisk, strålning, kemoterapi).
II a - patienter med maligna tumörer som utsätts för radikal
III - Praktiskt taget friska människor som är botade med cancer [8].
IV - patienter med maligna tumörer som är föremål för symtomen
Kolorektal cancer
Statistik över förekomsten av maligna neoplasmer. Riskfaktorer och klassificering av kolorektal cancer, dess kliniska manifestationer och diagnostiska metoder. Funktioner av kirurgisk behandling och kemoterapi. Algoritm för patienthantering.
Ryska federationens utbildningsministerium
Novosibirsk State University
Institutionen för internmedicin
om ämnet: "kolorektal cancer"
Student MedF gr. 8451
Klassificering av kolorektal cancer
Diagnostiska metoder för kolorektal cancer
Behandling av kolorektal cancer
Patienthanteringsalgoritm
Endoskopiska behandlingsmetoder för tidig cancer
År 2008 registrerades 31.732 nya fall av tjocktarmscancer och 23.987 fall av kolorektalt cancer i Ryssland.
I strukturen av incidensen av maligna neoplasmer hos den manliga befolkningen upptar koloncancer den 5: e platsen (5,7%), den kvinnliga befolkningen - den 4: e platsen (7%).
Andelen kolorektal cancer vid incidensen av maligna neoplasmer hos hanpopulationen är 5,1% (6: e plats), den kvinnliga populationen - 4,7% (8: e plats).
I allmänhet är kolorektal cancer den 2: a vanligaste cancer hos män och den tredje hos kvinnor.
Ökningen av det absoluta antalet patienter med koloncancer från 2003 till 2008 var 11,6% hos män och 13,4% hos kvinnor; rektal cancer - 8% hos män och 5% hos kvinnor.
I strukturen av den ryska befolkningens dödlighet från maligna neoplasmer rankas kolorektal cancer sekundärt efter lungcancer. År 2008 dog 37 901 personer från kolorektal cancer i Ryssland, 21 219 av dem från koloncancer och 16 692 från rektal cancer. I mortalitetsstrukturen hos män tar koloncancer 4: e plats (5,6%), rektalcancer tar 5: e plats (5,3%); hos kvinnor tar koloncancer 3: e platsen (9,5%), rektalcancer - 5: e platsen (6,4%).
Från 2003 till 2008 ökade mortaliteten från tjocktarmscancer i Ryssland med 5,2% hos män och med 8,1% hos kvinnor. [3]
Risken för att utveckla kolorektal cancer i den europeiska befolkningen är 4-5%. Detta innebär att under en livstid på en av 20 personer blir sjuk med cancer av denna lokalisering.
En av de viktigaste predisponeringsfaktorerna är populärnäringens natur. Följande kostfaktorer ökar risken för koloncancer: överdriven konsumtion av animaliska fetter, att äta mat som är för låg i fiber, överdriven mat och att dricka alkohol (särskilt öl). Följande faktorer minskar risken för kolorektal cancer: äter högfibrer livsmedel, vitaminer D och C, kalcium.
Viktiga riskfaktorer är genetiska syndrom. Familje diffus polypos, Peutz-Jeghers syndrom, Gardners syndrom, Turk sjukdom, etc. Vissa former av kolorektal cancer är ärftlig. Dessa inkluderar ärftlig non-polyposis colorectal cancer (NNRK) (Lynch I syndrom och Lynch II syndrom).
De precancerösa sjukdomarna i tjocktarmen innefattar: enkla och multipla adenom (polyps) i tjocktarmen, ulcerös kolit, Crohns sjukdom. Detektion av polyper spelar en ytterst viktig roll för att förebygga förekomsten av cancer, eftersom koloncancer oftast utvecklas från polyper och inte de novo. Risken för degenerering av kolon polyp till cancer är stor: polyp mindre än 1 cm - 1,1%, och 2,1 cm - 7,7%, mer än 2 cm - 42%, i medeltal - 8,7%.
Riskfaktorer inkluderar även patientens ålder över 50 år, tidigare överförd cancer hos kvinnliga könsorgan och bröst, tidigare överförd tjocktarmscancer, en onkologisk historia av familjen, hypodynami, hypotension och intestinal atoni hos äldre (kronisk förstoppning), närvaro av endogena cancerframkallande ämnen i tarminnehållet (indol, skatol, guanidin, metaboliter av steroidhormoner), kronisk trauma kolonslemhinna i fysiologiska fält böjar [1].
Klassificering av kolorektal cancer
Hittills finns det ett antal klassificeringar av kolorektal cancer baserat på olika tecken: graden av invasion av tarmväggen genom tumören, histologiska egenskaper, tumörlokalisering i hela tjocktarmen etc. Följande är de vanligaste klassificeringarna.
§ Cecal optik
ћ ZNO av den vermiforma processen
ћ ZNO stigande kolon
Leverböjning av tjocktarmen
avlägsna ZN i det tvärgående kolonet
ћ ZNO mjältböjning av tjocktarmen
ћ ZNO av den nedåtgående kolon
сиг ZNO sigmoid kolon
Kolonsläsning bortom en eller flera av ovanstående lokaliseringar
➋ ZNO kolon av ospecificerad lokalisering
ћ ZNO av rektosigmoidförening
прямой ZNO rectum
◗ Malignant neoplasma i anusen (anus) och analkanalen
ћ ZNO anus av ospecificerad lokalisering
Z ZNO analkanal
ZNO cloacogen zon
∇ Skada på ändtarmen, anus (anus) och analkanalen bortom en eller flera av ovanstående lokaliseringar
s Klassificering Dukes
§ A-tumör i tarmväggen, inga metastaser till de regionala lymfkörtlarna
∇ B-tumör sträcker sig bortom tarmväggen, det finns inga metastaser i de regionala lymfkörtlarna
∇ C-det finns metastaser till de regionala lymfkörtlarna (det spelar ingen roll om tarmväggen växer eller växer)
s Dukes klassificering som modifierad av Aster et Coller (1953)
§ A - tumören går inte utöver slemhinnan;
ћ B1 - tumören invaderar det muskulösa skiktet, men inte serosa, och det finns inga regionala metastaser;
B2 - spiring av alla lager i tarmväggen, men utan regionala metastaser;
ћ B3 - Spiring i närliggande organ och vävnader, men utan regionala metastaser;
C1 C1 - Skada på regionala lymfkörtlar utan att tarmväggen spjälkas.
ћ C2 - Sprängning av det serösa membranet och förekomsten av regionala metastaser;
ћ D - förekomsten av avlägsna metastaser.
Primär tumör (T):
- Tx - inte tillräckligt med data för att utvärdera den primära tumören;
- T0 - inga tecken på primärtumör;
- Tis - karcinom in situ; Det är en tumör som är lokaliserad i basalmembranet (intraepitelial lokalisering) eller inom sin egen lamina (intra-slemhinnan) utan att spridas bortom det slemhinnans muskulära skiktet till det submukosala skiktet.
- T1 - tumören infiltrerar det submukosala skiktet;
- T2 - en tumör infiltrerar sitt eget muskelmembran;
- T3 - tumören infiltrerar det subserösa skiktet eller den para-intestinala eller pararectala cellulosen som inte täcks av bukhinnan;
- T4 - tumören sprider sig till närliggande organ eller strukturer och / eller viscerala peritoneuminvader.
Regionala lymfkörtlar (N):
- Nx-otillräcklig data för att bedöma status för regionala LU
- N0- inga tecken på metastatisk skada av regionala lymfaden
- N1 - metastatisk skada från 1 till 3 regional LU;
- N2 - metastaser definieras i 4 eller fler regionala LU.
En tumör i adrectal fettvävnad, som har en form och släta konturer som motsvarar LU men utan histologiska tecken på rest lymfatisk vävnad klassificeras i pN-kategorin som en metastas i den regionala LU. Om noden har oregelbundna konturer måste den klassificeras i kategori T och dessutom kodas som V1 (mikroskopiskt detekterbar venös invasion) eller V2 (makroskopisk venös lesion) på grund av den höga sannolikheten för venös invasion.
Avlägsna metastaser (M):
- Mx - inte tillräckligt med data för att bedöma avlägsna metastaser
- M0 - avlägsna metastaser är frånvarande;
- M1 - avlägsna metastaser.
Ändringar i 7: e upplagan av klassificeringen av TNM:
Under 2009 föreslogs 7: e utgåvan av TNM-klassificeringen, men officiellt på många kliniker har den ännu inte använts:
Primär tumör (T):
- T4 - tumören sprider sig till de intilliggande organen eller strukturerna och / eller det viscerala peritoneumet invaderar;
- T4a - tumören invaderar visceral peritoneum
- T4b - tumör invaderar direkt andra organ och / eller strukturer
Regional LU (N):
- N1 - metastatisk skada från 1 till 3 regionala lymfkörtlar;
- N1a - i en lymfkörteln;
- N1b - i 2-3 lymfkörtlar;
- N1c - tumörsändningar i det subserösa skiktet utan närvaro av lymfkörtlar;
- N2 - metastaser definieras i 4 eller fler regionala lymfkörtlar;
- N2a - 4-6 drabbade lymfkörtlar;
- N2b - 7 eller mer drabbade lymfkörtlar;
Avlägsna metastaser (M):
- Mx - parametern är borttagen från klassificeringen;
- M1 - avlägsna metastaser.
- M1a - lesion av ett organ
- M1b - lesion av mer än ett organ eller spridning av bukhinnan
- Varje T, vilken N, M1
- Vilken som helst T, vilken som helst N, M1a
- Vilken som helst T, vilken som helst N, M1b
Ur en histogenetisk synpunkt är kolontumörer en mycket heterogen cellpopulation, vars medlemmar har förmåga att differentiera i olika riktningar. I detta avseende, är önskan uppenbart oncomorphology yrkesverksamma att utveckla optimala histologiska klassificeringar av humana tumörer, vilket återspeglar från en sida av histogenetic ursprung och å andra sidan - tilldelning av olika enheter som har ojämnt klinisk (inklusive prediktiva) värde.
För närvarande är den internationella histologiska klassificeringen av tarmtumörer allmänt accepterad i onkologisk praxis (J.Jass et. L.H.Sobin WHO, 1989). Enligt sistnämnden delas alla kolonens neoplaser in i tumörer av epitelial och icke epithelial natur:
adenomatos (adenomatous intestinal polyposis)
Cartioid (mycket differentierad endokrin tumör)
Glukagonpeptid och PP / PYY-producerande tumör
Diffusera stort lymfom
Atypisk lymfom Burkitt
Den makroskopiska bilden av kolonens maligna tumörer beror i viss utsträckning på utvecklingsstadiet och tiden för deras detektion.
Det finns fyra huvudformer av tumörtillväxt.
1. Exophytic polypoid crayfish, som huvudsakligen växer i tarmlumen
2. endofyt-ulcerativa former av cancer, kännetecknad av intraorgan-tillväxtmönster;
3. diffus-infiltrativa former, som kännetecknas av intraparetalspridning av cancerceller, och slutligen;
4. ringformiga former av cancer med cirkulär inblandning av tarmväggen runt hela omkretsen och förminskning av dess lumen.
5. De senare två formerna kännetecknas av frånvaron av makroskopiskt synliga klara gränser av tumören med omgivande normala vävnader hos detta organ.
I mikroskopiska (histologiska) studier av kolorektal cancer är den vanligaste nosologiska formen adenokarcinom. I WHO International Histological Classification rekommenderas att ange graden av histologisk differentiering, vilket är högt, måttligt och dåligt differentierat.
I den mikroskopiska beskrivningen av koloncancer, förutom den histologiska formen, djupet av tumörinvasion i tarmväggen, närvaron eller frånvaron av metastaser i perikolära lymfkörtlar, mitotisk aktivitet, närvaron eller frånvaron av cancerceller längs den operativa snittlinjen, karaktären av tumörtillväxt relativt omgivande vävnader ( den så kallade invasiva fronten). Den senare kan skjutas åt sidan i form av en klart avgränsad nod, diffus infiltrerande eller blandad.
Förutom de ovanstående tecknen, som har ett viktigt prognostiskt värde för sjukdomens kliniska förlopp, är det önskvärt att ange graden av lymfocytisk och fibroblastisk stromreaktion.
De vanligaste (upp till 75-80% av fallen) histologiska former av kolorektal cancer är adenogen cancer - adenokarcinom av olika grader av differentiering. Det andra stället med avseende på frekvens är slemhinnan adenokarcinom (upp till 10-12%), vilket kännetecknas av överproduktionen av slem av cancerceller. Dessutom verifieras diagnosen av slemhinnan adenokarcinom i fall där mer än 50% av hela tumören består av "sjöar" av extracellulär slem innehållande acininkomplex av cancerceller. De följande histologiska formerna följs av kriskoidcancer (upp till 3-4%) och plavocellcancer (upp till 2%). Isolering av kreftcancer-cancer är baserad på egenskaperna hos dess histologiska struktur (mer än 50% av cancercellerna är isolerade och innehåller en signifikant mängd intracytoplasmisk slem som driver kärnan till cellens periferi) och den kliniska kursen. Således bland patienter med cricoid-cancer, övervägande ungdomar (upp till 40 år). Tumörer av denna histologiska form karakteriseras av uttalad infiltrativ tillväxt utan tydliga gränser med de omgivande vävnaderna i tjocktarmen, frekvent jämfört med andra nosologiska enheter, utseendet av metastaser i regionala lymfkörtlar.
Squamous och glandular squamous cancer är sällsynta nosologiska former. Rena squamous cancer finns oftast i övergångszonen mellan ändtarmen och analkanalen. Tecken på keratinisering är i regel milda eller helt frånvarande. För bekräftelse av glandulära skivkörtelcancer är övertygande histologiska egenskaper av deras glandulära och skiveformade differentiering nödvändiga.
Otifferentierad cancer - saknar specifika histologiska egenskaper som kan hänföras till någon av de ovan nämnda morfologiska formerna. Som regel har den uttalat infiltrativ tillväxt och tidig metastatisk skada av regionala lymfkörtlar.
Endokrina tumörer lokaliseras oftast i rektum (54% av alla fall), följt av cecum (20%), sigmoid (7,5%), rekto-sigmoid (5,5%), stigande tjocktarm (5%). Storlekarna av neoplasmer varierar som regel mellan 1 och 5 cm i diameter. De har utseendet av en ensam knut och ligger under slemhinnan, som ser intakt ut.
Histologiskt består karcinoida tumörer i typiska fall av celler av liten storlek med rundade kärnor. Tumörceller bildar brett band, strängar och celler. Ibland ligger de i form av acini eller rosetter. Maligna karcinoider har större storlekar (mer än 1 cm i diameter med sår i slemhinnan). Det finns vissa svårigheter i den ljusoptiska differentieringen av godartade och maligna varianter av dessa neoplasmer. Det bör framhållas att en elektronmikroskopisk undersökning (detektion av små elektron-täta granuler) och / eller immunohistokemisk färgning för synaptofysin och kromogranin är nödvändig för att verifiera diagnosen av endokrina celltumörer.
Primära kolorektala lymfom är sällsynta nosologiska former och utgör cirka 0,2% av alla organets neoplasmer. De vanligaste B-celllymfomerna är MALT-typen, mindre ofta lymfom från cellerna i mantelzonen i form av multipel lymfomatisk polypos. Lokaliseras som regel i distal kolon, rektum och analkanal. Makroskopiskt representerar knutiga eller polypoidformationer. Kan vara singel eller flera. För att göra en histologisk diagnos är det önskvärt att genomföra en immunohistokemisk studie och studera tumörcellernas ultrastruktur.
Godartade och maligna tumörer av mesenkymal natur förekommer i tjocktarmen från ca 0,5 till 3% av alla tumörer. Oftast lokaliseras de i rektum och cecum, de återstående delarna av tjocktarmen påverkas mindre ofta.
Lipomer som består av mogen fettvävnad lokaliseras vanligen i det submukosala skiktet av cecum eller sigmoid-kolon. Colorektala neurofibroma och schwannom kombineras ofta hos patienter med neurofibromatos. Vaskulära tumörer är uppdelade i godartade (hemangiom, lymhangiom) och maligna (angiosarkom). Rektum leiomyom, som består av differentierade glattmuskelceller, uppträder av små polyproformationer och härrör från lamina muscularis slemhinnor.
Leiomyosarkom måste differentieras från den så kallade. gastrointestinala stromala tumörer (GISTs). Termen (GIST) används för närvarande för att beteckna en specifik grupp av gastrointestinala mesenkymala tumörer, tidigare betecknade som leiomyom, celestomyom, leiomyoblastom och leiomyosarkom. Verifiering av GIST baseras på användningen av den immunohistokemiska bestämningen av receptorn på tyrosinkinasaktiviteten hos c-kit onkoprotein (CD 117) och CD-34. Leiomyosarkom kännetecknas av frånvaron av de listade markörerna och en positiv reaktion på desmin. Det bör noteras att cirka 30% av GIST har en kliniskt malign kurs med utveckling av avlägsna metastaser till lever, lungor och ben.
Den morfologiska definitionen av den histologiska typen av tjocktumörer leder ibland till objektiva svårigheter hos patologen. I sådana fall bör ytterligare morfologiska metoder användas allmänt, nämligen immunhistokemi och elektronmikroskopi. [3]
Tumörer av olika delar av tjocktarmen har ett antal vanliga tecken, men för varje lokalisering har sina egna egenskaper.
Cancer i högra hälften av tjocktarmen (blind, stigande tjocktarm, leverböjning).
För cancer i högra hälften av tjocktarmen är följande symptom karakteristiska:
1) hypertermisk reaktion (subfiltemperatur och högre),
2) svaghet, anemi, viktminskning
3) närvaron av en palpabel tumör i bukhålan;
4) tråkig värk och smärta i rätt hypokondrium
5) toxiskt anemiskt syndrom;
För tumörer på denna plats präglas av en lång latent kurs där symtomen på tarmobstruktion uppträder sent.
Cancer i vänstra hälften av tjocktarmen (mjältböjning, nedåtgående kolon, sigmoid-kolon)
Följande tecken är karakteristiska för tumörer av denna lokalisering:
1) patologisk urladdning från anusen (blodig, slemhinnig, purulent)
2) Närvaron av tarmsjukdomar (tenesmus, förstoppning, diarré eller deras växelverkan)
3) kränkning av intestinal patency (kronisk eller akut obstruktiv tarmobstruktion).
Kräftan i rektum och analkanalen
För rektumcancer och analkanalen kännetecknas av en stark klinisk symtom. Patologisk urladdning från anus - det mest karakteristiska symptomet för denna sjukdom. Kännetecknas också av följande egenskaper:
1) Patologisk urladdning från anus (blod, slem, pus).
2) Tarmfunktioner: förstoppning, diarré.
3) Tenesmus (upp till 15-20 gånger per dag) (en differentialdiagnos är gjord med dysenteri).
4) Smärta i anus under avföring eller ständigt.
5) Allmänna manifestationer: anemi, viktminskning, dålig aptit, svaghet, jordartad hudfärg (i de inledande skeden är sällsynta, karakteristiska för avancerade former).
6) Ändra formen av avföring (bandliknande eller fårliknande). [4]
Ett antal symtom som upptäcks i rektalcancer beror på eventuell spiring av en tumör i angränsande organ: blåsan hos män eller vagina hos kvinnor. I det första fallet uppstår bildandet av rektovesiska fistlar, vilket leder till att en stigande urinvägsinfektion kan utvecklas, urinering från endotummen, gasen, avföring från urinväggen uppträder. I det andra fallet utvecklas rektovaginala fistler, manifesterade av utsöndring av avföring och gaser från slidan.
Idag är onkrorokologer mer benägna att stöta på fas III och IV i koloncancer, då det i vissa fall inte längre är möjligt att hjälpa patienten. Det är därför de moderna medicinernas huvuduppgifter är att hitta nya metoder för att upptäcka sjukdomen i de tidiga utvecklingsstadierna, vilket avsevärt minskar mortaliteten från kolorektal cancer, liksom organiseringen av mass screening av befolkningen för att identifiera de tidiga stadierna av sjukdomen. Och sådant arbete pågår. Världens gastroenterologiska samhälle har utvecklats mycket avtiered approach till screening för colorectal cancer, bestående av en uppsättning rekommendationer som tillämpas beroende på olika nivåer av resurser, börjar med I (högsta) och slutar med nivå VI (minsta resurser) [2].
Första nivån Rekommendationerna nedan är tillämpliga i länder som har en relativt hög resursnivå (ekonomisk, professionell, instrumental) och en ökad risk för CRC i befolkningen (IARC-data) där lösningen av detta problem är en prioritet för folkhälsan.
l Rekommendationer för utförande av screening hos personer med måttlig risk. Koloskopi för män och kvinnor med en genomsnittlig risk från 50 år och var 10: e år i frånvaron av faktorer som kan leda till ökad risk.
l Rekommendationer för screening hos individer med ökad risk för CRC:
* Personer med familjehistoria av CRC eller adenomatösa polyper.
* Personer med första graders släktingar (föräldrar, bröder eller systrar, barn) med koloncancer eller adenomatösa polyper identifierade före 60 års ålder, eller två första graders släktingar med CRC vid vilken ålder som helst, rekommenderar att man börjar kolonoskopi från 40 års ålder eller i åldern 10 år mindre än den ålder där CRC befanns vara i den första familjen i sin familj, med denna studie upprepad vart femte år.
* Personer som har första graden släktingar som har kolorektal cancer eller adenomatösa polyper upptäcktes över 60 års ålder, eller två andra gradens släktingar med CRC, rekommenderar screening av samma procedur som personer i genomsnitt risk, men eftersom 40 år.
* Personer som har en relativ sekund (farförälder, faster eller morbror) eller tredje (farfar eller mormor, kusin eller syster) släktingar med kolorektal cancer, är screening rekommenderas både personer i genomsnitt risk.
* Personer som är genetiskt diagnostiserade SAP eller risk för dess utveckling, att genetisk testning inte genomfördes, sedan 10-12 år sigmoidoscopy bör utföras årligen i tid inrättandet av manifestationer på den genetiska patologi. Resultaten av genetisk testning bör analyseras särskilt noggrant hos personer med släktingar i riskzonen. Genetiska rådgivningsavdelningar ska leda den genetiska screeningsprocessen och diskutera behovet av kolostomi.
* Personer med genetiskt eller kliniskt diagnostiserad NNKR eller ökad risk för utveckling bör vara koloskopi varje 1-2 år från 20-25 år eller 10 år tidigare än den yngsta åldern där koloncancer upptäcktes hos någon familjemedlem. En genetisk undersökning för att detektera NNCR bör utföras av förstegående släktingar till individer med etablerad ärftlig defekt reparation av genmutationer. Denna studie bör genomföras i fall där familjen mutation inte är känd, men ett av de tre första modifierade kriterierna för Bethesda är på plats.
* Personer med tidigare IBD, adenomatös polyposis eller CRC har mer behov av ytterligare medicinsk övervakning än screening. Relevanta riktlinjer för hur man utför en sådan observation publiceras i litteraturen.
Avancerad nivå. Rekommendationerna är desamma som för första nivån, men används med begränsade möjligheter till koloskopi.
l Rekommendationer för utförande av screening hos personer med måttlig risk. Koloskopi för män och kvinnor med en måttlig risk vid 50 års ålder i avsaknad av faktorer som kan leda till ökningen, en gång i livet.
l Rekommendationer för utförande av screening hos individer med ökad risk. För att kunna utföra screening hos sådana personer är det nödvändigt att följa samma riktlinjer som på första nivån.
Tredje nivån Samma rekommendationer används som för första nivån, men de tillämpas med begränsade möjligheter till koloskopi och tillgången på flexibel sigmoidoskopi.
l Rekommendationer för screening med en genomsnittlig grad av risk. Flexibel sigmoidoskopi för män och kvinnor med en genomsnittlig grad av risk från 50 års ålder varje 5 år i frånvaro av faktorer som kan leda till ökad risk. Om det finns fynd med sigmoskopi utförs koloskopi.
l Rekommendationer för utförande av screening hos individer med ökad risk. Samma rekommendationer används som på första nivån.
Fjärde nivån Samma rekommendationer används som för tredje nivån, men de används med begränsade möjligheter till koloskopi och flexibel sigmoskopi.
l Rekommendationer för utförande av screening med en genomsnittlig grad av risk. Flexibel sigmoskopi hos män och kvinnor med en genomsnittlig risk att utveckla en sjukdom en gång vid 50 års ålder i avsaknad av faktorer som kan öka risken. Med tillgången på diagnostisk koloskopi bör den utföras vid fynd under sigmoidoskopi eller närvaro av CRC.
l Rekommendationer för utförande av screening hos individer med ökad risk. Samma rekommendationer används som på första nivån.
Femte nivån Rekommendationerna är desamma som på fjärde nivå men används med extremt begränsade möjligheter till diagnostisk koloskopi.
l Rekommendationer för utförande av screening hos personer med måttlig risk. Flexibel sigmoidoskopi hos män och kvinnor med medelrisk vid en ålder av 50 år. Diagnostisk koloskopi utförs endast om cancer detekteras.
l Rekommendationer för screening för individer med ökad risk för sjukdom. Rekommendationer beror på möjligheten till koloskopi.
Sjätte nivån. Rekommendationerna är desamma som för första nivån, men de tillämpas med extremt begränsade möjligheter till koloskopi och sigmoskopi.
l Rekommendationer för utförande av screening hos personer med måttlig risk. ASCS årligen hos män och kvinnor med en genomsnittlig grad av risk från 50 års ålder, i avsaknad av faktorer som kan öka graden av risk. Användningen av ett visst test beror på möjligheterna till kolonoskopi och kostbehov hos befolkningen. Diagnosen är etablerad utifrån resultaten av en koloskopi eller en irrigoskopi.
l Rekommendationer för screening för individer med ökad risk för sjukdom. Beslutet att skärpa personer i denna kategori beror på tillgången på en koloskopi. I händelse av otillgänglighet utförs screening på samma sätt som personer med en genomsnittlig grad av risk.
CTC och fecal DNA-analys utförs endast i vissa länder med tillräckliga resurser. Dessa studier kan användas hos män och kvinnor med en genomsnittlig risk för sjukdom från 50 års ålder, som vägrar att screenas med standardmetoder.
Diagnostiska metoder för kolorektal cancer
Den enklaste studien, som inte kräver någon utrustning, gör det möjligt att identifiera 70% av alla rektala karcinom och bestämma graden av lokal distribution. Det största och, tyvärr mycket vanliga misstaget i screening, ignorerar denna forskningsmetod under förebyggande undersökningar. Undersökning av rektum med ett finger utförs när patienten står på ryggen eller sidan med knäna upp till magen eller i knä-armbågens position. Om det är omöjligt att nå en tumör med en patients finger, undersöks de i ett häftigt läge. I det ögonblick som man spänner, växlar tumören lite och blir palpabel.
2. Hemokocktest (fekalt ockult blodprov).
I början av 60-talet infördes en metod för detektering av dold blod i patientens avföring i allmän klinisk praxis 1977. Denna metod bygger på den välkända Weber guaiacreaktionen, moderniserad av Gregor och kallad "hemokocktestet". Hemokocktestet innehåller filterpapper blöt i en lösning av guaiacharts. Patienten applicerar fekalmassor på ena sidan av detta papper, och ett reagens appliceras på baksidan av filterpapperet. Om det finns fria hemoglobin i avföringen blir filterpapper blå eftersom hemoglobin katalyserar oxidationen av guaiacharts med väteperoxid. Guajak ändrar färg i närvaro av peroxidas heme, men denna egenskap hos hartset leder till det faktum att den reagerar med andra peroxidaser som kan vara närvarande i avföringen - peroxidas såsom frukt, grönsaker och rött kött. Följaktligen är det nödvändigt att följa en viss diet före studien för att undvika falskt positiva resultat.
3. Markörer av kolorektal cancer.
Tumörmarkörer är en grupp av proteiner, hormoner, enzymer, receptorer och andra produkter av cellulär metabolism som kan produceras av en ökad mängd tumörceller. De flesta tumörmarkörer produceras också i människokroppen i normala, men i mycket mindre kvantiteter.
Bland markörerna definierade i blodplasma REA är den enda som rekommenderas för användning. Det bör bestämmas för att övervaka effektiviteten av behandlingen och den tidiga diagnosen av återfall varje 2-3 månader i 3 år efter diagnosen (Duffy et al., 2007). Graden av ökningen har också förutsägbart värde. Dessutom studeras följande markörer:
· CEA (cancer-embryonalt antigen, eng. CEA). En heterogen grupp av glykoproteiner (minst 13 genetiskt reglerade arter), i en liten mängd syntetiserad av många celler i en vuxen organism. I stora mängder syntetiseras den av fosterceller och celler av vissa maligna tumörer. Vid maligna tumörer korreleras en ökning av CEA-nivån med volymen av tumörmassan (omfattningen av processen). Specificiteten hos CEA för kolorektal cancer varierar från 30% till 80%, känslighet - cirka 40%. CEA höjs sällan med tidiga former av CRC, men i närvaro av sprids sjukdom, är den förhöjd hos 85% av patienterna (Fletcher. 1986). Det finns observationer att väl differentierade adenokarcinom och tumörer i uppåtgående tjocktarm ofta leder till en ökning av CEA. Normalt är den förhöjd i cirka 5% av befolkningen, en ökning (vanligen högst 200% av normens övre gräns) observeras hos rökare. Ökar med antalet icke-maligna sjukdomar, men i mycket mindre utsträckning än i malign: vid olika leversjukdomar (cirros, hepatit), mage (magsår), tarm, bukspottkörteln (pankreatit), bröst-, lung- infektioner, emfysem, njursvikt. Fall av ökat CEA har beskrivits för nästan alla former och lokaliseringar av adenokarcinom, men diagnostiskt värde och omfattning är vanligtvis begränsad till kolorektal cancer. Under graviditeten kan öka upp till 200% -300% av den övre gränsen för normala.
· CA 19-9 (kolhydratantigen 19-9, sialyrovanny-antigen av Lewis). Oncofetal antigen detekteras normalt i fostret och kan detekteras i låga koncentrationer på slemhinnan i mag-tarmkanalen och i bukspottkörteln. Den härledas bara med galla, så dess nivå stiger kraftigt för alla sjukdomar som orsakar kolestas. I cancer i bukspottkörteln når känsligheten och specificiteten 80% respektive 90%. I cancer i magen och kolorektal cancer ökas i 20-40% av fallen. Det kan ökas avsevärt i närvaro av kolestas av någon art, måttligt ökat vid akut och kronisk pankreatit, levercirros, cystisk fibros. Cirka 5% -10% av CA-populationen 19-9 producerades inte
· CA 242 (kolhydrat-antigen 242). Glykoprotein, en analog av CA 19-9, vilken uttrycks på ett annat mucinapoprotein. I kolorektalcancer är känsligheten 39%, specificitet - 87%. Det kan förhöjas i godartade sjukdomar i levern, bukspottkörteln och några andra, liksom i adenokarcinom på olika ställen.
· TIMP-1 (en vävnadshämmare av metalloproteinaser-1). Vävnadshämmare av metalloproteinaser-1, ett protein som uttrycks av olika vävnader i kroppen. Kan spela en roll i cellproliferation och skydda dem från apoptos. I kolorektalcancer är känsligheten 63%, specificitet - 56%.
· TS (tymidylatsyntetas). Vävnadsmarkörens kolorektal cancer, katalyserar omvandlingen av deoxyuridinmonofosfat till deoxitymidinmonofosfat, som är den enda källan till tymidinsyntes. Förhöjda TS-nivåer i studier associerades med en sämre prognos av kolorektal cancer och resistens mot kemoterapi med 5-FU och dess derivat.
· MSI (mikrosatellit instabilitet). MSI är en vävnadsmarkör för kolorektal cancer. Mikrosatelliter är repetitiva korta (1-5 nukleotider) DNA-sekvenser. Mikrosatellit instabilitet - förlust eller tillägg av en sådan mikrosatellitallesekvens som uppstår på grund av avsaknaden av en DNA-korrigeringsreparationsgen (MMR). MSI är en surrogatmarkör för Lynch-syndromet och kan också användas för att bestämma prognosen och förutsägelsen av CRC-respons på adjuverande terapi. MSI är en positiv prognostisk markör, om den är tillgänglig förbättras resultaten av behandlingen för CRC med 15% (Popat et al. 2005). Å andra sidan är CRC med MSI mindre sannolikt att svara på behandlingen av 5-FU och dess derivat.
· P53 är en vävnadsmarkör för kolorektal cancer, är en tumörsuppressorgen och kodar för en transkriptionsfaktor involverad i reglering av apoptos, angiogenes och cellcykeln. Mutationer av p53-genen detekteras i ungefär hälften av patienterna med CRC och uppenbarligen uppträder relativt sent i oncogenesprocessen vid transformationssteget av dysplastiska polyper till invasiv cancer. p53 är en signifikant negativ prognostisk faktor och spelar också en roll i tumörbeständighet mot strålbehandling (Munro et al 2005).
· K-RAS - en vävnadsmarkör för kolorektal cancer, ett onkogen, ett guaninbindande protein involverat i överföringen av signaler som påverkar cellproliferation och induktion av apoptos. K-RAS-mutationen bestäms hos 40-50% av CRC-patienterna och är förknippad med en sämre prognos (Andreyev et al.1998) och motstånd mot riktade läkemedel - antikroppar mot epidermal tillväxtfaktorreceptorn (EGFR). Den prognostiska rollen hos K-RAS-mutationen kan inte anses vara helt etablerad, eftersom det finns bevis för att endast dess specifika typ, som endast förekommer hos 10% av patienterna, är förknippad med en sämre prognos (Andreyev et al., 2001).
· DCC (borttagen i kolorektalt karcinom). DCC är en vävnadsmarkör för kolorektal cancer, ett protein som kodas av DCC-genen. Enligt preliminära studier kan uttrycket av DCC vara en signifikant positiv prognostisk faktor (Shibata et al. 1996). Det förekommer hos ungefär hälften av patienter med CRC.
· DPD (dihydropyrimidin dehydrogenas). DPD är ett av de viktigaste enzymerna som är involverade i katabolismen av 5-FU, under dess påverkan omvandlas den senare till fluor-5,6-dihydrouracil och därefter till fluor-ureidopropionat och slutligen till fluor-b-alanin. DPD finns främst i levern, där 80% av 5-FU-katabolismen uppträder. Det låga uttrycket för DPD bestämmer patientens effekt av terapi med 5-FU, men är samtidigt en negativ prognostisk faktor (Tsuji et al. 2004). Reduktion av koncentrationen av DPD under inverkan av tegafur eller enyluracil antogs även som en metod för att öka effektiviteten av 5-FU-kemoterapi. Å andra sidan är den fullständiga frånvaron av DPD ett farligt ärftligt autosomalt recessivt syndrom, vilket kan vara förenat med utvecklingen av potentiellt dödliga komplikationer av 5-FU-terapi (främst till följd av neutropeni). Dock är frekvensen av förekomst av DPD-syndrom inte tillräckligt hög för att rekommendera den rutinmässiga bestämningen av detta enzym.
· TP (tymidylatfosforylas). TP är en vävnadsmarkör för CRC, ett enzym som är ansvarigt för omvandlingen av FU till en aktiv aktiv ingrediens. TP, som TS, är ett S-fasprotein som spelar en nyckelroll i regleringen av cellproliferation och deras passage genom S-fasen. Höga TP-nivåer blockerar effekten av FU (Metzger et al. 1998), och bidrar också till stimuleringen av angiogenes, liknande effekten av VEGF (Takebayashi et al. 1995).
4. Endoskopiska metoder
l Flexibel sigmoskopi. Flexibel sigmoskopi gör det möjligt att direkt undersöka kolonns inre yta på ett avstånd av 60 cm från anuset. Med hjälp av denna metod kan du identifiera kolorektala polypor och tumörer, liksom ta bort polyppar och ta vävnadsprover för histologisk undersökning. Fördelar med flexibel sigmoskopi:
l - förfarandet kan utföras av både läkaren och forskaren av förstahjälpskategorin;
l - mindre tidskrävande än med koloskopi
l - lättare och snabbare förberedelse av tarmarna för studien
l - En liten frekvens av komplikationer i studien, inte åtföljd av polypektomi.
Jag behöver inte använda sedativa.
En uppenbar nackdel med denna metod är emellertid möjligheten att undersöka endast den vänstra sidan av tjocktarmen. Specificiteten för flexibel sigmoidoskopi är 98-100% (med några falska positiva resultat) men dess känslighet för hela kolon är endast 35-70% på grund av närvaron av ett stort antal högersidiga adenom som uppstår i frånvaro av distalt placerade tumörer och kan missas när genomförande av flexibel sigmoskopi.
l Sigmoskopi används för screening, tidig upptäckt och förebyggande av cancer hos asymptomatiska individer. Fallstudier visar att screening med sigmoskopi minskar koloncancerdödligheten med 60-70% hos befolkningen i studieområdet. Allvarliga komplikationer förekommer i en av 10 tusen fall.
l Rektoromanoskopi. Med ett styvt rektoskop är det möjligt att inspektera upp till 30 cm av den distala kolon, det vill säga analkanalen, hela ändtarmen och den distala sigmoidkolonnen. Samtidigt är biopsi av misstänkta patologiska strukturer möjlig med syftet med deras morfologiska studie.
l fibrokoloskopi. Med ett flexibelt koloskop med fiberoptik är det möjligt att inspektera alla delar av tjocktarmen, från anus till bauhiniaventilen, för att identifiera inte bara cancer, men också små polyper, för att utföra biopsi av alla misstänkta områden. Denna metod är den mest exakta, men också den dyraste av alla ovanstående, så det borde utföras vid sista skedet av undersökningen av tjocktarmen.
∇ Irrigoskopi med dubbel kontrast. Användningen av en bariumema med dubbel kontrast (med luft) gör det möjligt att undersöka lindring av slemhinnan, vilket identifierar nästan alla kolorektala cancerformer och det överväldigande antalet polyper större än 1 cm. Hittills har metoden att undersöka kolon genom att administrera barium per os. Denna metodologiskt bristfälliga studie ger ofta felaktiga resultat och måste starkt fördömas.
Beräknad tomografi Kolonografi ("virtuell koloskopi") - Layered spiral computertomografi skanning av bukhålan och bäckenet med efterföljande digital bearbetning och bildanalys kan skapa både två- och tredimensionell rekonstruktion av kolon lumen ("virtuell koloskopi"). Genomförandet av denna studie kräver luftinsufflation för att uppblåsa tarmarna till den maximala möjliga volymen (cirka 2 liter rumsluft eller koldioxid) och för att rengöra tarmarna med laxermedel.
∇ En metaanalys av studier där CTCs användes för att detektera kolorektala polyper och cancer visade att känsligheten och specificiteten var 93 respektive 97% i närvaro av stora polyppar (10 mm). Men med en kombination av stora och medelstora polyper (? 6 mm) minskade känsligheten och specificiteten av metoden till 86%. I studien av polyper av olika storlekar blev variationen i känslighetsindex (45-97%) och specificitet (26-97%) signifikant. Medan känsligheten hos CTC vid detektering av cancer och stora polyper är ganska tillfredsställande, kan det inte betraktas som sådan vid bestämning av polyper med storlekar på 6-9 mm. Ett allvarligt hinder för användningen av CPC vid screening av patienter med hög risk är svårigheter vid diagnos av platta formationer i tarmarna. För att kunna utföra CTC som ett screeningsförfarande måste patienten exponeras för joniserande strålning. Den senaste flerkanals- eller flerskiktade tekniken har minskat avsökningstiden och reducerat stråldosen, samtidigt som man behåller den höga upplösningen av metoden. I Europa studeras magnetisk resonanskolonografi för samma ändamål.
ћ Det bör noteras att storleken på polyperna som detekterats vid CTC, där patienten ska hänvisas till koloskopi, ännu inte har bestämts. Detta ökar avsevärt kostnaden för screening. En annan nackdel är att CTC kräver fullständig tarmberedning. Om en koloskopi också ordineras till patienter, och de befintliga möjligheterna tillåter inte att båda testerna genomförs samma dag, är det nödvändigt att ombereda tarmarna fullständigt. Dessutom kan extraintestinala undersökningar kräva ytterligare radiologiska och kirurgiska undersökningar, vilket också leder till ökade kostnader. Allvarliga komplikationer under CPC är sällsynta. Magnetisk resonans kolonografi
Observation Rg abdominal
∇ Transrectal Ultraljudstudie
6. Analys av avföring för DNA-innehåll (TP53, BAT26, K-ras)
7. Definition av tumör M2-PK i avföring. Pyruvatkinas, ett nyckelenzym av glukosmetabolism, existerar i form av olika isoformer som karaktäriseras av vävnadsspecificitet. Typ L pyruvatkinas hittades i levern och proximal renal tubuli, typ R pyruvatkinas i erytrocyter, typ M1 pyruvatkinas i muskler och hjärnan och typ M2 pyruvatkinas i lungorna. I sin aktiva form består alla enzymisoformer av fyra identiska subenheter (dvs de är tetramerer). Med utvecklingen av en tumör minskar antalet initiala vävnadsspecifika isoenzymer, och tumörcellerna börjar producera Tumor M2-PK. När mängden M2-PK ökar, klyvs isoenzymet, som ursprungligen bestod av 4 subenheter, till en dimer med en lägre aktivitet. I tumörvävnader, där processen med celldelning är mycket aktiv, föredrar celler den så kallade "metaboliska shunt" för energibesparing. Den dimeriska formen av M2-PK-karakteristik för tumörceller kallas "tumör M2-PK". Dimerisering av M2-PK sker på grund av fosforylering eller på grund av direkt bindning av onkoproteiner och leder till en minskning av enzymaktivitet, såväl som i fallet med glukos vid syntes av nukleinsyror, fosfolipider och aminosyror.
8. Närvaron av tumör M2-PK i relativt höga koncentrationer i cancerceller är fördelaktig för tumören. Hög-energi-intermediärer kan användas direkt för syntes.
Behandling av kolorektal cancer
malign kolorektal cancer-kemoterapi
Den enda radikala behandlingen för kolorektal cancer är kirurgisk. Vid cancer i högra hälften av tjocktarmen utförs operationen i volymen av högersidig hemikolektomi, i fall av cancer i vänstra hälften - den vänstra sidan av hemikolektomi. För små tumörer av sigmoid-kolon är resektion av sigmoid-kolon möjlig. Vid utförandet av dessa operationer är det obligatoriskt att avlägsna alla regionala lymfkörtlar längs huvudförsörjningsfartygen: a. ileocolica, a. colica dextra, a. colic media, a. mesenterica inferior, som bör åtföljas av hög ligering av dessa kärl.
De största tekniska problemen för kirurgen uppstår under operationer för endometrisk cancer. För tumörer lokaliserade i rektomi och övre ampulär rektum är valfri operation abdominal (eller främre) resektion av ändtarmen. Vid utförandet av denna operation används nuvarande häftmaskiner, både inhemska (CC-28, AKA-2, ASC) och utländska (EEA). Vid cancer i mitten av rektaltuppdelning i ändtarmen är valfri operation abdominal-anal resektion i ändtarmen med nedläggning till sigmoidens analkanal och andra delar av tjocktarmen. Vid cancer i den nedre amporalrektum och analkanalen är den vanliga volymen av operation abdominal perineal extirpation av rektum med bildandet av en enda sigmoidostomi i den vänstra iliacregionen [8]. Vid tillämpning av moderna metoder för preoperativ bestrålning med användning av termoradioterapi vid cancer i rektumets nedre ampulger är det ibland möjligt att utföra sfinkter-bevarande kirurgi - buk-anala resektion i ändtarmen med sigmoid reduktion.
Chemoterapi anses vara en integrerad del av den kombinerade och komplexa behandlingen av II-IV-stadium av kolorektal cancer. Sedan 1980-talet har de enda läkemedlen, som ett resultat av randomiserade studier som har visat deras effektivitet vid adjuverande behandling av kolorektal cancer, varit antimetaboliter från fluoropyrimidin-gruppen, i synnerhet 5-fluorouracil. För närvarande är adjuvansbehandling med 5-fluorouracil (med leucovorin) den vanligaste bland onkologer. Varaktigheten av behandlingen är 6 månader. Under det senaste årtiondet har ett antal nya läkemedel med hög antitumöraktivitet uppträtt. Capecitabin (oral fluoropyrimidin), oxaliplatin. Läkemedel som är monoklonala antikroppar: bevacizumab (anti-VEGF) - hämmar tillväxten av blodkärl som matar tumören, cetuximab (anti-EEGFR) och panitumumab (anti-EEGFR). Utvecklade olika system för användning av kombinationer av läkemedel. Den vanligaste behandlingen är Mayo Clinic (5-FU och låga doser leucovorin): - Bolus administrering av 5-FU (450 mg / m2) och leucovorin (20 mg / m2) administreras dagligen i 5 dagar var 28: e dag. Dessutom används följande lägen:
ћ tyska AIO-regimen (folinsyra (leucovorin), 5-FU, irinotekan):
deGramont-läget (leucovorin 5-FU):
∇ FOLFOX4-läget (oxaliplatin, leucovorin och 5-FU):
∇ FOLFOX6-läget (oxaliplatin, leucovorin och 5-FU):
FOLFIRI-läge (folsyra, 5-FU och irinotekan):
IF IFL eller Saltz (irinotekan, 5-FU och leucovorin).
Levolisolläge (5-FU och levamisol).
∇ Roswell Park, eller NSABP (5-FU och hög doser av leucovorin).
Hos patienter med stadium II-tumörprocessen används Mayo Clinic-regimen oftare. Hos patienter med stadium III är det allmänt accepterat att använda oxaliplatin i behandlingen (FOLFOX4-läget). [5]
Ytterligare förbättringar i de långsiktiga resultaten av behandling av kolorektal cancer är möjliga med användning av kombinerade behandlingsmetoder, inklusive strålning och kemoterapi. Under operationer för kolorektal cancer är preoperativ strålbehandling vanlig i alla världens ledande kliniker. Enligt standardmetoden utförs den i en kort kurs på 5 Gy dagligen, 5 sessioner, i SOD = 25 Gy. Vid lägre ampullaecancer, som har en hög tendens att återfalla, är det lämpligt att lägga till joniserande effektmodifierare, till exempel mikrovåg hypertermi. Vid skador på regionala lymfkörtlar som finns i en fjärrberedning, efter operation för kolorektal cancer, är det tillrådligt att lägga till strålbehandling av 2 Gy dagligen till SOD = 60 Gy, för koloncancer - adjuverande kemoterapi enligt ett schema eller annat. Användningen av strålterapi för rektalcancer, enligt det ryska cancerforskningscentret, minskade antalet återfall från 19,7% i en ren kirurgisk metod till 9,6% vid kombinerad behandling och 5-års överlevnad ökade från 51,7 till 72,2. % [2].
Patienthanteringsalgoritm
I en recension om ämnet "Moderna tillvägagångssätt för kemoterapi vid komplex behandling av lokaliserad koloncancer" Bazin I.S. och Mamontov K.G. från RCRC dem. Blokhin föreslår följande algoritm för hantering av patienter med kolorektal cancer.
1. Diagnos och staging (koloskopi, biopsi, CT + MRI).
Koloncancer
ћ A.) Fjärrmottagare-nr. Drift och histologisk staging.
* I scenen, II-scenen låg risk - utan ytterligare behandling.
* Steg II hög risk och Steg III - adjuvansbehandling
∇ B.) Fjärrmottagare är
* Endast i levern (50% av parenchymen påverkas,> 4 noder) - Neoadjuvant terapi följt av operation för att uppnå resektabilitet.