Patologi av akut pankreatit

Epidemiologiska, kliniska och obduktionsstudier indikerar en ökning av incidensen av CP under de senaste 30 åren i världen med 2 gånger. Detta beror på förbättrade metoder för att diagnostisera sjukdomen, ökad förekomst av gastrointestinala sjukdomar, inklusive sjukdomar i gallvägen och huvudvägarna i duodenum som bakgrund för CP, samt med ökad alkoholanvändning i vissa länder, ökad exponering för negativa miljöfaktorer genom att påverka cellgenomet, försvagas olika skyddsmekanismer (trypsins förmåga till autolys, pankreatisk trypsininhibitor).

Ur ett kliniskt och socialt perspektiv är det nödvändigt att ta hänsyn till den progressiva karaktären av detta lidande, dess extremt negativa inverkan på patienternas livskvalitet. Ofta har CP en progressiv kurs med en gradvis ökning av exokrin pankreasinsufficiens, beständig smärta, när patienter behöver strikt, ofta livslång diet och konstant medicinsk behandling.

Extremt allvarligt prognostiskt värde av CP är i sig förknippat med risken för komplikationer, där dödligheten når upp till 5,5%. Det finns en global tendens till ökad förekomst av akut och kronisk pankreatit, och i Ryssland är situationen dramatisk på grund av en ökad förekomst av CP inte bara hos vuxna (27,4-50 fall per 100 000 invånare) utan även bland ungdomar och ungdomar. I de utvecklade länderna såg CP betydligt "yngre" - den genomsnittliga åldern sedan diagnosen av denna sjukdom har minskat från 50 till 39 år, andelen kvinnor har ökat med 30%, andelen alkoholdisk pankreatit har ökat från 40 till 75%. Tillväxt av komplicerade former av CP registreras också, inklusive sådana hemska komplikationer som bukspottskörtelcancer och diabetes mellitus. Risken för diabetes mellitus på bakgrunden av CP är förekomsten av episoder av "morgon" hypoglykemi.

Trots förbättringen av kvaliteten på diagnos av CP, främst genom användningen av instrumentella metoder - ultraljud, datortomografi, magnetisk resonansbildning och avancerade laboratorietester, är det ett av de svåra problemen med gastroenterologi att tidigt erkännande av CP fortsätta.

Tack vare den universella införandet av normerna för diagnos och behandling av Ryska federationens hälsovårdsministerium den 17 april 1998, nr 125, har tillhandahållandet av sjukvård vid olika skeden av sjukdomen förbättrats i gastroenterologi.

Förbättrad behandling och förebyggande vård för patienter med CP, beroende på den etiologiska faktorn. En differentierad hanteringstaktik har utvecklats, inklusive konservativ, endoskopisk och kirurgisk behandling.

Sammanställningen av omfattande, kontinuerligt uppdaterad ny information gjorde det lämpligt att presentera det kortfattat i en kort systematisk form.

Kronisk pankreatit relevans

Det är således viktigt att säkerställa högkvalitativ diagnostik av olika former av sjukdomen, förbättra och standardisera principerna för valet av medicinsk taktik, intensiv terapi och kirurgiska ingrepp.

Syftet med lektionen: - bildandet av metodbasen för diagnos av akut pankreatit och dess individuella former;

- bestämning av indikationer för ytterligare instrument och laboratorieforskningsmetoder med tolkning av deras resultat;

- bedömning av svårighetsgrad och prognostiska kriterier för sjukdomsförloppet

- val av behandlingstaktik för akut pankreatit och dess komplikationer.

Grundkunskap krävs på ämnet:


  1. Anatomi i bukspottkörteln.

    1. Embryogenes.

    2. Topografisk anatomi.

    3. Blodtillförsel

    4. Innervation.

    5. Histologisk struktur.

  2. Pankreas fysiologi.

    1. Huvudfunktioner.

    2. Pankreas enzymer.

Bukspottkörteln - bukspottkörteln - en av de största matsmältnings- och endokrina körtlarna i människokroppen, i storlek och massa, som är mindre än leveren. Dess namn kommer från de grekiska orden rap (allt i allmänhet) och creas (kött), det är ett organ som består av "allt kött".

1,1. Det orörda mänskliga organet - bukspottkörteln - läggs i III-V veckan av intrauterint liv från två ventrala och en dorsala utväxten i mitten av embryon-tarmen. Kropp och svans i bukspottkörteln är formade från ryggen, från ventral - lever, gallblåsan och bukspottkörteln. Således har organen i den hepatopancreatoduodenala zonen de närmaste anslutningarna under embryogenesperioden, och bukspottkörteln är förbunden med gallkanalen (detta är en nyckelpunkt för att förstå den etiopatogenetiska kopplingen av många sjukdomar i detta organ).

1,2. Bukspottkörteln i sin långa axel ligger i tvärriktningen, retroperitoneal, till vänster om mittlinjen, i den epigastriska regionen. Det skiljer huvudet ("huvud"), isthmus, kropp och svans ("svans"). Under normala förhållanden, utför bukspottkörteln huvudet hästsko duodenalsår, och dess kropp och svans, kasta genom den nedre hålvenen, ryggraden och aorta, mjälte för att sträcka sig på nivån för I-III i ryggradens kotor.

I prospektet av isthmus passerar den nedre horisontella delen av duodenum och bukspottkörteln den överlägsna mesenteriska venen, som förenar med mjältvenen och bildar portalvenen; till vänster om den mesenteriska venen går den överlägsna mesenteriska artären ner. I överkanten av bukspottkörteln är flera av dem täckta, är mjältartären och venen. Fästanordningen mesocolon transvrsum löper längs käftens undersida. På grund av detta inträffar vid akut pankreatit, som redan i början inträffar, kvarhållande tarmpares.

I hörnet mellan huvudet av pankreas och den övre horisontella överföringsparti av duodenum partiet sträcker sig i en nedåtriktad gemensamma gallgången, som övergår i huvud pankreatisk (Wirsung) kanalen mynnar ut i speciella anatomiska bildningen duodenum vägg - stora sår papiller dvenatsatiperstnoy (BSDK Vater eller nippeln). I de flesta fall är terminalsegmentet av koledokus helt omgivet av bukspottskörtelvävnad.

99% av befolkningen har en extra utsöndringskanal. Han är redan kortare än bukspottkörteln, dränerar i de flesta fall huvudet och ansluter sig till bukspottskörteln i nacken.

1,3. Blodtillförsel till bukspottkörteln är gjord av tre källor: 1) a. gastroduodenalis, från vilken de främre och bakre överlägsen pankreatoduodenala artärerna sträcker sig; 2) a. pankreatoduodenalis sämre 3) a. lienalis, som levererar blod huvudsakligen till kroppen och svansen i bukspottkörteln.

Fartyg som levererar bukspottkörteln, ge endast grenar mot det, men ge inte vävnaderna som ligger bakom körteln (med undantag för endast portalhypertension).

blodflödet sker längs den övre bakre pankreatikoduodenala ven som samlar blod från form bröst och strömmar in i portvenen, anterior superior pankreatikoduodenala ven, som flyter i den överlägsna tarmkäxvenen, lägre pankreatikoduodenala ven biflöde eller mesenterica superior, eller jejunal ven. Från kroppen och svansen flyter blodet genom de små bukspottskörtlarna genom mjältvenen in i portalvenen.

1,4. Inervation utförs huvudsakligen av vänster vagusnerv och postganglioniska fibrer i vänster celiacna nerver, medan de extrahepatiska gallkanalerna är innerverade av den högra vagusnerven.

1,5. Basen på den histologiska strukturen i bukspottkörteln är en lobule. Den består av acini - en grupp av celler som har förmågan att utsöndra bukspottskörtelnzymer.

Den endokrina körteln representeras av ett kluster av endokrina celler som kallas Langerhansöar. 80% av öarna ligger i kroppens kropp och svans. Det finns tre typer av celler - a, β och θ. a-celler utsöndrar glukagon, β-celler - insulin, θ-celler - somatostatin. Den genereras och ett antal andra biologiskt aktiva substanser, såsom kallikrein, vagotonin, Trofé hormon et al. Förmåga regenere pankreasö vävnaden minimal jämfört med regenereringen av acinära celler och duktala epitelialceller.

2,1. Funktionerna i bukspottkörteln i kroppen är extremt olika. Detta organ spelar en betydande roll i processen med matsmältning och kolhydratmetabolism. Mindre studerade är effekten av bukspottkörteln på levern, kardiovaskulärt system, blodkoagulering, blodbildningssystem.

Under dagen utsöndras i genomsnitt 1000-1500 ml bukspottskörteljuice. Reaktionen av bukspottskörteljuice är alkalisk (pH 8,71-8,98).

2,2. Huvuddelen av bukspottskörteljuice är enzymer, vilka påverkar vilka processer som börjar i munhålan och magen fortsätter.

Proteolytiska enzymer (trypsin, chymotrypsin, zhlastaza, nukleas) utsöndras i kanalerna i körteln i en inaktiv form. I duodenumet under enterokinas påverkan omvandlas trypsinogen till trypsin, som i sin tur aktiverar andra proteolytiska enzymer.

Lipolytiska enzymer (lipas, fosfolipas A och B), som står ut i en inaktiv form, aktiveras som ett resultat av gallsyrans och histidins verkan.

Glykolytiska enzymer (amylas, invertas), i motsats till andra enzymer, utsöndras i aktiv form.

Mekanismen för bukspottskörtelns utsöndring är neurohumoral.

Sekretionshämmarna är glukagon, somatostatin, kalcitonin, pankreatin, vasopressin, epinefrin och noradrenalin, prostaglandiner, antikolinergika, hypokalcemi, hypoglykemi. De flesta av bukspottkörtelnsekretionshämmarna utsöndras i själva körteln.

När bukspottkörteln avlägsnas antas funktionen att smälta mat, genom proteaser, diastaser och tarmlipaser, vilka med lämplig kost ger adekvat absorption av mat.

De viktigaste frågorna som är föremål för analys.


  1. Betydelsen av olika faktorer i etiologin av akut pankreatit.

  2. Pankreatiska enzymernas roll i patogenesen av akut pankreatit.

  3. Klassificering av akut pankreatit och dess komplikationer.

  4. Patomorfologi och patofysiologi av olika former av akut pankreatit.

  5. Symtom på akut pankreatit.

  6. Diagnostiska förmågor för instrumentalforskningsmetoder, indikationer för dem, tolkning av forskningsresultat.

  7. De grundläggande principerna för konservativ terapi.

  8. Indikationer för kirurgisk behandling. Kirurgisk taktik för akut pankreatit.

  9. Komplikationer av akut pankreatit och principen för deras behandling.

Nödvändiga praktiska färdigheter.

  • välj från historien om patientklapp som är karakteristiska för pankreatit;

  • korrekt samla in historien och fastställa de etiologiska faktorerna för akut pankreatit

  • att identifiera symptomen på akut pankreatit under en fysisk undersökning (ett symptom på muskelskydd, Curt, Resurrection, Mayo-Robson, etc.);

  • tolka laboratorieparametrar (blodleukocytos, blodamylas, urindiastas, etc.);

  • göra en differentialdiagnos med hjärtinfarkt, perforerat magsår och duodenalsår, akut cholecystit, tarmobstruktion, trombos i mesenterisk kärl;

  • ordinera i full konservativ terapi;

  • bestämma indikationerna för operation

Innehållet i de grundläggande begreppen och definitionerna på ämnet.

Etiologi. Enligt inhemska och utländska forskare finns det cirka 140 olika faktorer som orsakar OP. De viktigaste presenteras i tabellen.

Kronisk pankreatit: Funktioner av sjukdomens kliniska manifestation och en jämförande bedömning av effektiviteten av dosberoende terapi med multienzymmedikamenter för behandling och förebyggande av återkommande sjukdom

Om artikeln

För citering: Butorova L.I., Vasilyev A.P., Kozlov I.M., Kuz'michev S. B., Popova T.N., Eletskaya A.O., Egorycheva M.P., Rassypnova L.I. Kronisk pankreatit: Funktioner av sjukdomens kliniska manifestation och en jämförande bedömning av effektiviteten av dosberoende terapi med multienzympreparat för behandling och förebyggande av återkommande sjukdom // BC. 2008. №7. Sid 513

Kronisk pankreatit
som ett medicinskt - socialt problem

Problemet med kronisk pankreatit (CP) är en av de brådskande i modern gastroenterologi. Dess extrema skarphet och aktualitet påverkar inte bara de rent kliniska men också de sociala och ekonomiska aspekterna av vård av denna kategori av patienter.
Frekvensen av CP över hela världen ökar tydligt. Under de senaste 30 åren har det förekommit en mer än dubbel ökning av incidensen. Särskilt dramatisk ökning av prevalensen av CP i Ryssland. Under de senaste 10 åren har incidensen bland ungdomar och ungdomar ökat 4 gånger [G.V. Rymarchuk et al., 2003]. Uppenbarligen är denna trend beror dels ökningen av alkoholkonsumtionen och därmed en ökning av antalet patienter med alkoholisk CP, andra, irrationell obalanserad diet (hög frekvens av kolelitiasis, som en av de främsta orsakerna till biliär pankreatit). Å andra sidan finns hyperdiagnos av CP. Ett brett utbud av matsmältningssjukdomar, ofta orelaterade till bukspottkörteln, den "echogena heterogeniteten" i bukspottkörteln, som detekteras av ultraljud, anses ofta som en tillräcklig grund för diagnos.
Enligt många författare varierar prevalensen av CP bland befolkningen i olika länder från 0,2 till 0,68% och hos patienter med gastroenterologisk profil når 6-9%. Varje år har 8,2-10 personer per 100 tusen av befolkningen CPs. Förekomsten av sjukdomen i Europa är 25-26,4 fall per 100 000 invånare, i Ryssland är det 27,4-50 per 100 tusen bland den vuxna befolkningen och 9-25 fall per 100 tusen bland barn. Lopatkina T.N. 1997, G.V. Tsuman et al. 2000]. I praktiken av en gastroenterolog, polykliniker, står patienter med CP för cirka 35-45% och i gastroenterologiska avdelningen på ett sjukhus - upp till 20-45%.
Prognosen för sjukdomen bestäms av arten av pankreatitens gång: frekventa attacker av smärtsamma former av CP åtföljs av en hög risk för komplikationer, vars mortalitet är upp till 5,5% [Yu.A. Nesterenko, 2000]. Extern pankreasinsufficiens är dåligt korrigerad, bevaras ofta och fortskrider (även om enzymutbytesbehandling utförs) och oundvikligen leder till störningar i patientens näringsstatus, dystrofa förändringar i de inre organen.
Viktig medicinsk och social betydelse problemet med CP på grund av dess breda fördelning bland befolkningen i arbetsför ålder (vanligtvis HP utvecklar i åldrarna 35-50 år) är sjukdomen som kännetecknas av långvarig kronisk, progressiv naturligtvis negativt påverkar livskvaliteten för patienter och leder till partiell eller total invaliditet. Handikapp med CP når 15% [M. Jaakkola et al., 1998].
Är viktig i kliniska och sociala villkor är och sådana funktioner av kronisk pankreatit är en progressiv kurs med en gradvis ökning av exokrin insufficiens, långvariga och snabbt tillbaka när något fel i smärta äta och matsmältningsbesvär, villkorligt, å ena sidan, behovet av frekventa kostsamma medicinska ingrepp och apotek observation, å andra sidan, som kräver att patienten ständigt överensstämmer med abstinens- och dietregimen och tar enzym herdar.
Den ogynnsamma, progressiva kursen av CP framgår av hög dödlighet. Under de första tio åren efter bekräftelse av diagnosen alkoholhaltig CP och starten på konservativ terapi dör mer än 30% av patienterna och över en 20-årsperiod - cirka 50% [Lankisch P.G.1993, Ivashkin V.T. et al., 1996]. Risken för transformation av CP i bukspottskörtelcancer är 5% och ökar signifikant med en ökning av sjukdomsperioden och patientens ålder [Gubergrits NB, Khazanov AI].
Expert Group-Pancreatology i 1995, Dalai definition: "Kronisk pankreatit förblir gåtfull process oklar patogenes, kliniskt förlopp och oförutsägbar änden till dunkla metoder för behandling» [Steer et al, N Engl J Med, 1995.].
Olyckligtvis kvarstår problem med klassificering, diagnos, behandling och till och med definitionen av kronisk pankreatit, oavlösta. De flesta forskare under termen CP förenar en heterogen grupp av kroniska pankreasjukdomar i olika etiologier, främst inflammatoriska.
Emellertid har processen med inflammation i fallet med CP egna egenskaper. Morfologiska förändringar i kroppsvävnaden som hör samman med inverkan av dess egna enzymer körtlar att på grund intraorganic aktivering (omvandling av inaktiva prekursorer till aktiva former av enzymer) har en skadlig effekt på bröstvävnad, är irreversibla, vilket leder till en progressiv fibros, striktur kanaler, atrofi av acini och ofta insulära apparat med utvecklingen av bukspottskörtelns insufficiens. Interstitiell vävnad, intraorganisk kärl och nerver är involverade i den patologiska processen. Upprepade attacker av pankreatit orsakar progressiv anatomisk och funktionell skada på bukspottkörteln, som aldrig återställs helt. Enligt de flesta utövare, är den patologiska processen i pankreas i CP irreversibel, stadigt framåt (även i den fas av remission).
Närvarande pankreatit brukar betraktas som en sjukdom som har en tvåfasflöde: akut pankreatit, akut exacerbation av kronisk recidiverande pankreatit (giperfermentnaya fas), som i sent skede gradvis omvandlas till gipofermentnuyu fas. Men kan rimligen anta att det i vissa fall öppnandet av en patologisk process i bukspottkörteln, flyter som akut pankreatit, är faktiskt en försämring av latent flödade till KP. Förhållandet mellan akut och kronisk pankreatit är 1: 5 [Khazanov A.I. 1999].
Funktioner av semiotik
kronisk pankreatit
Kliniska manifestationer av CPs är dynamiska evolution symptomatologi definieras som progressiv förstöring av tyget och transformationer i prostata duktal systemet och ö-apparat och oundvikligen förekommande fysiologiska och anatomiska förändringar i organen, topografiskt och funktionellt associerade med bukspottkörteln. Sorten och polymorfism av kliniska symptom beroende av det skede och omfattningen av den patologiska processen i körteln, närvaron och svårighetsgraden av exo- och endokrina misslyckande, komplikationer och associerade sjukdomar, som ibland kommer i förgrunden.
Kronisk pankreatit är inte ett lokalt lidande, begränsat till den koledokoudenodenopankreatiska zonen. Den kännetecknas av en mycket bred palett av kliniska manifestationer: Smärta och dyspeptiska syndrom trophological störningar, störningar i kolhydratmetabolismen, inflammatorisk symptom och enzymatisk toxicitet, allergiska reaktioner, livsmedelsintolerans.
I debuten och i början av sjukdomen (med en längd på 1-5 år i genomsnitt) är smärtsyndromet mest uttalat. Under perioden med omfattande kliniska symtom (efterföljande 5-10 år) är sjukdomens främsta manifestationer smärta och tecken på bukspottkörtelnsufficiens hos exocrin och inkretion. Efter 7-10 år noteras minskningen av den patologiska processen eller utvecklingen av komplikationer [Khazanov A.I., 1999].
Vi undersökte 315 patienter med CP [159 (50,5%) - alkoholisk etiologi, 156 (49,5%) - gallarberoende] med en sjukdomsvaraktighet på mer än 5 år. Alternativ debut sjukdom och arten av smärt syndrom presenteras i tabellerna 1,2,3.
Eftersom fibros och förkalkning av parenchyma och atrofi av akinar och ölceller normalt uppträder efter 7-15 år från sjukdomsuppkomsten sänks smärtan vanligtvis, men pankreatisk insufficiens fortskrider. Hos 248 (78,7%) av de undersökta patienterna med en sjukdomsvaraktighet på 6 till 10 år manifesterades CP av en kombination av smärtssyndrom med kliniska tecken på exciterande bukspottskörtelnsufficiens.
Syndrom exokrin insufficiens i CP är heterogen, kan mekanismerna för dess utveckling bero på både absolut (primära) pankreasinsufficiens associerad med en minskning i produktion av enzymer, och den relativa (sekundär) pankreasinsufficiens grund av brott mot deras aktivering eller nedbrytning (flik. 4).
Det bör noteras att i vissa fall sekundär pankreasinsufficiens utvecklas mot bakgrund av konserverade exokrin pankreasfunktion (fel i dieten: intag av alltför stora mängder av fet, stekt, kryddig mat, alkohol), såväl som den befintliga primära exokrin insufficiens, signifikant addera till den. Enligt våra data, i 44,1% CP patienter i den inledande fasen, även i remission detekterade sekundära kliniska tecken på exokrin pankreas insufficiens, på grund, som synes, av otillräcklig aktivering eller inaktivering av enzymer i tarmen. Den snabbaste ökningen av kliniska symptom på exokrin insufficiens och aggressiv kurs är karakteristisk för kronisk pankreatit av alkoholisk etiologi.
Exokrin pankreasinsufficiens följer inte bara symptom på nedsatt matsmältning. Nästan viktigare av dess konsekvens är en direkt koppling till smärtsyndromets intensitet. Endast i 67 (21,3%) personer i den undersökta gruppen av CP-patienter med en sjukdomsvaraktighet på mer än 5 år upptäcktes sänkning eller fullständig försvinnande av buksmärtssyndromet. Hos 248 (78,7%) patienter noterades en kombination av smärtssyndrom och tecken på exokrin pankreasinsufficiens.
Brist på pankreatiska enzymer (absoluta eller relativa) av återkopplingsmekanismen initieras av produktionen av kolecystokinin-pankreozymin duodenal slemhinna. Bukspottskörteln som tränger in i blodbanan stimulerar pankreatisk utsöndring i sin tur. Under förhållanden KP det främjar intensifiering destruktiva mekanismer (försämringen autolys, inflammatoriska och destruktiva förändringar i prostatavävnaden uppbyggd intraduktal hypertoni) och har effekten att stärka den buksmärta (giperfermentativny typ). I 98 (39,5%) patienter efter 10 år från början buksmärtor i buken tillsammans med "undandragande" av enzymer i blodet. Majoriteten av patienter (68,7%) med tillväxten av exokrin pankreasinsufficiens var vanligare smärtor typisk enteropancreatic syndrom (tabell. 5), ofta det har skett en kombination av flera faktorer.
Digestiva enzymer i bukspottkörteln är en av de viktigaste faktorerna hydrolytisk uppdelning av mat. I CP är bukspottkörteln, som svar på selektiv stimulering, okoordinerad i komposition, otillräcklig i termer av mängden enzymfrisättning. Detta utlöser en kaskad av patofysiologiska reaktioner på grund av otillräcklig behandling av inkommande mat:
1) Fördröjning av evakuering av näringsämnen från magen (tidig mättnad, överflöde och svullnad i epigastrik regionen, böjning, illamående, kräkningar);
2) överträdelse hålighet och vägg digestion (osmolaritet diarré, steatorré, buksmärta grund av ökad intrakolonisk tryck; sekretorisk diarré orsakad av stimulering av den sekretoriska aktiviteten hos enterocyter produkt som bildas som ett resultat av hydroxylering tarmbakterier osmält fett; meteorism på grund av bildning av ökade mängder av tarmmikroflora gaserna i bakteriell hydrolys av näringsämnen i tunntarmen som inte absorberas);
3) störning av näringsämnenabsorption (metaboliska störningar av proteiner, fetter och kolhydrater, polyhypovitaminos, immunbrist, viktminskning, generell svaghet, minskad arbetsförmåga);
4) ökning av den pool av opportunistiska och patogena floran i mag-tarmkanalen (hyper- eller tarmen dyskinesi av hypokinetiskt, förvärra gastrointestinala symptom och dyspepsi asthenoneurotic syndrom och hypovitaminosis, mikrobiell kontaminering av gallsystemet, urinvägarna, allergisk syndrom - klåda, hudutslag, polyartralgi).
Processen för nedbrytning och absorption är oupplösligt förbunden med motiliteten hos mag-tarmkanalen och hastigheten för passage av kymus i matsmältningskanalen. Huvudkomponenterna i pankreatisk enzymsekretion (amylas, trypsin, kymotrypsin, lipas) har olika grader av klyvningsaktivitet kymus när den rör sig distalt genom tarmen. Brist på enzymer i 12-till-PC resulterar i en ofullständig uppdelning av ingredienserna i maten CHYMUS, som accelererar transit och förskjuter matsmältningen mer och mer i den distala tarmen, vilket förvärrar sin underlägsenhet. Detta leder till en kedja av progressiv metabolisk störning av inte bara det protein och fett metabolism, men även i processerna för absorption av fettlösliga vitaminerna A, D, E och K. De kliniska manifestationerna av en sådan hypovitaminosis (blekhet, torrhet och minskad turgor av hud, nagel bräcklighet, håravfall, subkutan blödning, blödande tandkött, keilit, kantig stomatit, pellagroidnye hudförändringar) kan vara de första symptomen på malabsorption pancreatogenic och fann oss i 28% av patienterna med CP.
Eftersom sammanfogning av sekretoriska komponenten av diarré inträffar kliniska tecken associerade med rubbningar i vatten-elektrolytbalansen (16,5% av patienterna). Smärta och svaghet i musklerna är hjärtrytmstörningar oftare i form av slag, med kaliumbrist. Positiva symptom på muskelvalsen på grund av ökad neuromuskulär retbarhet, domningar av läppar och fingrar, konvulsioner, diffus osteoporos, osteomalaci och ibland frakturer - i strid kalcium-fosformetabolism och minska absorptionen av vitamin D. takykardi, arteriell hypotension, torr hud och slemhinnor - med natriumbrist.
Konsekvensen av metaboliska störningar är en snabbt ökande förlust av kroppsvikt och viktigast av allt - djupa multiorganfunktionella och dystrofa störningar (fett hepatos, kardiomyopati, polyglandulär insufficiens, immunbrist, progressiv muskelatrofi). Vi noterade en minskning av kroppsvikt hos 252 (80%) patienter.
Patienter med CP är kroniskt sjuka personer som ofta har svårt att reagera på sin sjukdom och behovet av behandling. Medvetenhet om sjukdomens kroniska karaktär med möjliga långvariga och frekventa återfall, behovet av konstant vidhäftning till diet, vägran att dricka alkohol är orsaker till en kraftig nedgång i livskvaliteten, utvecklingen av hypokondriakalust (28%), depression (22%), minskat självkänsla (29%), pessimism vid bedömning av livsutsikter (21%).
Data från många forskare och vår egen erfarenhet visar att i de flesta patienter med CP återkommer smärtssyndrom ökar näringsbrist, personligheten förändras framsteg, även trots ett adekvat kliniskt svar på enzymersättningsterapi.
I det sammanhanget uppstår naturliga frågor: behöver vi enzym ersättningsbehandling före utveckling av kliniska manifestationer av exokrin insufficiens, är det tillräckligt att använda indikatorerna för coprogrammet och fekalastasmätningarna vid val av enzymets dos? Detta gäller både patienter med akut pankreatit och CP-patienter med en återfallskurs med bevarad eller nedsatt exokrin pankreasfunktion.
Enzympreparatornas roll
vid behandling av kronisk pankreatit
Alla enzympreparat som används vid behandling av CP har två huvudmål: 1) reducerande smärtsyndrom - tidiga indikationer, 2) kompensation för exokrin pankreasinsufficiens - sena indikationer [Gubergrits NB 2005].
Tack vare fysiologernas forskning har det visat sig att den exokrina funktionen i bukspottkörteln är självreglerad enligt återkopplingsprincipen. Förbättring av bukspottskörtelns utsöndring beror på det trypsinkänsliga substratet som utsöndras av det proximala tarmkanalen och därefter kallas kolecysto-kinin-frisättande faktor (HC-frisättande faktor). I närvaro av det proteolytiska enzymet trypsin förstörs HK-frisättande faktorn själv (som en peptid). När matprotein tränger in i duodenum används trypsin på kavitetshydrolys av chympolypeptider, vilket leder till en ökning i koncentrationen av HK-frisättande faktor och följaktligen till uttrycket av cholecystokinin-pankreozym-stimulerande pankreatisk utsöndring.
I ett antal studier de senaste åren har det övertygande visat sig att intraintestinal administrering av trypsin eller chymotrypsin hämmar utsöndringen av pankreas enzymer på grund av inaktivering av HC-frisättande faktor. Korotko GF et al. Inte bara i försöksmodeller utan även hos patienter med duodenal fistel studerades effekten av oralt administrerade proteaser (trypsin och chymotrypsin), lipas och amylas vid sekretion av enskilda komponenter av bukspottskörteljuice i detalj. Baserat på utfört arbete argumenteras den pankreato-korrigerande aktiviteten hos exogena enzymer med en tillräcklig mängd proteaser. När det händer sker en minskning av den totala volymen av extern utsöndring av bukspottkörteln, reduceras intraduktspänningen och trycket i organets parenchyma, vilket leder till en minskning av ischemi och sträckning av kapseln, vilket resulterar i vilken en analgetisk effekt uppnås.
För att garantera "inkludering" av denna feedback rekommenderar de flesta inhemska och utländska pankreatologer att använda enzympreparat för smärtlindring, som uppfyller följande krav:
1) Hög koncentration av enzymer, först av allt - proteaser (inte mindre än 600-1000 U. F.I.P per mottagning);
2) närvaron av en enterisk beläggning för att utesluta prematur inaktivering i magen;
3) arbetsområdet för enzymer i intervallet pH 4,5-5,5;
4) Minsta storlek på pankreatingranuler, vilket bidrar till snabb blandning av läkemedlet med mat och samtidig evakuering i duodenum.
Baserat på de angivna kraven för enzympreparat kan det sägas att endast de dubbelskaliga mini-sfäriska formerna av pankreatin, 0,8-1,2 mm i storlek, motsvarar helt dem. Ett exempel på sådana droger är CREON (tabell 6).
Hittills har resultaten av flera utländska placebokontrollerade studier publicerats, vilket visar effekten av minimikroferiska former av pankreatin vid minskning av smärta i CP genom minskning av bukspottkörtelnsekretionsspänningen under matsmältningsfasen [Kuhneit P., Miundios S., Adier G. 1995; Lipoid B.C., 1998]. I vårt land i publikationer Gubergrits NB, Ivashkina V.T., Ivanova Yu.V., Mayeva IV, Yakovenko E.P. och många andra författare har visat att den Creon analgetiska effekten uppnås vid 600-1000 U. F.I.P. proteaser vid mottagningen (1-2 kapslar Creon 10 000 eller 1 kapsel Creon 25 000).
Viktigt vid behandling av CP med Creon är sådana fakta att parallellt med minskningen av smärtssyndrom, undertrycks inflammatoriska förändringar i bukspottkörteln och fibroseprocesser hämmas. IV Maev et al. (2003) visade att behandling med Creon i adekvata doser leder till en minskning av proinflammatoriska blodnivåer (IL-8, TNF-?) Och en ökning av nivån av antiinflammatoriska (IL-10) cytokiner, en minskning av TGF-värden som reflekterar fibrogenes.
Om att minska intensiteten i smärta i CP är proteasaktiviteten hos enzympreparat viktigt, lipasaktivitet är viktig för ersättningsbehandling. En minskning av lipasekretionen i CP utvecklas tidigare och är mer uttalad jämfört med andra enzymer. Samtidigt, om bristen på pankreasproteaser och amylas i viss utsträckning kan kompenseras av intestinala proteaser, peptidaser, amylaser och salylamylas, är kompensationsförmågan hos spytt och mags lipas mycket lägre och kan inte förhindra kränkningar av bukfetthydrolys. Dessutom förstörs lipas snabbare än andra enzymer genom att sänka intraduodenalt pH. Under betingelser för försurning av tarminnehållet reduceras fällning av gallsyror, bildningen av miceller störs, vilket resulterar i att absorptionen av fetter ytterligare störs.
Sålunda är huvudsyftet med behandling av pankreatisk enzym ersättning att säkerställa tillräcklig lipasaktivitet i 12 - PK (minst 30000 U. F.I.P. per måltid). Det är känt att effekten av saltsyra på pankreas enzymer förstör upp till 90% av deras antal, därför produceras de flesta enzympreparat i syrabeständiga membran. För att säkerställa en normal matsmältning av fetter krävs dock snabb homogen blandning av enzymer med chym och deras samtidiga passage genom matsmältningskanalen. Därför bör man, när man utför ersättningsbehandling, inte bara fokusera på innehållet av lipas i produkten utan även på frisättningsformen. De flesta enzympreparat finns i form av tabletter eller tabletter med en storlek på minst 5-8 mm. Det är känt att fasta partiklar med en storlek av högst 2 mm kan passera från magsäcken genom pyloran (optimal storlek är 1,4 mm) under matsmältningsperioden. Större partiklar, i synnerhet enzympreparat i tabletter eller drageer, evakueras under interdigestivperioden när matchymen redan är frånvarande i 12-PC.
Därför är Creon det optimala läkemedlet (Tabell 7) för ersättningsterapi i CP, liksom för smärtlindring. När det intas upplöses gelatinkapseln av läkemedlet inom 1-2 minuter, mycket mini-mikrosfärer (från 280 till 500 partiklar med en diameter av 1,0-1,2 mm) fördelas jämt i magen, blandas med mat och därmed ökar matsmältningspotentialen på grund av den stora kontaktytor. Creons mini-mikroskop tillsammans med mat går gradvis in i 12-PC. När duodenalhaltens pH är över 5,5 upplöses mikrosfärernas skal och enzymerna börjar verka genom hela tiden. Samtidigt reproduceras fysiologiska processer av digestion praktiskt när pankreatisk juice utsöndras i portioner som svar på det periodiska intaget av mat från magen. Många studier med hög konfidensnivå har visat att för att uppnå ett kliniskt resultat som motsvarar Creon behövs en enstaka dos av 20 till 30 tabletter eller piller.
Enligt säkerhetsindex överträffar CREON också alla andra enzympreparat. Det höga säkerhetsindexet möjliggör användning av Creon i pediatrisk träning, som börjar med spädbarn.
I samband med ovanstående genomförde vi en studie för att jämföra effektiviteten av multienzymterapi (minimerade sfäriska och tablettdosformer av pankreatin) vid kronisk bilärrelaterad pankreatit i remissionsfasen. Patienter med alkoholisk etiologi av sjukdomen uteslutes från studien på grund av oförmågan att kontrollera abstinensregimen och regelbunden användning av enzympreparat.
Studiens syfte:
1) att studera dynamiken i kliniska manifestationer av kronisk bilärrelaterad pankreatit under behandling med minimus-sfäriska eller tablettformer av enzympreparat;
2) identifiera mönster av strukturella förändringar i bukspottkörteln och näringsstatus hos patienter med kronisk pankreatit på grund av långvarig användning av multienzympreparat;
3) att utvärdera det prognostiska värdet av den tidiga införandet av multienzympreparat i behandlingsregimen för patienter med kronisk bilärrelaterad pankreatit.
Material och forskningsmetoder
I enlighet med målen och målen genomfördes en öppen randomiserad prospektiv studie av 156 patienter (102 kvinnor, 54 män, medelålder 51 ± 3,2 år) på grundval av GVKG dem. N. N. Burdenko och centrala polykliniker i Moskva.
Observationsgruppen omfattade patienter med kronisk bilärrelaterad pankreatit med en sjukdomsvaraktighet på minst 5 år med beprövad organisk patologi av gallblåsan, vanlig gallgång, Oddi sfinkter, stor duodenal papilla i kombination med en eller flera tecken:
1) klinisk och laboratorie - smärta och dyspeptiska syndrom symtom på exocriinsufficiens - steatorrhea, viktminskning, hypoalbuminemi, minskning av innehållet i fekal elastas - 1 mindre än 200 μg / g;
2) Data om strålningsundersökningsmetoder - Upprättande av förändringar i täthet, konfiguration och storlek av bukspottkörteln, motorisk försämring i form av accelererad eller fördröjd tömning av mag och tolvfingertarmen.
Patienter exkluderades från studien om det vid tiden för studien dessa sjukdomar och syndrom: gallsten, cystor, bölder, förkalkning bukspottkörtel, intraduktal fylla defekter, leversjukdomar av alla etiologi, erosiv och såriga slemhinneskada i mag-tarmkanalen, maligniteter av valfri plats.
För diagnosen använde vi den arbetsklassificering som föreslogs av akademiker V.T. Ivashkin (1990), godkänd av den ryska gastroenterologiska föreningen (1992). Strukturella förändringar i bukspottkörteln bedömdes med ultraljud eller CT baserat på Cambridge klassificering av strukturella förändringar.
Undersökningsalgoritmen inkluderade 3 steg.
I första etappen (inpatient) genomfördes en omfattande undersökning av patienter, randomisering och behandling, vilket inkluderade (enligt indikationer) protonpumpshämmare, antispasmodika, antacida, oktreotid och Creon 25 000 för varje måltid.
Med tanke på att initialt buken smärtsyndrom och dyspepsi symptom på olika svårighetsgrad noterades i alla patienter, jag fasen av studien avslutades vid tiden koppning resistenta kliniska manifestationer av sjukdomen, normalisering av förändringar i laboratorievärden (leukocytos, ESR, syndrom hyperenzymemia cytolys och kolestas). Varaktigheten av studiens första steg var 17 ± 1,8 dagar.
Separationen av patienter i 3 grupper utfördes på basis av resultaten av elastasprovet: 1 gr. - 56 (35,9%) personer - utan exokrin insufficiens, 2 gr. - 56 (35,9%) patienter med måttlig exokrininsufficiens, 3 gr. - 44 (28,2%) patienter - med svår exokrin insufficiens.
Vid slutet av det första behandlingssteget rekommenderades monoterapi med Creon, i en individuellt utvald dos, för alla patienter i 6 månader (observationsfas II). Patienter 1 gr. utsedd - 50000 Ed. F.I.P / dag., 2 gr. - 100 000 enheter. F.I.P / dag., 3 gr. - 150000 Ed. F.I.P / dag.
Överensstämmelse med den rekommenderade behandlingsregimen utfördes av 86 (55,1%) patienter. 70 (44,9%) patienter uppvisade låg överensstämmelse på grund av oregelbunden administrering av det indikerade läkemedlet, godtycklig ersättning av det med tabletter eller piller av multienzympreparat eller fullständig avskaffande av enzymer. På grundval av detta delades patienterna in i två undergrupper (tabell 8):
A - patienter som avslutade studieutformningen (n = 86),
B - patienter som observerades inom 6 månader efter avslutad behandling av patienten, men inte tagit Creon (n = 70).
Dynamisk undersökning efter 6 månader från observationens början inbegrep klinisk, laboratorie- och instrumentanalys.
Tredje etappen av undersökningen varade i 3 år, under vilken patienterna i undergrupp A fortsatte att ta Creon® i individuellt utvalda doser, patienterna i undergrupp B tog tabletterade multienzympreparat: 1B gr. - mezim - forte på 1 flik. 3 gånger om dagen, 2B och 3B gr. - Panzinorm Forte - H 2 fliken. x 3 gånger om dagen.
En dynamisk undersökning genomfördes var sjätte månad, adekvat kliniskt svar på enzymbehandling, dynamiken i den trofologiska statusen och strukturella förändringar i bukspottkörteln och livskvaliteten bedömdes av patienten.
Resultat och diskussion
Som tidigare noterades, i början av den polikliniska observationsperioden, arresterades buksmärtssyndrom hos alla patienter med kronisk bronkit.
Monoterapi Creon (subgrupp A) i individuella doser av episoder av återkommande buksmärta för all tid för observation noteras endast 12,8% av patienter med buksmärta var inte uttalad och ihållande karaktär (fliken. 9, fig. 1).
I undergrupper av B oberoende av graden av exokrin insufficiens återfallsfrekvens av buksmärtor i alla skeden av uppföljningen var signifikant högre än hos patienter i undergruppen A. Efter 6 månader av följd upprepade attacker av smärta förekom hos 31,4% efter 3 år - 92,8% ( Tabell 10), vilket krävde ytterligare administrering av analgetika, antispasmodika, antisekretoriska läkemedel till dessa patienter. 21 (32,3%) personer från undergrupp B fick inpatientbehandling.
Återfall av diarrésyndrom i grupper A på bakgrunden av individualiserade doser av Creon 3 års observation noterades i 16,2% av patienterna (huvudsakligen 3A oz.) I subgrupp B diarrésyndrom för poliklinisk uppföljningsperioden upprepades vid 61,4%, huvudsakligen i patienter 2B och 3B gr. (figur 2, flik 11)
Dynamiken vid återkommande diarrésyndrom hos de undersökta patienterna korrelerade med data från elastastestet och coprogrammet. Under uppföljningsperioderna II och III i undergrupp A ökade antalet patienter med normala nivåer av elastastest, antalet patienter med svår exokrin insufficiens minskade. Patienter subgrupp B dessa indikatorer har förändrats till det sämre: i början av uppföljningen, 31 patienter i grupp B visade normala nivåer elastas test sedan efter 3 år bara 23. 7 patienterna progression av exokrin insufficiens i gruppen 2B, flyttade de in grupp 3B (tabell 12).
Med Creon-terapi var det en tendens till en minskning av incidensen av steatorrhea i 2A- och 3A-grupperna (i grupp 1A observerades steatorrhea inte under polikliniken). I grupp 2B och 3B var incidensen av neutralt fett, tvål, fettsyror och muskelfibrer i avföring betydligt högre än i motsvarande undergrupper A, med de största förändringarna av alla indikatorer för copprogrammet i undergrupp 3B efter 36 månaders uppföljning.
I 85 patienter upptäcktes kroppsviktunderskott i början av studien, trots ett adekvat kliniskt svar på enzymbehandling. Det är anmärkningsvärt att i 10 (6 av gr. 1A och 4 i gr. 1B) observerades en minskning av kroppsvikt mot bakgrunden av den bevarade exokrina pankreatiska funktionen. En minskning av kroppsmassindex (BMI) i 70 undersökta betraktades som måttligt uttalad (BMI 20,0-18,5). I 11 patienter bestämdes BMI i intervallet 18,4-17,1, vilket indikerade ett uttalat underskott av kroppsvikt hos 4 patienter, BMI var 04/02/2008 Algoritmen för undersökning och behandling av patienten.

Termen "hepatit" avser ett syndrom som karakteriserar inflammatoriska lesioner.

Hittills presenterar världens medicinska litteratur en stor mängd data.

© Bröstcancer (Russian Medical Journal) 1994-2019

Registrera dig nu och få tillgång till användbara tjänster.

  • Medicinska räknare
  • Lista över utvalda artiklar i din specialitet
  • Videokonferenser och mer
För att registrera