Purulent inflammation i bukhinnan, akut peritonit, symtom och behandling

Peritoneum är ett seröst membran. Hon täckte väggarna i bukhålan, liksom alla organ i detta hålrum. Den del av bukhinnan som täcker bukhinnorna kallas parietal eller parietal, och den del som täcker bukorganen (tarmar etc.) är visceral. Peritoneumets yta är i allmänhet ganska signifikant och motsvarar hudens yta. Fodermusklerna och organen, parietalperitoneum blir viscerala utan avbrott, därför bildar bukhinnan ett omfattande hålrum med ett stort antal fickor och vrider. I det normala tillståndet släpper bukhinnan en liten mängd serös vätska som fuktar organen i bukhålan. Peritoneum har en enorm sugkapacitet. Å ena sidan tjänar absorptionskapaciteten hos peritoneum att skydda kroppen från infektion i bukhålan, som avlägsnas från kroppen innan den orsakar inflammation; Å andra sidan kan denna absorptionskapacitet vara skadlig för kroppen, förgiftar den om en stor och för virulent infektion har kommit in i bukhålan. I patologiska fall utsöndrar bukhinnan en stor mängd serös vätska som ackumuleras i håligheten och kan tjäna som ett utmärkt näringsmedium för bakterier.

Av peritoneumets egenskaper är det nödvändigt att notera sin förmåga att reagera på inflammation genom bildning av vidhäftningar. Som en följd av peritoneal irritation orsakad av en infektion bildas cellkluster och effusion i håligheten, isolerar infektionsfokus. En viktig roll spelas av epiploonen, som har förmågan att suga och neutralisera mikrober på plats, samt att blockera det infektiösa fokuset som täcker det.

Inflammation av bukhinnan kan bero på infektionens penetration direkt från närliggande vävnader och organ (till exempel inflammation i tillägget, purulent inflammation i rören hos kvinnor), direkt infektion i bukhålan när den skadas, bakteriens penetrering i bukhålan genom väggarna i betændda eller skadade bukorganen håligheter (med intestinal nekros, infarkt, torsion, invagination), infektion vid operationen och slutligen infektion i bukhålan genom hematogen medan ingångsporten oftast tonsiller (angina).

De vanligaste patogenerna är streptokocker, stafylokocker, E. coli, pneumokocker, gonokocker, diplokocker. I de flesta fall infekteras bukhinnan med flera typer av bakterier samtidigt.

Patologiska förändringar. Det inflammerade bukhinnan blir röd, dess kärl dilateras och blir synligt, det förlorar sin glans, förtjockas, blir täckt av fibrinplåtar, som antingen lätt avlägsnas eller är tätt förbundna med de djupgående delarna. I bukhålan, serös, ackumuleras serös-fibrinöst exudat, vilket, om bakterier och cellulära element kommer in i det, blir purulenta. Fibrina raider bidrar till lödning av tarmslingor mellan sig och med organ. Utvecklad peritonit åtföljs av tarmförlamning, vilket leder till en kraftig uppblåsthet.

Vid septisk peritonit är alla fenomen (bildning av vidhäftningar, fibrina överlagringar) milda.

Symptom på akut peritonit. Alla symptom på akut peritonit kan delas upp i allmän och lokal.

Lokala symptom, vilket indikerar ett nederlag av det serösa locket (buken), inkluderar smärta, som kan lokaliseras och diffus. Det förbättras av beröring och skakning. I vissa former av peritonit kan smärtan vara liten eller kan till och med vara frånvarande. Lokal smärta med tryck är en värdefull funktion för erkännande.

I början av utvecklingen av peritonit kan peritoneal ömhet identifieras med Shchetkin-Blumbergs symptom, som består av följande: På den plats där de vill bestämma denna ömhet, trycker de på bukväggen med ett finger, då tas handen snabbt bort, i det ögonblick då armen tas bort känner patienten en skarp smärta.

Det viktigaste symptomet är muskelspänning i bukväggarna. Detta fenomen kallas "skyddande muskelspänning". Typiskt är muskelspänningen mest uttalad över det inflammatoriska fokuset. När processen sprider sig till hela bukhinnan sprider spänningen sig till hela bukväggen. I början av peritonit observeras illamående och kräkningar. Kräkningar förvärras av att äta och dricka. Då går hicka upp på grund av reflexirritation av membranet.

På tarmens del utvecklas fenomenen pares och sedan förlamning gradvis (tarmobstruktion). Orsaken till tarmförlamning är effekten av bakterier och toxiner på tarmens nervsystemet och blodtillförseln. På grund av pares eller tarmförlamning utvecklas meteorism. Svullna tarmar och mage sätta på membranet och tryck upp det, vilket gör andningen svår. I bukhålan ackumuleras vätska, vars närvaro kan bestämmas genom slagverk. På grund av bukväggens smärta kan urinering försämras (med inflammation i bäckenets peritoneum - fördröjning och ömhet). I septisk peritonit observeras diarré.

Av de vanliga fenomenen är det nödvändigt att notera förändringar i temperatur, puls, andning och allmänt tillstånd. Temperaturen är vanligtvis upphöjd i början, det finns frossa. Pulse initialt accelererad och svag fyllning. Eftersom inflammation i bukhinnan utvecklas, accelererar puls ännu mer, då blir det knappt märkbar, ibland verkar det försvinna.

Skillnaden mellan temperatur och puls är ett ogynnsamt symptom. Andning vid ytbehandlingen av peritonit, brösttyp. I framtiden är det svårt på grund av flatulens och hög stående av membranet. Huden är blek, täckt av kall svett och lim. Ansiktet är blekt, häckt, näsan är spetsig, ögonen är ihåliga, läpparna är torra och krackade, tungan är torr och täckt av blom.

Patientens allmänna tillstånd är deprimerat, ibland agiterade; i de sista stadierna av peritonit svimmade patienterna.

Peritonit kan vara komplicerat av gulsot, vilket är ett symptom på leverskador av giftiga produkter. Detta symptom är ett dåligt tecken.

På blodsidan observeras en ökning av antalet leukocyter och neutrofiler.

I samband med hjärtstörningen och på grund av en stor förlust av vätska minskar mängden urin. Förgiftning av njurarna med toxiner kan påverka minskningen av urinen. I urinen kan vara protein, cylindrar och indianer.

Varaktigheten av peritonit är 4-5-7 dagar.

Död uppstår när symtom på förlamning av vasomotoriska centra orsakad av berusning.

Former av akut peritonit. Akut peritonit är av två former: begränsad, lokal och diffus eller vanlig. Med lokal peritonit är endast en del av bukhinnan involverad i processen, med en total peritoneum. Det finns fortfarande en septisk form, som kännetecknas av en snabb kurs; I denna form förekommer ibland postoperativ peritonit.

Diagnosen av peritonit i svåra fall är inte svårt. Vid sjukdomens början är det svårt att lösa frågan om det finns allmän eller begränsad (lokal) peritonit. Med en differentialdiagnostik är det nödvändigt att komma ihåg intestinal obstruktion, störningar av gall- eller njurkolik. Peritonitsmärta är konstant; med tarmobstruktion, är de periodiskt beslag. Med peritonit är buken täckt, med obstruktion är spänningen mindre. Känsligheten hos buken i peritonit är mycket mer uttalad. Med obstruktion av tarmarna observeras en livlig peristaltik; i peritonit är peristaltis frånvarande på grund av förlamning av tarmarna, vilket kan ses genom att lyssna på buken. I båda sjukdomarna, som nämnts ovan, uppmärksammas kräkningar. Frånvaron av en stol i händelse av obstruktion av tarmarna framgår tydligt. Med peritonit kan du fortfarande orsaka utsläpp av gaser.

Intensiteten av smärta, arten av dem i form av anfall, datahistoria, inkonsekvensen av smärthet i pulssituationen, talar ofta brist på feber mot peritonit. Plötsliga buksmärtor, åtföljd av muskelspänningar (speciellt rektus abdominis-muskeln) kan ligga i de första stadierna av lunginflammation och i den diafragmatiska pleurisen som en reflex som sänds genom de interkostala nerverna. Detta symptom är särskilt vanligt hos barn. Fantastiska frossa visar snarare lunginflammation.

Med den ökande ökningen av mängden exsudat, ökande temperatur, ökad smärta, ökning av leukocytos med lokal peritonit, kan vi anta bildandet av abscess.

Hos patienter som behandlas med penicillin kan peritonit förekomma med outtryckta symptom, vilket kan vara orsaken till fördröjd diagnos.

Prognos. Vid lokal peritonit är predikten relativt fördelaktig, i allmänhet är den dålig, särskilt vid septisk peritonit (postoperativ peritonit), där döden uppträder inom 1-2 dagar. Peritonit orsakad av andra orsaker, om inte utfört i tid, slutar operationen i dödsfallet. Dödligheten med allmän peritonit är hög även med snabb kirurgisk ingrepp och når 60-78%.

Behandling. Innan kirurgi sätter några kirurger is i magen för att minska smärta. Före operationen måste patienter öka blodtryck och hjärtaktivitet med injektioner av dihalen (gitleen) eller annat hjärta (cordiamin, cordiazol, koffein, etc.), blodtransfusioner, dropp intravenös och subkutan infusion av saltlösning.

Operativ ingrepp består i att öppna bukhålan och avlägsna bukhinnans infektionskälla, varefter bukhålan släpps utan otillbörligt trauma från purulent innehåll (sugning, avlägsnande av exsudat med gasbindning) och injiceras i det från 100.000 till 1.000.000 ED. penicillin och streptomycin och penicillin administreras intramuskulärt.

Magehålan med peritonit i de flesta fall syr inte eller sys delvis. Avlopp eller tamponger sätts in i bukhålan. Vid lokal peritonit tas infektionskällan bort (till exempel bilagan) och magsåret dräneras eller sutureras. En abscess öppnas genom ett snitt i bukväggen, om det ligger intill det eller genom slidan och ändtarmen.

Postoperativ behandling. Att höja hjärtaktivitetsutväg för att injicera kamfer, koffein. På grund av det faktum att patienten förlorar en stor mängd vätska från kräkningar och kropp därför blir dålig vätskeförlust gör upp för sin infusion av saltlösning eller Ringers lösning och glukos under huden eller dropp i en ven, gör upprepade blodtransfusioner. En 40% glukoslösning injiceras i en ven, 5% under huden. Beroende på svårighetsgraden av sjukdomen ökar också mängden saltlösning som injiceras under huden, vilket ger denna mängd till 4-5 liter per dag. Gör upprepade blodtransfusioner. Vid flatulens introducerar de ett ångrör och lägger sifongklappar. Med svår smärta, förskriva morfin, pantopon. Användningen av opium är kontraindicerat som ett sätt att försvaga peristaltiken. Den bästa lösningen mot kräkningar är magsköljning.

Komplikationer. I samband med peritonit observeras ofta komplikationer av lungorna, venetrombos, leverabcesser, purulent parotit och resterande abscesser i bukhålan.

Care. Patienten ges en halv sittställning. Denna position är nödvändig för att förbättra flödet av fluid från de övre delarna av bukhålan till det nedre, där processen avgränsas snabbare och den resulterande abscessen är lättare att tömma. Det är mycket viktigt att mäta temperaturen och övervaka hjärtaktiviteten genom att registrera antalet hjärtslagsslag. Med riklig kräkningar utförs magsvikt om det inte finns kontraindikationer för detta (till exempel efter sömnad i magsår). Urin bör krävas för att samla in och registrera sin mängd. Mängden urin per dag bör hållas vid 1500 ml. Resten av vården är densamma som för andra patienter. När patienten bär patienten måste han ge en strikt vågrät position.

Försiktighet måste vidtas för att hålla munnen ren för att undvika skräp. Det får inte ges med kräkningar att dricka, eftersom varje nypa orsakar kräkningar igen.

Akut peritonit

Vid akut peritonit, som ett resultat av exponering för mikrober och deras toxiner, förekommer kraftig pares av peritoneumets blodkärl med utveckling av stagnation och ödem. Samtidigt den påverkar nerv- och muskelsystemen i mag-tarmkanalen, vilket leder till paralytisk ileus, stagnation av tarminnehåll, kränkning av alla typer av utbyten, särskilt vatten-salt, vilket orsakar en kraftig uttorkning. På grund av absorptionen av bakteriella toxiner och sönderdelningsprodukter av tarmarnas innehåll ökar förgiftningen. De fysiologiska funktionerna hos vitala kroppssystem är försämrade. Under akut peritonit finns tre steg. Det första steget (1-2 dagar efter sjukdomsuppkomsten) kännetecknas av inflammation i bukhinnan i infektionskällans område. den andra etappen (2-5 dagar) - involvering av en betydande del av bukhinnan och den ökande försämringen av patientens tillstånd i tredje etappen (mer än 6 dagar) tar peritonit en diffus natur - processen sträcker sig över hela bukhålan eller större delen av det och slutar ofta med patientens död. De angivna perioderna är villkorliga, eftersom övergången av peritonit till tredje etappen är möjlig redan vid 2: a till 3: e dagen av sjukdomen. Samtidigt kan peritonitperioden upphöra den 1: a och ibland i 2: a steget, om det inflammerade området är isolerat från resten av bukhålan med fibrinlim och sedan genom vidhäftning av organ runt det ackumulerade exsudatet. Med sådan begränsad lokal peritonit slutar processen antingen säkert med resorptionen av effusionen eller leder till bildandet av en isolerad abscess i bukhålan. Tidig kirurgi följd av korrekt behandling stoppar vanligtvis utvecklingen av peritonit och förhindrar övergången till nästa steg.

Ett permanent tecken på peritonit är buksmärta. Först kan de lokaliseras i området för inflammationskällan, och senare blir de diffusa. Svåra smärtor tvingar patienterna att ta en tvingad position, oftare med höfter i buken. Underlivet är spänt, inte involverat i andningshandlingen. Palpation av buken kraftigt smärtsam. Spänningsgraden hos bukmusklerna återspeglar delvis förekomsten av inflammatorisk process. Karakteristisk för peritonit är ett symptom på peritonealirritation (Shchetkin - Blumberg) vid palpation av buken: en skarp smärta uppträder vid tidpunkten för snabb uttagning av palpating hand. När man lyssnar på magen upptäcks inte intestinalt brus (upphörande av peristaltis), uppköst uppfattas mycket ofta, och när peritonit utvecklas blir det oövervinnligt. Tunga torr, belagd med grå eller brun patina. Pulsen ökar när inflammationen utvecklas, dess fyllningsdroppar blir det knappast märkbar. Blodtrycket minskar gradvis. Temperaturen är hög först, då kan den minska, huden blir blek, ansiktsegenskaperna blir skarpare och det tar ett karakteristiskt utseende, det så kallade hippokratiska ansiktet. I blodet från de första dagarna av sjukdomen är märkt leukocytos, i framtida skift leukocytformeln till vänster. I urinen - proteinet, röda blodkroppar, granulära cylindrar. Röntgenundersökning kan visa närvaro av fri gas i bukhålan (med peritonit i samband med perforering i magen eller tarmarna) och ackumulering av vätska och gaser i tunntarmen i form av flera horisontella nivåer. I försvagade äldre patienter och personer som får antibiotika uppstår peritonit ofta med en suddig klinisk bild.

Prognosen för peritonit beror på tidpunkten för diagnosen och behandlingens början.

Första hjälpen. Om peritonit misstänks är omedelbar sjukhusvård till en kirurgisk anläggning nödvändig. Under inga omständigheter får man inte applicera enemas och laxermedel, injicera droger, dölja den kliniska bilden, ge inte vatten och mat.

Behandling. I fall av peritonit är nödoperation indikerad, vars huvuduppgift är att eliminera fokus som orsakade peritonit (avlägsnande av inflammerad bilaga, suturing av ett perforerat sår, etc.). Under operationen avlägsnas exsudat från bukhålan med torkdukar, sug, om möjligt, och antibiotika införs i bukhålan. Att sålla det exsudat som tas under operationen möjliggör antibakteriell terapi i den postoperativa perioden, med hänsyn tagen till patogenen och dess känslighet mot antibiotika. Under operationen i det tredje (ibland i 2: a) stadium av peritonit, införs tunna, ofta polyetylenavlopp i bukhålan. Genom dem i den postoperativa perioden häll i en lösning av antibiotika som föreskrivs av en läkare (vanligtvis var 6-8 timmar i 3-5 dagar). För att inte behöva avlägsna bandaget varje gång tas avloppens ändar ut ur det, klämmas, inlindas med steril gasbindning och pinnas över bandaget. Samtidigt genomföra en omfattande behandling: Intramuskulär administrering av antibakteriella medel, med syfte att reglera metallsaltets metabolism av salt och andra lösningar, upprätthålla hjärt- och respiratoriska system. Av särskild betydelse är kampen mot gastrointestinal stasis genom långvarig sugning från magen (se Aspirationsdränering), införandet av medel som stimulerar tarmens neuromuskulära apparat (pituitrin, proserin, atropin etc.).

Matande patienter fortsätter försiktigt, först efter utseendet av tecken på intestinal motilitet.

Akut peritonit. Etiologi och patogenes. Peritonit som en självständig sjukdom är extremt sällsynt. I den överväldigande majoriteten av fallen är det sekundärt, det vill säga en komplikation av skador eller sjukdomar i bukorganen eller organen som ligger intill den. Förekomsten av den primära eller den så kallade idiopatisk, peritonit förklara metastas infektion från någon avlägsen källa av inflammation (kronisk tonsillit, sinuit, perikardit, lunginflammation, etc.) av blod och lymfkärl, eller penetration av infektionen genom könsorganen hos kvinnor. I de flesta fall förekommer akut peritonit grund av penetrering in i bukhålan pyogena mikroorganismer (streptokocker, stafylokocker, pneumokocker, enterokocker, E. coli, tyfus pinnar grupp) patogena anaerober et al.

Den vanligaste orsaken till peritonit är akut appendicit. Den snabbare och skarpare inflammationen uppstår i processen, ju fler förutsättningar för utveckling av peritonit. Vid destruktiva former av akut blindtarmsinflammation, och i synnerhet vid perforering av processen, observeras ofta diffus (vanlig) peritonit. Akut kolecystit, perforerat magsår, akut pankreatit, intestinala raster, gynekologiska sjukdomar är också ofta orsaken till peritonit. Mindre vanlig orsak till peritonit är strangulated bråck, perforering tyfus och tuberkulos tarmsår, tarm gangrän motiverad strypning obstruktion, mesenterial arteriell trombos, perforerings cancer i mag-tarmkanalen, etc. Kanske utvecklingen av peritonit när de exponeras peritoneum av toxiska substanser. Koncentrerade antiseptiska lösningar, innehåll cyster, gall, pankreatisk juice, etc.

Den tidigaste reaktionen av bukhinnan till penetrering i bukhålan hos mikrober eller exponering för giftiga ämnen är utvecklingen av inflammatorisk hyperemi på grund av paresen av det minsta vaskulära nätverket. Kapillärer, arterioler, venules och lymfatiska kärl expanderar. Ju mer omfattande irritationen är, desto mer blodkärl är förlamade. Detta leder till en avsevärd avsättning av blod i bukorganen, utvecklingen av stagnation och ödem.

Uttryckt pares av blodkärl leder snarast till bildandet av en signifikant mängd exsudat i bukhålan. Immunologiska faktorer orsakar bakteriernas död, vilket resulterar i att endotoxiner ackumuleras i exsudatet, som tillsammans med exotoxiner skadar peritoneumet ännu mer, vilket orsakar spridningen av peritonit.

Som ett resultat av absorption tillsammans med bakteriens utsöndring och deras toxiner ökar fenomenen allmän förgiftning. Under inverkan av toxiner, lider den neuromuskulära apparaten i mag-tarmkanalen först, som ett resultat av vilket i början av peritonit förekommer ökad tarmperistalitet, vilken snabbt ersätts av pares och sedan tarmförlamning. Utvecklar en dynamisk tarmobstruktion. Den skarpaste inhiberingen av de neuromuskulära elementen i mag-tarmkanalen uppträder inte bara på grund av påverkan av toxiner på dem utan också på grund av överdriven sträckning av tarmväggarna med de resulterande gaserna under sönderdelning av tarminnehållet. Brott av passagen genom tarmen, förlamning av dess kärl och muskler leder till en signifikant frisättning av vätska, salter och proteiner i tarmlumen. Detta leder till störning av vatten-saltbalans, störning av alla typer av metabolism och syra-basbalans av blod. Det finns en kraftig dehydrering, en signifikant minskning av Na, Ca, Cl och blodprotein. Dessa avvikelser och oundvikligen kommer med dysfunktion av levern, pankreas, njurar är orsaken till allvarliga förändringar i det kardiovaskulära systemet och centrala nervsystemet av vilken i sin tur avsevärt förvärra redan försämrad blodtillförsel och innervation av magtarmkanalen. Tarmväggarna är inte längre ogenomträngliga för mikroorganismer och deras toxiner, vilket ökar inflammation i bukhålan. Det finns en ond cirkel, som orsakar en signifikant mortalitet med diffus purulent peritonit.

Patologisk anatomi. Patologiska förändringar i bukhålan är olika beroende på orsakerna till peritonit, utvecklingsstadiet av sjukdomen (processens varaktighet), beskaffenheten hos infektionen, patientens allmänna tillstånd.

Under peritonit finns tre steg. Denna uppdelning är i stor utsträckning villkorlig, eftersom en etapp enkelt passerar in i en annan och denna övergång är möjlig i de mest olika perioderna från det ögonblick då sjukdomen startat. Å andra sidan går utvecklingen av peritonit inte nödvändigtvis igenom alla tre steg.

I det första steget (vanligtvis de första två dagarna av sjukdomen) är den inflammatoriska processen vanligtvis lokal (lokaliserad i zonen av källa till peritonit) och sträcker sig inte ännu till andra delar av bukhålan. Morfologiskt detekterad peritoneal hyperemi, serös effusion med en liten mängd fibrin. Mikrobiell flora i effusion är frånvarande eller extremt dålig.

Det andra steget observeras i termer från 2 till 5 dagar. Under denna period sprider processen, där alla nya delar av bukhinnan gradvis är inblandade. Effusionen förvärvar en serös purulent karaktär, blir grumlig, med ett stort antal fibrinflingor och seröst exudat förefaller långt ifrån peritonitkällan; Mängden av effusion kan vara signifikant. Peritoneum tar ett matt, grungigt utseende med fibrinavsättningar. Ett stort antal bakterier uppträder i effusionen. När ett ihåligt organ är perforerat, förvärvar peritonit vanligen en putrefaktiv karaktär med exsudat av en gråaktig smutsig eller brunbrun färg, med en kraftigt fetid, fekal lukt.

I den tredje etappen (5-10 dagar efter sjukdomsuppkomsten) fyller en purulent eller bruten effusion hela bukhålan och alla torsionerna är bukhinnan svullnad, infiltrerad, med punktblödningar. Tarmslingor är täckta och limmade tillsammans med fibrinpululenta överlagringar, svullna, innehåller stora mängder stillastående fetidvätska. Detta stadium - diffus, allmän peritonit - är irreversibel och är den slutliga fasen av sjukdomen.

I frekvensen av peritonit är också möjliga signifikanta avvikelser; scenernas varaktighet är föremål för fluktuationer. Till exempel kan det andra steget inträffa mycket tidigare (1-2 dag) eller fördröjas under en längre period. Det beror på patientens ålder, typen av bakterieflora, orsakerna till peritonit.

Spridningen av inflammatorisk process i bukhålan beror på lokalisering av källa till peritonit. När den placeras i övre delen (akut cholecystit, perforerad gastroduodenal sår, akut pankreatit), och därmed sprider inflammationsprocessen längs den högra laterala kanalen till bäckenhålan och sedan upp den vänstra laterala kanalen. I patologi av den vänstra hälften av tjocktarmen sprider effusion primärt uppåt i det subfreniska utrymmet på grund av sugverkan hos membranet.

Vid uppsägning av inflammation i organ som orsakade peritonit eller eliminering av källa till peritonit (appendektomi, cholecystektomi, etc.) kan serös peritonit inte gå in i följande faser och inflammatorisk process reverseras. Serös peritonit stannar i sin utveckling efter 6-7 dagar, serös-fibrinös - efter 1,5-2 veckor. Med en bra skyddsfunktion hos bukhinnan eller långsam utveckling av inflammatorisk process i orgelet, präglas peritonit i en liten del av bukhålan, vanligtvis i källområdet (i den högra iliacregionen, i det lilla bäckenet, under levern, under membranet). Den resulterande skyddande axeln i bukorganen, omentum förhindrar utvecklingen av vanlig peritonit. Med en gynnsam kurs är en omvänd utveckling av processen och dess fullständiga nedgång möjlig.

Under övergången av serös, serös-fibrinös sacculerad peritonit i purulenten i bukhålan, är en abscessform (appendikulär, bäckenabs, subfrenisk abscess, etc.). Den ackumulerade pus kan "lösa upp" restriktiva vidhäftningar och bryta sig in i bukhålan och leda till en extremt snabb utveckling av vanlig peritonit. I de tidiga stadierna av bildandet av en abscess, plötsliga rörelser hos patienten, plötslig ökad peristalitet (laxermedel), överaktiv kalibering etc. kan bidra till kränkningen av skyddshämmans integritet.

Begränsad sacculerad peritonit bildas oftare i bukhålets nedre delar. På grund av att övre våningens bukhinnor, som särskilt täcker membranet, har en större absorptionskapacitet än bukhinnan i de nedre delarna, generella fenomen, är förgiftning med begränsad och lokal peritonit i övre bukhålan mer uttalad och producerar mer allvarliga kliniska manifestationer.

Den kliniska bilden av akut peritonit är extremt olika, och dess svårighetsgrad motsvarar inte alltid de existerande patologiska förändringarna. Särskilt ofta observeras denna skillnad vid användning av antibiotika, vilket dramatiskt förändrar både lokala och allmänna manifestationer av peritonit. Detta kan leda till underskattning av processen, vägran av kirurgisk ingrepp och orsaka ett dödligt utfall.

Det första tecknet på akut peritonit är buksmärta, som är permanent och gradvis intensifierar (med undantag för plötsliga perforeringar av ihåliga organ, när smärta uppstår plötsligt och är extremt skarpt, ofta följt av chock eller kollaps). Smärtan är ursprungligen belägen i peritonitkällans område och sprider sedan gradvis genom buken. Under samma period brukar vanligtvis kräkas (ofta oskadlig) av maten och gallan. Uppkörningsrörelser ökar signifikant magsmärta. Senare kan kräkningar bli fecala. Patienten tar en tvungen stillastående position. Den minsta skakningen, rörande buken dramatiskt ökar smärtan. Kroppstemperaturen stiger snabbt till 38-39 °. Patienterna har en stark törst, vattenintag ökar kräkningar. I de tidiga stadierna av sjukdomen noteras ökad peristaltik, vilket signifikant ökar buksmärta. Senare leder tarmförlamningen till bukavstånd, avföring och gas upphör att flöda, andning blir svårt (andfåddhet). Det allmänna tillståndet försämras gradvis. Fenomenet av uttorkning och förgiftning växer snabbt. Vid en långtgående process skärps ansiktsegenskaperna kraftigt, ögonen sjunker. Huden är blek, kall, på ansiktet är ett uttryck för allvarligt lidande, rädsla; Det finns en fullständig avslappning av ansiktsmusklerna (hippokratiskt ansikte, facies Hippocratica). Medvetenheten förblir länge klar. Tunga torr, täckt med tjock blomning. Rösten är tyst och ofta otydlig. I den tredje etappen av peritonit ökar fenomenen kardiovaskulär insufficiens snabbt och patienten dör.

Diagnos av akut peritonit i tredje etappen är inte svårt, men medicinsk hjälp under denna period är ofta ineffektiv. Därför är tidigt erkännande av sjukdomen (i första etappen), som kan ge kända problem, av stor betydelse.

Bland de många tidiga symptomen på peritonit finns det ingen som är konstant och samtidigt inte skulle uppträda i bukhålan, som fortsätter utan inflammation i bukhinnan.

I de flesta fall uttrycks dock den kliniska bilden av peritonit som har börjat. Förutom de allmänna symptom som beskrivs ovan finns det ett antal uttalade lokala tecken: buken andning är frånvarande, det finns en synlig belastning på musklerna i den främre bukväggen. Försiktigt att knacka på det är skarpt smärtsamt, med slagverk uppträder hög tympanit i mesogaster och ofta tråkig i något av de sluttande områdena i bukhålan. På palpation är alla muskler i den främre bukväggen och den skarpa smärtan i magen märkt. Symptomen på Shchetkin - Blumberg (akut smärta som uppstår vid den snabba upptagningen av palpating hand) uttrycks tydligt i alla delar av buken.

Peristalsis är vanligtvis frånvarande eller representeras av singelhögtoner. Senare observeras uppblåsthet (flatulens på grund av tarmpares), det finns ofta stänkstråle, särskilt i fall som åtföljs av expansion och pares i magen. Sällan är det en smärtsam hicka, speciellt karakteristisk för nederlaget i det diaphragmatiska bukhinnan.

Från det ögonblick som den purulenta processen utvecklas i bukhålan, blir andningen snabbare, puls 90-120 slår per 1 minut, blir oftare mjuk och senare trådlösa sjunker blodtrycket och trycksamplituden minskar markant. Ökad hjärtfrekvens och tryckfall inträffar i enlighet med ökningen av peritoneala fenomen och berusning.

I allmänhet ökar antalet leukocyter i blodet (upp till 10 000-20 000) och förändringen av vita blodformerna förändras: neutrofili med vänsterskift, lymfopeni och försvinnande av eosinofiler. Blodkoagulation detekteras med hjälp av hematokrit (se).

Mängden urin minskar, erytrocyter förekommer i den.

Differentiell diagnos. Ett antal sjukdomar kan ge en klinisk bild som liknar diffus peritonit (olika former av pyelonefrit och paranephritis, akut pankreatit, exacerbation av peptisk sår sjukdom, sämre lunginflammation, retroperitoneal hematom, uremi etc.). Differentiell diagnos av peritonit med njursjukdom hjälper till att korrigera den insamlade historien, närvaron av dessa eller andra dysursjukdomar, en undersökning av njurarna, röntgenundersökningen och kromocytoskopi.

När pankreatit, som regel, smärtan är lokaliserad i övre våningen i bukhålan, utstrålande mot ryggen, har ofta en omgivande karaktär. Svårighetsgraden av tillståndet motsvarar inte uppgifterna om en objektiv undersökning av buken. Patientens tillstånd är allvarligt, det finns smärtsyndrom, upprepade kräkningar, tecken på berusning, buken är svullet i övre delen, men ömhet och spänning i musklerna i bukväggen är måttlig. Mängden urindiastas ökar vanligen.

Diagnos av retroperitoneal hematom eller intraperitoneal blödning assisteras av dynamisk övervakning av patientens allmänna tillstånd, blodtryck och hemoglobin.

Betydande svårigheter uppstår ibland vid differentiering mellan diffus och lokal peritonit. Vid försvagade äldre personer kan diffus peritonit endast uppstå genom förändringar i ett begränsat område i bukhålan.

Stora svårigheter uppstår vid fastställandet av orsakerna till peritonit. Förebyggande diagnostiska fel är också möjliga. Den praktiska betydelsen av dessa fel är dock liten om de inte orsakar en försening i operationen (se Akut mage) eller felaktigt val av snabb åtkomst.

Behandling. Konservativ behandling och långvarig observation med avseende på differentialdiagnos bör inte användas. Persistent konservativ terapi [antibiotika, mag- och kolonsköljning, användning av droger och peristaltik (atropin, proserin) och ett antal andra åtgärder] kan skapa illusionen av återhämtning: hälsotillståndet förbättras (ofta på grund av eufori), pulsen minskar, peristaltiken uppträder, kroppstemperaturminskningar, tarmaktivitet återställs ibland. Ett sådant tillstånd kan vara från flera dagar till två veckor, och då sätter en katastrof in: kardiovaskulär aktivitet försämras kraftigt och patienten dör inom några timmar.

Den enda metoden för behandling av spilld purulent peritonit är omedelbar operation.

Vid första hjälpen är det lämpligt att minska smärtan och fördröja utvecklingen av inflammation för att tilldela ett kallt ispasta till magen. Det är nödvändigt att omedelbart leverera patienten till operationssjukhuset. Införandet av droger och antibiotika är i detta fall kontraindicerat, eftersom det kan förändra den kliniska bilden så mycket att kirurgen inte kommer att hitta skäl för en akut operation och det kommer sålunda att irreparabelt skada patienten. Endast när patienten är långt ifrån sjukhuset och transporten kommer att ta lång tid är införandet av läkemedel för förebyggande att accepteras. Av samma skäl är det lämpligt att införa hjärt- och tonicmedel. Det är nödvändigt att göra en anteckning om injektioner av läkemedel i det bifogade arket, vilket indikerar typen av läkemedel, dess kvantitet, tid för administrering. Användningen av laxermedel, enemas, magsköljning vid detta skede av medicinsk vård är absolut kontraindicerat.

Ju tidigare operationen utförs, desto bättre blir resultatet. Huvudsyftet med kirurgisk ingrepp är eliminering av orsaken till peritonit, eliminering av dess källa (appendektomi, cholecystektomi, suturering av perforerade sår, etc.). Samtidigt under operationen avlägsnas exudat (pus) från bukhålan och dränering är etablerad för systematisk införande av antibiotika under den postoperativa perioden.

Den enda kontraindikationen till operation för spilld purulent peritonit är patientens agonala tillstånd, där operationen är meningslös, eftersom det inte kommer att rädda patienten.

Att förbereda patienten för operation innefattar ett antal obligatoriska åtgärder, varav en är att ta bort innehållet i magen genom att tvätta det. Om peritonit orsakas av ett perforerat mag- eller duodenalsår är det begränsat endast genom sugning av magsinnehåll. Gastrisk tömning är å ena sidan ett försök att bekämpa berusning, å andra sidan en åtgärd för att förebygga kräkningar under anestesi, eventuell aspiration och kvävning. Före operationen visas alla patienter med läkemedel, hjärtämnen (cordiamin, kamferolja eller korglucon med 40% glukoslösning). Det är lämpligt att omedelbart inleda intravenös droppinfusion av saltlösning eller 5% glukoslösning, vilket fortsätter under operationen. Med fenomenet kollaps eller chock är det lämpligt att starta en dropptransfusion av blod eller blodsubstitut. I vissa fall kan du omedelbart börja behandling med antibiotika, vars introduktion fortsätter efter operationen.

Vid val av en anestesimetod är det nödvändigt att ta hänsyn till orsaken till peritonit, patientens tillstånd, hans ålder. Det är också viktigt att ha en erfaren anestesiolog eller en metod som kirurgen föredrar. Ofta med peritonit, används även appendikulärt ursprung under allmän intubationsbedövning. För kirurgiska ingrepp som är mer komplexa (cholecystektomi, tarmresektion etc.) eller längre och mer traumatiska (för bukspottskörtelneka, purulenta sjukdomar i livmodern och bifogar, leverens lever, mjälte etc.) är anestesi med muskelavslappnande medel allt lämpligare.

Identifiering av den exakta orsaken till peritonit före operationen är viktig för urvalet och den mest rationella operativa åtkomsten, vilket ger det mest praktiska tillvägagångssättet till kön av peritonit. Vid akut blindtarmsbetennelse föredras en snett snitt i den högra iliacregionen, i kullcystit, ett snitt parallellt med den högra kostbågen; särskilt noga observera asepsis. Såret bör skyddas i lager 2-3 lager av gasbindning, fixera det på huden, aponeuros, peritoneum. För att förhindra sårinfektion är det lämpligt att, om möjligt före avvisande av bukhålan, ta bort effusion från sårområdet intill såret (aspiratorn, torkdukarna etc.). Av naturen av effusionen kan bedömas på grund av peritonit (pus, gall, hemorragisk effusion, fekal etc.). Det är nödvändigt att avlägsna effusion och mat och fekala massor som har gått in i bukhålan från området intill snittet och från deras ackumulationsplatser (lateral kanal, litet bäcken, vänster subfreniskt utrymme). Emellertid är fullständigt avlägsnande av pus och effusion från en mängd olika fickor och peritoneala veck omöjlig. Försök att avlägsna effusion från alla delar av bukhålan kan endast bidra till ytterligare spridning av inflammation. Speciellt negativt påverkar den postoperativa perioden som torkar bukhinnan med servetter (skada på bukhinnan leder till en ökning av inflammation och utveckling av vidhäftningar). Mindre traumatisk avlägsnande av exsudat-aspiratorn.

Tvättning av bukhålan med purulent peritonit med olika lösningar anses nu vara kontraindicerat, eftersom denna procedur bidrar till spridningen av infektion i bukhålan, exsudat och puspenetration i andra ryckningar med efterföljande utveckling av sår.

Yttrandet av vissa kirurger-utövare som tamponad i bukhålan spelar en viktig roll i kampen mot peritonit är djupt misstag. Inom några timmar är tamponger omgivna av organ som håller sig ihop och helt separerade tamponger från det fria bukhålan. Som ett resultat upphör tamponger att utföra dräneringsfunktionen. Samtidigt irriterar bukhinnan, de ökar utsöndringen och stöder tarmparesen. Dessutom visade undersökningen av långsiktiga resultat att efter operation som slutar i tamponad utvecklas ofta hernias och bindemedelsobstruktion. För närvarande betraktas indikationerna för införande av tamponger i bukhålan: 1) omöjligheten att helt avlägsna källa till peritonit; 2) omöjlighet eller otillförlitlighet av stängning av stubben av det borttagna organet; 3) En möjlig källa till peritonit kvar i bukhålan (nekrotisk vävnad, omfattande granuleringar, hematom) eller kirurgen brist på förtroende för fullständigt avlägsnande av det drabbade organet. 4) oförmågan att stoppa parenkymblödning. I alla andra fall sys upp bukhinnan tätt. Eftersom bukhinnan har uttalat skyddande egenskaper, minskar fenomenet inflammation vanligtvis ganska snabbt och komplikationer observeras mycket mindre ofta än vid införandet av tamponger. Den postoperativa perioden med hermetisk suturering av peritonealt sår är alltid lättare och mer fördelaktigt.

Förutom eliminering av källa till peritonit, avlägsnande av exudat och pus från bukzonen intill snittet, under operationen, tas ett antal åtgärder för att minska förgiftning och bekämpa tarmparesen. Dessa inkluderar upprättandet av en konstant sugning av innehållet från mag och tolvfingertarmen, njurblokade, i sällsynta fall - pålägg av en suspenderad ileostomi.

Av exceptionell betydelse vid behandling av peritonit är användningen av antibiotika; Den mest effektiva införandet av massiva doser antibiotika i bukhålan i flera dagar efter operationen är genom tunna (nipelny) polyetenkatetrar insatta mellan suturerna. Beroende på förekomsten av den inflammatoriska processen sätts 1-3 katetrar in i bukhålan och de infunderas över 6-8 timmar. antibiotika lösningar (penicillin och streptomycin) i en dos av 500.000 till 1.000.000 IE i 50-120 ml av en 0,25-0,5% lösning av novokain inom 3-5 dagar. Ju större koncentrationen av antibiotika i bukhålan är desto effektivare är deras användning och de mindre uttalade biverkningarna. V. A. Ivanov, M. V. Molodenkov med peritonit rekommenderar intraortal administrering av antibiotika, novokain och heparin. Användningen av olika antibiotika, särskilt vid ett brett spektrum av åtgärder, för purulent peritonit spelade säkert en viktig roll vid behandling av dessa svåra patienter. Emellertid utfallet av peritonit och bestämmer emellertid tidigt kirurgiskt ingripande och avlägsnande av källan till peritonit.

Idiopatisk peritonit, pneumokock, gonokockperitit är också föremål för kirurgisk behandling. Även om deras botemedel är möjliga med konservativa metoder finns det inga exakta diagnostiska kriterier för att skilja peritonit från denna etiologi från akut peritonit hos en annan etiologi. Laparotomi, under vilken avlägsnandet av exsudat är möjligt, främjar införandet av väsentliga mängder antibiotika i ett steg eller genom dränering kvar, läkning och förebyggande av komplikationer. En förutsättning för operationer för dessa peritonit är tät suturering av det opererade såret (S. D. Ternovsky, V. S. Levit, P. L. Seltsovsky och andra).

I den postoperativa perioden utförs ett komplex av terapeutiska åtgärder för att bekämpa berusning, pares av mag-tarmkanalen, störningar i hjärt-kärlsystemet och andning. Du behöver en konstant sug av maginnehållet genom en tunn sond, hålls i magen och ansluten till systemet med tre flaskor (se Lång sug). Det är extremt viktigt att bekämpa berusning att injicera en saltlösning på upp till 3-5 liter per dag intravenöst, transfusera blod, plasma. Ett effektivt sätt att bekämpa tarmpares, utöver perirenal blockad, är intravenös administrering av en hypertonisk (10%) lösning av natriumklorid i mängden 100-150 ml. I avsaknad av en terapeutisk effekt av en sifon eller hypertonisk enema är det lämpligt att initiera en lösning av proserin (Sol. Proserini 0,01%) tre gånger i 1 ml var 20: e minut för att stimulera tarmperistalis. Endast som ett extremt botemedel mot uthållig pares, som inte är mottaglig för konservativ terapi, kan det finnas en fråga om att pålägga en suspension ileostomi (se Enterostomi).

Det är oerhört viktigt att förskriva i postoperativ period hjärthjälpmedel, vitaminer, andningsövningar. Se även tarmintubation.

Abdominal abscess: symtom, diagnos och operation

En abscess i bukhålan är en icke-specifik inflammatorisk process i vilken ett hålrum fyllt med purulent innehåll bildas mellan de inre organen. Formationens väggar kan vara anatomiska spår, "fickor", packningslister eller ligament. Sjukdomen är vanligtvis åtföljd av förgiftning av kroppen och svår smärta.

symptom

Den kliniska bilden av sjukdomen beror på abscessens placering, typ och varaktighet. Klagans art och intensitet är också direkt relaterade till människokroppens allmänna tillstånd, smärtgränsen. Det finns fall då patienten är orolig för endast mindre buksmärtor och subfebril feber.

Icke-specifika (vanliga) manifestationer

• vågig feber från 37,5 ° C till 39-40 ° C med frossa och svettning;
• hjärtklappning (takykardi) på grund av hypertermi;
• allmän förgiftning (huvudvärk, illamående, aptitlöshet, svaghet);
• pallor eller marmorering av huden;
• buksmärta av varierande intensitet och lokalisering, som kan sträcka sig till bröstkorg, ländryggsregion;
• lokal spänning av musklerna i den främre bukväggen.

Kanske tillägg av tecken på intestinal pares: förstoppning, svår buk distans, kräkningar. I den kliniska analysen av blod finns förändringar som karakteriseras av en akut inflammatorisk process: förhöjda ESR-värden, leukocytos med neutrofili.

Specifika manifestationer

Egenheten hos den kliniska bilden av en abscess beror också på dess plats:

• Subfrenisk abscess. Oftast bildad efter operation på bukhålan, som ett resultat av skador. Typisk lokalisering är till höger, i leverområdet. Med detta arrangemang uppstår smärta i rätt hypokondrium och kan utstråla till bröstet, höger axelband, öka under gång, vid hosta.
• Hepatiska abscesser. Ofta har flera tecken, utvecklas på bakgrund av skador, infektioner i gallvägarna. Smärtsamma känslor lokaliseras i rätt hypokondrium, mindre frekvent i den epigastriska regionen, med konstant illamående. Snabb gång, skarp böjning framåt kan öka smärta.
• Appendisk abscess. Visas på bakgrund av inflammatorisk infiltrering runt den modifierade bilagan. I de första etapperna är en minskning av smärta i ilealområdet en minskning av kroppstemperaturen karakteristisk. Efter 6-7 dagar återvänder symtomen med en ny kraft, och den smärtsamma läckande bildningen är palperad.
• Abscess Douglas fickan. Det kännetecknas av ackumulering av pus i det bakre rummet som ett resultat av inflammatoriska sjukdomar i livmodern, äggstockarna, äggledarna, eller appendikulära processer. Förutom svåra smärta i underlivet kan en kvinna uppleva frekvent urin att urinera, en avföring, en känsla av fullhet i detta område, diarré.
• Tarm-abscesser. Visas på grund av ackumulering av pus mellan slingorna i den lilla tjocktarmen; oftast flera. Patienten är orolig för långvarig värk eller akut buksmärta utan exakt lokalisering, illamående, kräkningar. Intestinal pares åtföljs av flatulens, förstoppning, abdominal asymmetri.

Kaviteter med pus i bukspottkörteln, mjälte är mindre vanliga och har liknande symptom med akut inflammation i dessa organ (destruktiv pankreatit, splenit).

Orsaker till sjukdom

Bildandet av abscesser i bukhålan kan leda till:

• kirurgiskt ingrepp med bristande överensstämmelse med reglerna för antiseptika, "glömda" verktyg, servetter;
• kniv, trubbiga buksskador, skottskador
• akut cholecystit, destruktiv pankreatit, perforerat duodenalsår eller magsår;
• akut flegmonisk blindtarmsinflammation, livmoderns inflammation
• diffus peritonit.

Vid bildandet av purulenta håligheter spelas en stor roll av mikrobiell infektion, vävnadsnekros och en något mindre en - parasitisk invasioner.

Diagnostiska metoder

Vid klagomål som är typiska för purulent inflammation, bör du kontakta en allmänläkare som efter att ha undersökt och intervjuat borde hänvisa patienten till lämplig specialist. Det kan vara kirurg eller gynekolog. Vid akut utveckling av symtom eller en kraftig försämring av tillståndet rekommenderas att ringa ambulanslaget, vilket tar patienten till en specialiserad enhet.

För att bekräfta diagnosen, såväl som att söka efter orsaken, kan följande studier tilldelas:

• Ultraljudsdiagnos av bukorganen. Tekniken är utmärkt för att leta efter encased pus i leverområdet, mjälte, under membranet, i Douglas-rummet. Ultraljud kan också hjälpa till att bestämma orsaken till sjukdomen (akut blindtarmsinflammation eller pankreatit, purulent salpingo-oophorit etc.).
• Beräknad tomografi. Studien utses för ultraljud med låg information, för undersökning av svåråtkomliga områden. CT tillåter att identifiera inte bara lokaliseringen av utbildningen, men också antalet abscesser, deras storlekar.
• Survey radiografi av bukhålan. Tekniken gör det möjligt att skilja subfrenisk abscess från hepatisk eller interintestinal. Kaviteter med pus kommer i ljuset i form av rundade formationer med en vätskenivå.
• Kliniska, biokemiska blodprov, blodprov för sterilitet. Hög leukocytos med neutrofilt förskjutning av formeln, höga ESR-värden, förhöjda leverenzymer, utseendet av C-reaktivt protein, procalcitonin talar till förmån för den inflammatoriska processen.
• Diagnostisk laparoskopi. Studien av bukhålan genomförs genom en punktering i bukväggen med hjälp av specialutrustning - ett endoskop. Om så är nödvändigt kan en sådan diagnos resultera i en fullfjärdig operation.

behandling

Den huvudsakliga metoden för behandling av abcesser som bildas i bukhålan är kirurgisk. Obligatorisk beteckning av ett eller flera antibakteriella läkemedel med ett brett spektrum av effekter. Använd vid behov antiparasitiska medel, inhibitorer av proteolytiska enzymer, humana immunoglobuliner.

Kirurgisk terapi

I de flesta fall används en minimalt invasiv teknik - dränering av punkteringsnålen med aspiration av pus och införande av ett speciellt gummirör i hålrummet. Genom det genomförs sanitet av inflammationsstället genom administrering av antiseptiska lösningar och antibiotika.

I subfreniska, subhepatiska och inter-intestinala abscesserna utförs dränering genom den främre bukväggen under ultraljudskontroll. Om pus har ackumulerats i bäckenet, kommer åtkomst genom rektum eller bakom ryggraden.

Med ineffektiviteten hos den tidigare metoden, vid en otillgänglig plats för abscessen, utförs allmänt åtkomst av ett mittlinjeinsnitt. Utan att misslyckas i avloppsavloppet i bukhålan för ytterligare utflöde av pus, regelbunden tvättning med antiseptiska lösningar.

Drogterapi

Kirurgi kommer inte att ge önskad effekt utan tidsbestämning av systemisk antibiotikabehandling. För att göra detta använd antibiotika med ett brett spektrum av effekter (skyddade penicilliner, cefalosporiner 3 generationer, fluorokinoloner). I vissa fall tillgripa utnämningen av antibiotikareserv. Den optimala administrationsmetoden är intramuskulär eller intravenös.

Proteolysinhibitorer (Gordox, Contrycal) hjälper till att stoppa nedbrytningen av vävnad och även förbättra penetreringen av antibakteriella läkemedel i inflammationsstället. Vid otillräckligt patientrespons på systemisk antimikrobiell behandling tillsätts immunoglobuliner till behandlingen, som innehåller antikroppar mot ett stort antal mikroorganismer.

Möjliga komplikationer och prognos för livet

I avsaknad av korrekt behandling ökar risken för att utveckla sådana komplikationer:

• Spillad peritonit på grund av abscess kapselbrott. Det uppenbaras av akut smärta, försämring, utseendet av stark spänning i buksmusklerna, takykardi, feber.
• Sepsis är ett systemiskt svar från kroppen till purulent inflammation. Det kännetecknas av allvarlig förgiftning, bildandet av nekros i de inre organen och multipel organsvikt.

Vid operation, aspiration av pus och utnämning av adekvat antibiotikabehandling är prognosen för sjukdomen gynnsam - en fullständig botemedel är möjlig.